我國(guó)青少年健康狀況及保健要點(diǎn)

1、婚前醫(yī)學(xué)檢查女性生殖器官及乳房檢查,阜陽(yáng)市婦幼保健所 余維霞,檢查時(shí)應(yīng)該做到……,問(wèn)候告知檢查內(nèi)容、過(guò)程、步驟，以獲得服務(wù)對(duì)象的理解和配合要求檢查對(duì)象排空膀胱幫助服務(wù)對(duì)象擺好檢查體位用“呼吸法”和不停的語(yǔ)言交流互動(dòng)（新語(yǔ)疏通法），分散服務(wù)對(duì)象的注意，緩解緊張情緒，方便檢查者操作檢查結(jié)束告知檢查結(jié)果，填寫(xiě)體檢表并簽名感謝服務(wù)對(duì)象的配合,女性生殖器官檢查,視診捫診陰道分泌物的采集,女性生殖器官檢查,視診：體位：檢查

2、對(duì)象取膀胱截石臥位觀察外陰、大小陰唇、陰蒂的發(fā)育和陰毛分布。陰蒂＞2cm或陰蒂頭＞1cm即屬異常，是男性化特征，需進(jìn)一步檢查。帶手套以兩指分開(kāi)小陰唇，注意外陰皮膚、粘膜是否有炎癥、丘疹、皰疹、破損、潰瘍、疣觀察尿道口有無(wú)畸形、紅腫、分泌物性狀觀察陰道口分泌物量、色、性質(zhì)、氣味,女性生殖器官檢查,捫診：直腸腹部雙合診（或陰道腹部雙合診）檢查陰道是否有畸形判斷子宮大小、位置、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及雙附件有無(wú)壓痛、增厚、腫物必要

3、時(shí)，應(yīng)進(jìn)行B超檢查，及時(shí)明確診斷作陰道檢查或使用窺陰器檢查，必須征得當(dāng)事人同意,正常子宮,位于骨盆腔的中央，形狀如同一個(gè)扁平倒置的 “鴨梨”，從中間縱向剖開(kāi)，它的側(cè)面又象一個(gè)彎形的茄子。其中間有一個(gè)三角形的空腔。成年女子子宮的長(zhǎng)度約為8cm，寬約為5cm，厚約為3cm，重約50g。,女性生殖器官檢查,陰道分泌物的采集陰道分泌物標(biāo)本采集前24小時(shí)應(yīng)禁止房事、盆浴、陰道檢查、陰道灌洗及局部上藥等。取材所用器械需要清潔。一般用鹽水浸濕

4、棉拭子自陰道或陰道穹隆后部、宮頸管口取材，制生理鹽水涂片后觀察分泌物標(biāo)本，經(jīng)期的女性患者不宜檢查陰道分泌物標(biāo)本。 陰道清潔度、陰道滴蟲(chóng)、假絲酵母菌涂片、細(xì)菌性陰道病、陰道酸堿度檢查等。取材部位應(yīng)在陰道上1/3或穹隆處，淋菌和衣原體檢查取材部位應(yīng)在宮頸管、尿道旁腺、前庭大腺等處。,乳房檢查,乳房的起源 1、乳腺為皮膚汗腺派生來(lái)的外分泌腺體 2.、在胚胎期自腋窩至腹股溝連線上（乳線），由外胚層的上皮組織發(fā)生6～8對(duì)局部增生（乳房始基

5、） 3、出生時(shí)除胸前一對(duì)外均退化。未退化或退化不全即出現(xiàn)多乳頭或多乳房，稱副乳（需與乳腺尾葉鑒別) 4、8～12歲開(kāi)始發(fā)育，青春期后停止 5、大小因人而異，左右可不對(duì)稱 6、快速生長(zhǎng)可發(fā)生在發(fā)育期及妊娠期，其他時(shí)期出現(xiàn)應(yīng)視為異常 7、乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育受垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)和卵巢內(nèi)分泌激素影響，垂體前葉產(chǎn)生促乳房激素而直接影響乳房發(fā)育，卵巢產(chǎn)生雌激素、孕激素，促進(jìn)乳房發(fā)育。此外，生長(zhǎng)激素、胰島素等也是乳腺發(fā)育不可缺少的成分。,乳

6、 房 發(fā) 育 分 期,,乳房大小受四個(gè)因素影響：,乳腺細(xì)胞對(duì)激素的反應(yīng)能力乳腺始基細(xì)胞的數(shù)量垂體性腺系統(tǒng)的正常功能纖維組織和皮下脂肪的多少,乳腺周期性變化,1、經(jīng)前增生期：月經(jīng)干凈數(shù)日開(kāi)始→下月月經(jīng)來(lái)潮為止。表現(xiàn)為乳管系統(tǒng)膨脹:上皮細(xì)胞增生、肥大、管腔擴(kuò)大；新腺泡形成，分泌物積存，管周基質(zhì)水腫蒼白，結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，至月經(jīng)來(lái)潮前達(dá)高潮。乳房體積膨大，有發(fā)脹感/輕度脹痛，觸之質(zhì)韌，可有結(jié)節(jié)感，或觸痛，經(jīng)后消失。

7、2、經(jīng)后復(fù)原期：月經(jīng)開(kāi)始數(shù)日始→經(jīng)后7~8天止表現(xiàn)為退行性變化：腺泡上皮消失，分泌物不見(jiàn)，末端乳管及上皮萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減少，水腫已吸收乳房體積變小，變軟，腫痛減輕/消失。,乳腺周期性變化,上述變化因人而異：有的一直保持靜止?fàn)顟B(tài)；有的經(jīng)前增生能完全復(fù)原；有的經(jīng)前增生不能完全復(fù)原→乳痛癥；有的內(nèi)分泌紊亂，乳腺失去正常的周期性變化，特別是腺小葉變化與月經(jīng)周期不協(xié)調(diào)一致，經(jīng)前增生期乳房增大、腫痛，經(jīng)后癥狀如初，不能緩解—→乳腺增

8、生癥；,乳房發(fā)育異常,婦女體內(nèi)雌激素水平增高/減低，或乳腺組織對(duì)性激素刺激的敏感性異常增高/減低，則可導(dǎo)致：付乳腺（男女均可發(fā)生，發(fā)生率約1~5%）青春期巨乳癥雙側(cè)乳腺發(fā)育不對(duì)稱、乳腺發(fā)育不良乳腺過(guò)早發(fā)育乳頭先天凹陷男性乳腺發(fā)育：青春期和老年期乳腺纖維瘤 （刺激和反應(yīng)僅局限在乳腺的一部分組織）,副乳與乳腺尾的鑒別,副乳有完全形和不完全形之分：完全型：腺體、乳頭、乳暈俱全不完全型：腺體、乳頭、乳暈不完全俱備

9、 腺體+乳頭、腺體+乳暈、 乳頭+乳暈 僅有腺體、僅有乳頭（始基性）。發(fā)生在腋部者常為完全型，且體積較大，有經(jīng)前膨脹感或脹痛，哺乳期有泌乳現(xiàn)象。,乳房檢查的方法,視診觀察兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對(duì)稱，有無(wú)局限性隆起或凹陷乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅、水腫及“桔皮樣”改變?nèi)榉繙\表靜脈是否擴(kuò)張兩側(cè)乳頭是否在同一水平，如乳頭上方有癌腫，可將乳頭牽向上方，使兩側(cè)乳頭高低不同乳頭有無(wú)內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷可為發(fā)育不良所致，若是一側(cè)乳頭l近期

10、出現(xiàn)內(nèi)陷，則有臨床意義。還應(yīng)注意乳頭、乳暈有無(wú)糜爛。,乳房檢查的方法,捫診捫診體位：病人端坐，兩臂自然下垂，乳房肥大下垂明顯者，可取平臥位，肩下墊小枕，使胸部隆起。捫診方法：檢查者用手指掌面平坦地順時(shí)針?lè)较虬疵榉坎灰檬种改笕榉拷M織，否則會(huì)將捏到的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。應(yīng)循序?qū)θ榉客馍希òㄒ肝膊浚?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。,乳房檢查的方法,檢查時(shí)要注意有無(wú)腫塊，若捫及腫塊，應(yīng)查清其大小、質(zhì)地、表面是否光滑、邊界

11、是否清楚以及活動(dòng)度。輕輕捻起腫塊表面皮膚，明確腫塊是否與皮膚粘連。腫塊較大者，還應(yīng)檢查腫塊與深部組織的關(guān)系?？勺尣∪藘墒植嫜?，使胸肌保持緊張狀態(tài)，若腫塊活動(dòng)度受限，表示腫瘤侵及深部組織。輕擠乳頭，若有溢液，依次擠壓乳暈四周，并記錄溢液來(lái)自哪一乳管。檢查腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。,腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查方法,腋窩淋巴結(jié)有中央、胸肌、肩胛下、鎖骨下四組，應(yīng)依次檢查。檢查者面對(duì)病人，以右手捫其左腋窩，左手捫其右腋窩。先讓病人上肢外

12、展，以手伸入其腋頂部，手指掌面壓向病人的胸壁，然后囑病人放松上肢，擱置在檢查者的前臂上，用輕柔的動(dòng)作自腋頂部從上而下捫查中央組淋巴結(jié)，然后將手指掌面轉(zhuǎn)向腋窩前壁，在胸大肌深面捫查胸肌組淋巴結(jié)。檢查肩胛下組淋巴結(jié)時(shí)宜站在病人背后，捫摸背闊肌前內(nèi)側(cè)。最后檢查鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)。,女性生殖器官疾病與婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),,基本內(nèi)容,女性生殖系統(tǒng)炎癥女性生殖系統(tǒng)腫瘤女性生殖器官發(fā)育異常兩性畸形,女性生殖系統(tǒng)炎癥,外陰炎：外陰指女性

13、的外生殖器官，即生殖器的外露部分，包括恥骨聯(lián)合至?xí)幰约皟晒蓛?nèi)側(cè)之間的組織。 外陰炎就是外陰的皮膚或粘膜所發(fā)生的炎癥病變，如紅、腫、痛或癢糜爛等。外陰會(huì)因各種細(xì)菌感染而產(chǎn)生多種疾病,如外陰白斑、外陰瘙癢。所以,注重外陰的衛(wèi)生是十分必要的。,女性生殖系統(tǒng)炎癥,外陰糜爛外陰濕疹白斑性外陰炎外陰皰疹外陰前庭炎綜合癥,外陰前庭炎綜合征特征,外陰前庭炎綜合征特征當(dāng)陰道張開(kāi)時(shí)，發(fā)生插入疼痛、不適，觸診時(shí)局部有紅斑，用棉簽輕輕壓迫

14、處女膜環(huán)上的腺體開(kāi)口或陰道后系帶時(shí)有點(diǎn)狀疼痛。性交時(shí)疼痛異常，甚至在性交后24小時(shí)內(nèi)都感到外陰部灼熱疼痛，嚴(yán)重者根本不能有正常的性生活。一般而言，外陰前庭炎綜合征凡病變3個(gè)月之內(nèi)者屬急性;外陰前庭炎綜合征超過(guò)3個(gè)月者屬慢性。,,病因　　1.感染： 可能與人類乳頭狀瘤病毒在外陰前庭部的亞臨床感染有關(guān)，此外，與陰道加德納菌、念珠菌和解脲支原體感染也可能有一定關(guān)系?！　?.異常神經(jīng)纖維增生?！　?.陰道痙攣、陰道pH值的改變、外陰某些疾

15、病治療之后的反應(yīng)、尿道的壓力與變異等有關(guān)。,,臨床表現(xiàn)　　嚴(yán)重性交疼痛，持續(xù)1-24小時(shí)。導(dǎo)致性交畏懼感。外陰前庭部位疼痛，壓痛明顯，前庭部位充血、腫脹。治療：　1.保守治療 主要針對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行抗感染治療或抗真菌治療，特異性外陰炎如白色念珠菌，應(yīng)給予抗真菌藥物治療?！?.尖銳濕疣可參照性傳播疾病的治療。 3.前庭切除術(shù)：于外陰部沿處女膜內(nèi)側(cè)邊緣作一切口，同時(shí)沿粘膜皮膚交界處向會(huì)陰方向作一平行切口，兩切口于3點(diǎn)及9點(diǎn)處

16、吻合，前庭后部深入5mm作切除術(shù)。切口行間斷縫合，14天拆線，術(shù)后2l天開(kāi)始用擴(kuò)張器(2em)，逐漸擴(kuò)大陰道口至4cm，大部分患者術(shù)后疼痛可緩解。,女性生殖系統(tǒng)炎癥,前庭大腺膿腫和囊腫滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病,前庭大腺膿腫和囊腫的婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),,前庭大腺膿腫,前庭大腺（巴氏腺， Bartholin`s gland）位于兩側(cè)大陰唇下方，腺管開(kāi)口于小陰唇內(nèi)側(cè)靠近處女膜處。致病菌：葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌及腸球

17、菌感染，炎癥導(dǎo)致開(kāi)口部阻塞，分泌物不能排出所致。,前庭大腺囊腫,病因：1、因前庭大腺感染發(fā)生急性炎癥消退后，如腺管仍然阻塞，分泌物不能排除，膿液逐漸轉(zhuǎn)為清亮黏液而形成囊腫。 2、先天性腺管狹窄或腺內(nèi)粘液濃稠，分泌物排出不暢3、前庭大腺管損傷后，疤痕阻塞腺管口,臨床表現(xiàn)及診斷,前庭大腺膿腫炎癥多發(fā)生在一側(cè)，前庭大腺部位紅、腫、熱、痛?？梢蚓植刻弁炊鴮?dǎo)致行走不便、排尿困難。形成膿腫時(shí)，疼痛加劇，可觸及波動(dòng)感。嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身

18、癥狀。急性炎癥消退后，可因局部腺管阻塞、引流不暢導(dǎo)致膿腫反復(fù)發(fā)作。,臨床表現(xiàn)及診斷,前庭大腺囊腫常為單側(cè)，大小不等。如囊腫小，患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，往往于婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；腫物增大后，患者可感到外陰有墜脹感或性交不適，自己在外陰的一側(cè)能觸及腫物。檢查時(shí)見(jiàn)外陰患側(cè)腫大，可觸及一囊性腫物，多呈橢圓形，與皮膚有粘連，該側(cè)小陰唇被展平，陰道口被擠向健側(cè)。反復(fù)感染可使囊腫增大。,治療原則,前庭大腺膿腫 急性炎癥臥床休息，抗生素治療； 局部熱敷

19、或坐??； 膿腫形成后切開(kāi)引流，并做造口術(shù)。前庭大腺囊腫囊腫小，無(wú)癥狀，可以定期觀察，暫不處理。較大的囊腫應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療?，F(xiàn)行前庭大腺囊腫造口術(shù)取代以前的囊腫剝除術(shù)，因造口術(shù)方法簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)后還能保留腺體功能。近年來(lái)采用CO2激光或者是微波進(jìn)行囊腫造口術(shù)，效果良好。,外陰炎癥婚育意見(jiàn),積極治療不影響結(jié)婚和生育,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),前庭大腺膿腫和囊腫均不影響結(jié)婚和生育患前庭大腺膿腫者，應(yīng)立即治療患前庭大腺囊腫者，可自行選擇治療時(shí)機(jī),

20、滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病 婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),正常陰道菌群,正常陰道菌群 ：正常情況下有需氧菌與厭氧菌寄居于陰道內(nèi)，形成正常陰道菌群。需氧菌包括：陰道桿菌（占優(yōu)勢(shì)）、棒桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿茵和加德納爾菌。厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌等。此外還有支原體及念珠菌。陰道與這些菌群形成一種平衡的生態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫力低下，內(nèi)分泌水平變化或外來(lái)某種因素（組織損傷、性交等）

21、破壞了這種生態(tài)平衡，這些常住的菌群便會(huì)沖破陰道屏障而引起感染，成為致病菌。,滴蟲(chóng)性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病 婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),積極治療可以結(jié)婚,女性生殖系統(tǒng)腫瘤,子宮肌瘤卵巢腫瘤,子宮肌瘤,又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見(jiàn)的一種良性腫瘤。多無(wú)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛。以多發(fā)性子宮肌瘤常見(jiàn)。子宮肌瘤分類 ：根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位分為：肌壁

22、間肌瘤漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤,臨床表現(xiàn)及診斷,病史　月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。 婦科檢查　發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時(shí)可使宮口開(kāi)大，并通過(guò)宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。 輔助檢查　較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷

23、性刮宮可以感覺(jué)到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過(guò)以上檢查，診斷一般無(wú)困難。,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),不影響結(jié)婚，可能對(duì)生育有一定影響肌瘤較小，無(wú)癥狀，無(wú)并發(fā)癥及無(wú)變性，對(duì)健康無(wú)影響。 可定期檢查，暫不治療肌瘤大，或癥狀嚴(yán)重，可以采取藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療,卵巢腫瘤,卵巢腫瘤可發(fā)生在任何年齡,大多數(shù)發(fā)生在生育年齡,良性卵巢腫瘤大多發(fā)生在20-44歲,惡性卵巢腫瘤多發(fā)生在40-50歲,青春期或幼女也可患卵巢腫瘤,常為惡性,而絕經(jīng)后期患卵巢腫瘤也多為惡

24、性。,非腫瘤性卵巢囊腫,多是卵巢的功能性囊腫，包括卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、炎癥性卵巢囊腫、多囊卵巢以及子宮內(nèi)膜異位囊腫(即卵巢巧克力囊腫)。卵巢囊腫大多屬于非腫瘤性囊腫，直徑也很少超過(guò)5厘米，這些囊腫并不是腫瘤，大部分是良性的，能自行消退，無(wú)需手術(shù)。,分類,卵巢腫瘤的種類繁多。1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）按照組織發(fā)生學(xué)起源制定了國(guó)際統(tǒng)一的卵巢腫瘤分類方法，將腫瘤分為九大類1．普通“上皮性”腫瘤；2．性索間質(zhì)腫瘤；3．脂質(zhì)

25、（類脂質(zhì)）腫瘤；4．生殖細(xì)胞腫瘤；5．性腺母細(xì)胞瘤；6．非卵巢特異性軟組織腫瘤；7．未分類腫瘤；8．繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤；9．瘤樣病變。,最常見(jiàn)的有以下幾種：,（一）上皮性腫瘤　最常見(jiàn)，占卵巢腫瘤的50～70％，其中以漿液性腫瘤最多見(jiàn)，其次為粘液性腫瘤。以其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤）及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90％。     

26、0; （二）生殖細(xì)胞腫瘤　來(lái)源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約25％，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫），惡性有內(nèi)胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及無(wú)性細(xì)胞瘤等。    （三）性索間質(zhì)腫瘤　占卵巢腫瘤的6％，主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤。 （四）繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤　約占1～9％，最常見(jiàn)為來(lái)自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，又稱庫(kù)肯勃氏瘤。,臨床表現(xiàn)及診斷,腹部不適：中等大小的良性

27、腫瘤或生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤常引起腹脹和不適感。腹部腫塊：良性腫生長(zhǎng)慢，不易被發(fā)現(xiàn)，患者往往在無(wú)意中觸及。惡性腫瘤生長(zhǎng)快，易被察覺(jué)。腹痛：良性腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、出血、感染時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的腹痛。惡性腫瘤如向周?chē)?rùn)，或壓迫神經(jīng)可引起腹痛、腰痛或下肢痛。壓迫癥狀：腫瘤較大占滿盆腔可引起壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難、便秘、氣急、心悸等。子宮紊亂和內(nèi)分泌癥狀：腫瘤產(chǎn)生甾體激素或腫瘤破壞雙側(cè)卵巢時(shí)，可引起月經(jīng)紊亂或子宮異常出血。顆粒細(xì)胞

28、瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤可產(chǎn)生過(guò)多雌激素而引起性早熟，或絕經(jīng)后子宮出血。睪丸母細(xì)胞瘤可產(chǎn)生過(guò)多雄激素而引起男性化表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：如肺轉(zhuǎn)移引起咳血、呼吸困難;腸道轉(zhuǎn)移引起大便改變、便血、腸梗阻等。,診斷要點(diǎn),婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊B型超聲檢查是重要的檢查手段，可初步分辨腫瘤的良、惡性質(zhì)鑒別：若為囊腫，區(qū)分生理、病理；若診斷為卵巢腫瘤，區(qū)分良性、惡性；惡性卵巢腫瘤注意與子宮內(nèi)膜異位、結(jié)核性腹膜炎、盆腔炎鑒別,良性與惡性卵巢腫瘤鑒

29、別要點(diǎn),腫瘤出現(xiàn)以下情況多考慮為惡性：雙側(cè)性實(shí)質(zhì)性生長(zhǎng)迅速，表面呈結(jié)節(jié)狀，固定欠活動(dòng)子宮直腸陷凹觸及大小不等的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或伴有血性腹水，腹水中查到癌細(xì)胞，可以確診迅速出現(xiàn)惡液質(zhì)（如果婚撿中發(fā)現(xiàn)盆腔有腫物且直徑超過(guò)5厘米者，建議到?？凭驮\）,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),不影響結(jié)婚治療原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)治療；惡性腫瘤，手術(shù)治療后，尚要進(jìn)行化療或放療治療時(shí)機(jī)選擇，服務(wù)對(duì)象雙方共同商定,女性生殖器發(fā)育異常,處女膜閉鎖陰道發(fā)育異常子宮未發(fā)育

30、或發(fā)育不全子宮發(fā)育畸形輸卵管發(fā)育異常卵巢發(fā)育異常先天性卵巢發(fā)育不全,女性生殖器官的發(fā)育過(guò)程,當(dāng)胚胎發(fā)育到第4～5周時(shí)，體腔上皮增生形成隆起，稱為泌尿生殖嵴。外側(cè)隆起為中腎，內(nèi)側(cè)隆起為生殖嵴中腎有兩對(duì)縱行的管道，一對(duì)縱行的中腎管（午非氏管），另一對(duì)副中腎管（苗勒氏管），即為原始生殖管。以后隨性染色體而導(dǎo)向男女性的分化。如為男性胚胎其中腎管逐漸變成男性生殖器官，副中腎管則逐漸退化；如為女性胚胎則其副中腎管將發(fā)育成女性生殖器官，中腎

31、管逐漸退化。在胚胎9周時(shí)，女胚副中腎管的頭段將發(fā)育成輸卵管并開(kāi)口于腹腔，雙側(cè)尾段向中央?yún)R合形成未來(lái)的子宮體及子宮頸。在胚胎4～6周末，卵黃囊內(nèi)胚層細(xì)胞移至生殖嵴以后發(fā)育成生殖腺。,卵巢、睪丸分化和發(fā)生示意圖,陰道形成 上段是來(lái)源于副中腎管，下段來(lái)源于尿生殖竇；胎兒11周左右陰道板自尾部開(kāi)始變成腔道，并漸長(zhǎng)漸寬。胎兒5個(gè)月時(shí)陰道管腔形成，末端薄膜（處女膜）中心逐漸被吸收使陰道與前庭相通。（見(jiàn)圖1）,(A)

32、 (B) (C) (A)9周胚; (B)三個(gè)月末的胎兒 (C)初生兒， 子宮隔正在消失； 竇陰道板內(nèi)已有腔隙 陰道已形成,圖1：子宮和陰道分化發(fā)生示意圖,女性外生殖器

33、的發(fā)生是當(dāng)胚胎4周時(shí)，泄殖腔的中胚層出現(xiàn)一丘樣突起，即為生殖結(jié)節(jié)。至胚胎8周左右隨生殖腺導(dǎo)向使外生殖器按性別分化。生殖結(jié)節(jié)延伸成陰蒂，兩側(cè)發(fā)育成大小陰唇，尾部相連成后聯(lián)合。在生殖結(jié)節(jié)下方正中線出現(xiàn)一淺溝為尿道溝，成為后來(lái)外陰部的尿道前庭，其下為陰道前庭。（見(jiàn)圖2）,圖2：外生殖器的發(fā)生,,在生殖器官發(fā)育過(guò)程中，如遇各種原因影響了發(fā)育的進(jìn)程，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)育異常。,常見(jiàn)生殖器官的發(fā)育異常,處女膜閉鎖（見(jiàn)圖3）是一種較輕微的外陰畸形，為

34、處女膜中心未被吸收造成的。癥狀體征：青春期周期性腹痛，沒(méi)有初潮，嚴(yán)重者下腹部逐漸增大的腫塊，以致影響排尿。婦科檢查：陰道口被薄膜覆蓋，可見(jiàn)藍(lán)紫色積血。用空針穿出陳舊血液。肛診：可觸及自陰道至宮頸宮體均為血塊淤積成大包塊。處理：一旦診斷，及時(shí)切開(kāi)引流，以免積血上行損傷內(nèi)生殖器。,圖3：無(wú)孔處女膜引起經(jīng)血潴留示意圖,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),多在青春期發(fā)現(xiàn)，并已獲得治療，對(duì)結(jié)婚與生育均無(wú)影響如果在婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)方確診，應(yīng)立即手術(shù)，術(shù)后

35、待傷口愈合后，月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)干凈后，進(jìn)行婦科檢查以確定婚期,陰道發(fā)育異常,先天性無(wú)陰道陰道閉鎖陰道隔,先天無(wú)陰道（見(jiàn)圖4）,可影響月經(jīng)及生育?？梢灾皇顷幍牢窗l(fā)育，也可以伴有子宮發(fā)育不良。如為前者也會(huì)有青春期經(jīng)血潴留的癥狀，但檢查與處女膜閉鎖不同，只在宮體宮頸部分膨大，外陰可能正常但無(wú)陰道。也有伴發(fā)泌尿系統(tǒng)的發(fā)育異常，即先天無(wú)陰道伴異位獨(dú)腎及頸椎發(fā)育異常。癥狀常相似于單純無(wú)陰道，但伴有下腹部腫塊。需經(jīng)靜脈腎盂造影，以知下腹腫塊是否

36、異位獨(dú)腎而診斷。處理：陰道成形術(shù)，解決婚姻問(wèn)題。如果子宮、卵巢發(fā)育正?？梢陨?。,圖4：MURCS聯(lián)合癥,MURCS聯(lián)合癥患者，有部分到全部頸椎愈合（左圖箭頭）和盆腔異位大的獨(dú)腎（右圖箭頭）（靜脈造影） （摘自《人類先天畸形的臨床診斷》）,婚育醫(yī)學(xué)建議,建議在婚前行人工陰道成形術(shù)，術(shù)后半年即可結(jié)婚，多無(wú)生育能力若子宮、卵巢正常，可以有生育能力,陰道閉鎖,為雙側(cè)副中腎管會(huì)合后的尾端與泌尿生殖竇相連處未貫通所致，閉鎖多位于陰道的下段

37、，其上段為正常陰道癥狀：與處女膜閉鎖相似婦科檢查：無(wú)處女膜孔，表面色澤正常，無(wú)向外隆起；肛檢捫及向直腸凸出的陰道積血包塊，其位置較處女膜閉鎖者為高B超可協(xié)助診斷,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),確診后應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)后半年左右可以結(jié)婚一般不影響生育,陰道膈：,陰道常見(jiàn)異常為橫膈或縱膈，有完全型和部分型之分。完全橫膈:可發(fā)生經(jīng)血潴留，于青春期出現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)；部分橫膈:平時(shí)無(wú)多癥狀，只于產(chǎn)前檢查或分娩時(shí)胎兒在陰道中下降受阻而發(fā)現(xiàn)。陰道縱膈:如不

38、伴有子宮或?qū)m頸的異常，也常于產(chǎn)前檢查或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)?；榍案亻T(mén)檢查有時(shí)也能發(fā)現(xiàn)。 處理：不論何時(shí)發(fā)現(xiàn)均可手術(shù)治療。伴經(jīng)血潴留或產(chǎn)程受阻者及時(shí)切開(kāi)，必要及可能時(shí)切除多余組織。,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),陰道隔在婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)多無(wú)法發(fā)現(xiàn)，如婚后影響性生活及受孕于孕期才被發(fā)現(xiàn)孕期若不影響性生活一般暫不處理，避免引起感染、瘢痕、流產(chǎn)或早產(chǎn)。但應(yīng)了解陰道隔的基本情況，做好記錄，告知孕婦，臨產(chǎn)后根據(jù)檢查情況，酌情處理若影響性生活、經(jīng)血潴留、經(jīng)血

39、引流不暢伴痛經(jīng)或影響受孕，均需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理,子宮未發(fā)育或發(fā)育不全,1.先天性無(wú)子宮：臨床表現(xiàn)進(jìn)診斷：由于兩側(cè)副中腎管的中、尾段未發(fā)育，故未能會(huì)合形成子宮，也多無(wú)陰道，因非同源故卵巢正常，第二性征發(fā)育良好；　肛腹診捫不到子宮，必要時(shí)可行B超檢查協(xié)助診斷婚育醫(yī)學(xué)建議：不影響結(jié)婚，無(wú)生育能力。若合并先天無(wú)陰道，應(yīng)于婚前行陰道成形術(shù)。,子宮未發(fā)育或發(fā)育不全,2.痕跡子宮：臨床表現(xiàn)及診斷：兩側(cè)副中腎管會(huì)合后不久即停止發(fā)育，子宮小僅1～

40、3厘米，無(wú)內(nèi)膜，也無(wú)月經(jīng)，多伴無(wú)陰道；　肛腹診即可確診，必要時(shí)可行B超檢查協(xié)助診斷婚育醫(yī)學(xué)建議：不影響結(jié)婚，無(wú)生育能力。若合并先天無(wú)陰道，應(yīng)于婚前行陰道成形術(shù)。,子宮未發(fā)育或發(fā)育不全,3.子宮發(fā)育不良：臨床表現(xiàn)及診斷：也稱幼稚子宮，子宮結(jié)構(gòu)形狀正常但較小，常是明顯前屈或后屈，宮頸較長(zhǎng)呈圓錐形，其外口小。宮頸長(zhǎng)與子宮體長(zhǎng)之比可呈2：1或1：1或3：2。多有痛經(jīng)，月經(jīng)過(guò)少，不孕等并發(fā)癥。B超檢查：長(zhǎng)＋寬＋厚＜12cm婚育醫(yī)學(xué)建議：

41、不影響結(jié)婚，無(wú)生育能力,子宮發(fā)育畸形： （見(jiàn)圖5）,因雙側(cè)副中腎管會(huì)合不全或會(huì)合后未能按正常過(guò)程貫穿所致。1.雙子宮：兩側(cè)副中腎管未會(huì)合致左右各有一套輸卵管、子宮、宮頸及陰道，較常見(jiàn)；2.重復(fù)子宮：雙側(cè)副中腎管會(huì)合處中膈未退化，將子宮、宮頸、陰道分成左右兩部分；3.雙角子宮：雙側(cè)副中腎管大部分融合，只于子宮底部會(huì)合不全形成雙角形。如宮底只有輕度下陷稱鞍形或弧形子宮；4.單角子宮：副中腎管僅一側(cè)發(fā)育完全時(shí)，則成為單角子宮。子宮偏向

42、一側(cè)僅有一個(gè)輸卵管。另一側(cè)如發(fā)育不全或未穿通可成殘角子宮，但無(wú)宮口，又與發(fā)育完全的子宮不通。卵巢雙側(cè)發(fā)育可以正常；5.縱膈子宮：兩側(cè)副中腎管已會(huì)合，但縱膈未退化，子宮外形正常，但宮內(nèi)有縱膈；6.殘角子宮：有宮腔無(wú)宮頸，與發(fā)育成單角子宮的另一側(cè)官腔相通或不相通。,圖5：子宮各種發(fā)育畸形,,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),不影響結(jié)婚，可能影響生育 子宮發(fā)育不良宜早用雌激素治療，也可視個(gè)體情況并用甲狀腺素。其余子宮發(fā)育異常多在出現(xiàn)癥狀后，如反復(fù)流產(chǎn)而發(fā)

43、現(xiàn)，經(jīng)一般檢查及特殊檢查如子宮輸卵管造影等明確診斷，針對(duì)異常手術(shù)治療。,輸卵管發(fā)育異常,輸卵管異常有：?jiǎn)蝹?cè)缺失合并該側(cè)子宮缺失雙側(cè)缺失常見(jiàn)于無(wú)子宮或痕跡子宮單側(cè)或雙側(cè)副輸卵管為輸卵管分支，具有傘部，內(nèi)腔與輸卵管想通或不通輸卵管發(fā)育不全、閉塞或中段缺失婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：一般不影響結(jié)婚，通常是不育的原因,卵巢發(fā)育異常,卵巢發(fā)育異常有：?jiǎn)蝹?cè)卵巢缺失見(jiàn)于單角子宮條索狀卵巢見(jiàn)于Turner綜合征多余卵巢一般遠(yuǎn)離卵巢部位，可發(fā)生在腹膜

44、后（罕見(jiàn)）卵巢分裂為幾個(gè)部分（罕見(jiàn)）,先天性卵巢發(fā)育不全,又稱Turner綜合征，屬染色體異常所致疾病，常見(jiàn)為45，XO。XO新生兒女?huà)氚l(fā)生率為1：5000卵巢未發(fā)育，呈條索狀臨床特點(diǎn)：身材矮小，上頜（腭）窄，下頜相對(duì)小，內(nèi)眥贅片，耳畸形，后發(fā)低，頸短，后部蹼頸，胸寬呈盾狀，乳頭間距遠(yuǎn)，先天性心血管異常，腎畸形，指背或趾背腫脹，肘外翻，第四掌骨和（或）蹠骨短，指甲窄且過(guò)渡隆突或深陷，皮膚松弛。發(fā)育緩慢，智力落后于同齡人，反應(yīng)

45、遲鈍，3歲才會(huì)行走，6歲才能說(shuō)簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，現(xiàn)不會(huì)說(shuō)復(fù)雜的語(yǔ)言。除父母外，不能區(qū)分稱呼不同的人，生活不能自理。原發(fā)閉經(jīng)確診：需根據(jù)染色體核型分析婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：不影響結(jié)婚，無(wú)生育能力,性分化異常（兩性畸形）,,性分化異常（兩性畸形）,兩性畸形是指一些患者其性腺或內(nèi)、外生殖器及第二性征有兩性特點(diǎn)。 受精卵性染色體的組成是決定性別的基礎(chǔ)，為遺傳性別或染色體性別。Y染色體上的遺傳基因引導(dǎo)性腺始基向睪丸發(fā)育，無(wú)Y染色體

46、時(shí)則發(fā)育為卵巢，成為性腺性別，與之相應(yīng)產(chǎn)生的生殖器的分化成為體態(tài)上的性別，嚴(yán)重的性別畸形可致胎死宮內(nèi)流產(chǎn)或夭折，存活者為了生活工作應(yīng)予明確診斷及恰當(dāng)處理。性別畸形種類很多，臨床上較常見(jiàn)者如下：,性染色體異常所致的常見(jiàn)兩性畸形,1.先天性睪丸發(fā)育不全綜合征 (Klinefelter’s Syndrome) 即克氏綜合征。出生率約500男性中有一例。兒童期無(wú)癥狀，青春期出現(xiàn)癥狀外觀男性，體形高大但?？梢?jiàn)女性乳房，1/4患者成中度弱智

47、，男性生殖器發(fā)育不全，睪丸小而硬，精子產(chǎn)生障礙故不育，染色體核型為47XXY,或有更多X、雙XY等，多為嵌合型。40％的患者有女性乳腺發(fā)育。社會(huì)性別多認(rèn)為是男性。,2.先天性卵巢發(fā)育不全綜合征（Turner’s Syndrome）,即特納綜合征。絕大多數(shù)孕早期自然流產(chǎn)。出生率為女?huà)氲?/3500～5000。身材矮小、蹼頸、第二性征發(fā)育不良。內(nèi)、外生殖器均為女性，但發(fā)育不全。多表現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)或初潮延遲，月經(jīng)稀發(fā)或過(guò)少。常伴有其

48、它部位畸形如：視力障礙、耳聾、主動(dòng)脈狹窄、先天性淋巴水腫等。染色體核型多為45XO，也有45XO/46XO等。,3、超雌：X性染色體大于2,圖6：超雌48，XXXX 13歲，身高1.69m，月經(jīng)正常,性腺發(fā)育異常所致的兩性畸形,1.真兩性畸形： 患者體內(nèi)具有男女兩性性腺為真兩性，外生殖器常為男性及女性均發(fā)育不全，憑外陰部很難判定性別，染色體多為XX，偶可見(jiàn)XY;或?yàn)榍逗系男匀旧w，也可認(rèn)為是性染色體異常導(dǎo)致的真兩性畸形。,2.

49、男性假兩性畸形,性腺主要為睪丸，因發(fā)育不全，性染色體雖為XY,但外生殖器向女性發(fā)育也發(fā)育不全。出生時(shí)常按女性生活，青春期因乳房不發(fā)育、不來(lái)月經(jīng)而就診。成年后表現(xiàn)雌激素水平低，而睪酮水平高于正常女性，內(nèi)外生殖器發(fā)育雖幼稚，但有輸卵管、子宮及陰道，因此可用人工周期使來(lái)之月經(jīng)。,性激素異常引起的男性假兩性畸形,圖7－5：17羥化酶缺乏患者，表現(xiàn)型女性， 第二性征 不發(fā)育，46，XY,右腹股溝有性腺,3

50、.女性假兩性畸形,性染色體為XX,可能因基因造成性腺發(fā)育不全。其臨床癥狀與男性兩性畸形基本相同。體內(nèi)有子宮、輸卵管、卵巢。內(nèi)、外生殖器發(fā)育均不良，性腺索條狀，出生時(shí)按女性生活。青春期乳房發(fā)育不良、原發(fā)閉經(jīng)、雌激素水平低、促性腺激素水平升高。常在家族中姐妹發(fā)病，提示可能是一種常染色體隱性遺傳病?？捎么萍に厥怪畞?lái)月經(jīng)。,女性假兩性畸形,圖7－1：21羥化酶缺乏,,圖7－2：11羥化酶缺乏,,圖7－3：外源性雄激素過(guò)多

51、 (1)母早孕期服甲基睪酮，染色體46，XX (2)外生殖器陰蒂增大，大陰唇融合,,圖7－4：11beta羥化酶缺乏患者 按男性生活，染色體46，XX,兩性畸形的診斷：,病史及家族史； 內(nèi)外生殖器檢查； 性激素測(cè)定； 染色體核型分析； 必要時(shí)氣腹造影了解內(nèi)生殖器情況或剖腹檢查；

52、 性腺活體組織檢查等。 以便及早正確診斷及早治療。,兩性畸形的處理原則及婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：,診斷明確后，根據(jù)條件許可，病人意愿等來(lái)考慮矯治計(jì)劃。如性腺為睪丸，社會(huì)性別已為女性，則可切除睪丸補(bǔ)充雌激素促進(jìn)女性性征發(fā)育。陰蒂過(guò)大者可手術(shù)切除。真兩性畸形者可酌情切除一種性腺。進(jìn)行矯治后，可以結(jié)婚，多無(wú)生育能力,Thank you very much for your attention