護(hù)理流程

1、護(hù)理流程及告知,主講人：洪麗芳余杭區(qū)第三人民醫(yī)院,晨間護(hù)理交接班流程,交班護(hù)士: 重點(diǎn)病人一般情況 重點(diǎn)病情變化及處理 檢查治療的結(jié)果 護(hù)理要點(diǎn)的落實(shí) 賬物相符的物品清點(diǎn)接班護(hù)士: 共同察看危重患者及床單元 賬物相符的交接要點(diǎn),住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急流程,對意識不清躁動不安的患者，應(yīng)加床檔并有家屬陪伴

2、 對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束 對發(fā)生病情變化的患者，做好健康宣教 告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，告訴醫(yī)務(wù)人員,,,,,配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時向醫(yī)生匯報 及時，準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班,,,患者住院期間出現(xiàn)摔傷的的應(yīng)急流程,檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患 當(dāng)患者突然摔倒時，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷

3、情，請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查 摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等情況時，通知醫(yī)生，并注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化,,,受傷程度輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床 加強(qiáng)巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定 準(zhǔn)確及時書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班 健康宣教,,,,住院病人發(fā)生躁動時的應(yīng)急流程,及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的預(yù)防處理

4、 密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢 床檔防護(hù)，必要時使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷及自傷,,,與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作 病情加重引起患者躁動，及時通知醫(yī)生 昏迷患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)的躁動，經(jīng)常呼喚患者，了解意識恢復(fù)程度,,,加強(qiáng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適感 注意保持環(huán)境安靜，減少噪聲對患者的不良刺激 實(shí)施保護(hù)性約束時，要注意動作輕

5、柔，防患者造成損傷，觀察被約束患者的肢體皮溫、顏色,,,住院患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急流程,發(fā)生過敏性休克，立即停藥，使患者平臥，保持呼吸道通暢、吸氧 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥 迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品,,,當(dāng)呼吸受抑制時，立即氣管插管或配合行氣管切開術(shù) 患者心跳驟停時，立即進(jìn)行胸外心臟按壓 嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量及其他病情變化，保暖,,,生命體征平穩(wěn)后，做好基礎(chǔ)護(hù)

6、理、心理護(hù)理 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程 健康宣教,,,運(yùn)送病人流程,1、搬運(yùn)時注意保持平衡與穩(wěn)定。2、推車時，護(hù)士站地病人頭側(cè)，便于觀察病情。3、平車上下坡時，病人頭部應(yīng)在高處一端。大小輪時，頭在大輪平穩(wěn)，小輪靈活便于轉(zhuǎn)彎；車速適宜，保證安全、舒適：搬運(yùn)骨折病人車上墊木板，固定骨折部位；有輸液、引流者保持通暢；進(jìn)出門時不 能用車撞門

7、。,患者突然發(fā)生病情變化流程,患者病情突然變化 通知醫(yī)生 準(zhǔn)備好搶救物品及藥品 進(jìn)行搶救通知家屬重大搶救，通知醫(yī)務(wù)科或總值班,,,,,,輸血反應(yīng)應(yīng)急流程,立即停止輸血 更換輸血管 改換生理鹽水 報告醫(yī)生 遵醫(yī)囑給藥 嚴(yán)密觀察并記錄 填寫輸血反應(yīng)報告卡 上報血庫 保留器具封存檢

8、驗(yàn),,,,,,,,,發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急流程,立即停止輸液 更換液體和輸液器 報告醫(yī)生 遵醫(yī)囑給藥 就地?fù)尵?觀察生命體征 記錄搶救過程 及時上報 保留輸液器和藥液 送檢,,,,,,,,,,腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案,

9、妥善固定腹腔引流管,每班交接引流的 通暢情況并做好記錄. 密切觀察腹腔引流管部位紗布的清潔情況及病人的全身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助病人保持半臥位，安慰病人及家屬。報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生 ，同時觀察病人的 生命體征及專科癥狀。協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情采取應(yīng)對措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部引流口。做好護(hù)理記錄。,,,,,,腹腔引流管滑脫應(yīng)急流程,固

10、定、交接、記錄 密切觀察 按壓傷口、半臥位、安慰 報告醫(yī)生、觀察病情 對應(yīng)處置 做好記錄,,,,,,胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案,妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況，并做好記錄密切觀察胸腔閉式引流管裝置各處的銜接情況及病人呼吸、呼吸音、生命體征和引流管的性狀及水柱的搏動一旦閉式引流管滑脫，立即捏閉傷口，協(xié)助病人保持半臥位，不可活

11、動。安慰病人及家屬，報告醫(yī)生觀察生命體征及?？瓢Y狀協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施如終止引流管或重新置入引流管做好護(hù)理記錄,,,,,,,胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急流程,固定交接記錄 密切觀察按壓傷口、半臥位、安慰報告醫(yī)生、觀察病情 對應(yīng)處置做好事記錄,,,,,,藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,詢問是否有該藥物過敏史,有過敏史者禁忌做該藥的過敏試驗(yàn)皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷,要2人核對后

12、方可確認(rèn),過敏試驗(yàn)陽性者禁用.該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者,在醫(yī)囑單、病歷夾、床頭卡上注明過敏，并告知患者及家屬停用此藥三天以上，應(yīng)重新做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥?？股仡愃幬飸?yīng)現(xiàn)化現(xiàn)配，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，治療盤內(nèi)備有腎上腺素（避光保存）試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20-30分鐘，有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。,,,,,,藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急流程,詢問過敏史 有過敏史者禁做過敏試驗(yàn) 陽性患者禁用此藥

13、該藥做陽性標(biāo)記并告知家屬 陰性患者接受該藥治療現(xiàn)用現(xiàn)配 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 首次注射后觀察20-30分鐘,,,,,,過敏性休克應(yīng)急預(yù)案,患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵龋⒀杆賵蟾驷t(yī)生立即平臥、吸氧、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克（小兒酌減）呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時配合施行氣管切開。發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施補(bǔ)充血容量

14、密切觀察患者意識、生命體征、尿量，及其他臨床變化、保暖準(zhǔn)確地記錄搶救過程,,,,,,過敏性休克應(yīng)急流程,立即停藥 平臥、吸氧、建立靜脈通道皮下注射腎上腺素 改善缺氧癥狀解除支氣管痙攣 發(fā)生心臟驟停，行心肺復(fù)蘇 密切觀察病情變化 補(bǔ)充血容量

15、 準(zhǔn)確地記錄搶救過程 。,,,,,,,,,氣管切開患者使用呼吸機(jī)意外脫險應(yīng)急流程,立即用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)生進(jìn)行處理 如切開超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī) 如切開一周內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī),,,迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如出現(xiàn)心跳驟停，給予心外按壓 查動脈血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化 記錄搶救過程,,,,注：意

16、外脫管重在預(yù)防，應(yīng)注意：妥善固定，躁動患者給予肢體約束或用藥。,吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急流程,立刻分離中心吸氧裝置與吸氧管 打開備用氧氣，繼續(xù)為患者吸氧，并做好患者及家屬的解釋及安慰工作 密切觀察患者的缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化,,,密切監(jiān)測生命體征 通知器械維修組進(jìn)行維修,,吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急流程,分離吸痰管與中心吸引裝置，用50ml注射器連接吸痰

17、管 如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器進(jìn)行吸引 通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征 立即通知維修組進(jìn)行維修,,,,使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急流程,突然意外停電，跳閘等緊急情況時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救措施，確?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)的安全 突然斷電時，應(yīng)攜帶簡易呼吸器到患者床前，通知值班醫(yī)生，觀察患者生命體征 呼吸機(jī)不能正常工作時，護(hù)士應(yīng)立即將簡易呼吸器與患者呼吸道相連,,,

18、觀察呼吸機(jī)蓄電池情況，呼吸機(jī)能否正常工作以及患者生命體征有無變化 如果患者自主呼吸良好，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密觀察患者的呼吸，面色，意識等情況 迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)供電 停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況,,,,遵醫(yī)囑給予患者藥物治療 來電后重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接，遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī) 護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征做好記錄,,,洗胃過程中洗