疾病和手術(shù)操作編碼使用與維護

1、疾病和手術(shù)操作分類編碼的使用與維護,,,2018年5月9日,河南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處河南省病案質(zhì)量控制中心,,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介 臨床版的安裝與使用 編碼中需要注意的問題 臨床版代碼的維護,,（一）國際疾病分類(ICD-10) 國際疾病分類（international classification of diseases,ICD）是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標(biāo)

2、準(zhǔn)分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。 按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)國際交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。通過國際疾病分類，將疾病診斷和其它健康問題的詞句轉(zhuǎn)換為編碼，例如用A01表示傷寒和副傷寒，從而易于對數(shù)據(jù)進行貯存、檢索和分析，實現(xiàn)數(shù)字化管理。 目前，廣泛使用的是國際疾病分類第10次修訂版，簡稱ICD-10。其全稱為“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類”，是涉及疾病、損傷和健康

3、問題的分類，有22章內(nèi)容及其他。,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,一、疾病分類編碼簡介,,國際疾病分類（ICD-10）各章內(nèi)容,第一章 某些傳染病和寄生蟲?。ˋ00-B99）第二章 腫瘤 （C00-D48）第三章 血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患 （D50-D89）第四章 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病（E00-E90）第五章 精神和行為障礙（F00-F99）第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00-G99）第七章 眼和附

4、器疾?。℉00-H59）第八章 耳和乳突疾病（H60-H95）第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖00-I99）第十章 呼吸系統(tǒng)疾病 （J00-J99）第十一章 消化系統(tǒng)疾病（K00-K93）,第十二章 皮膚和皮下組織疾?。↙00-L99）第十三章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病 （M00-M99）第十四章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病（N00-N99）第十五章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O00-O99）第十六章 起源于圍生期的某些情況

5、（P00-P96）第十七章 先天性畸形、變形和染色體異常 （Q00-Q99）第十八章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者 （R00-R99）第十九章 損傷、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98）第二十章 疾病和死亡的外因（V01-Y98）第二十一章 影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素（Z00-Z99）第二十二章 用于特殊目的的編碼 （U00-U99）腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼（例：

6、良性脊索瘤，形態(tài)學(xué)編碼為M9370/0）,國際疾病分類（ICD-10）各章內(nèi)容,,國際疾病分類（ICD-10）基本結(jié)構(gòu)及特點,章 第一章 某些傳染病和寄生蟲病（A00-B99） 包括：一般認(rèn)為有傳染性的或可傳播的疾病 不包括：傳染病的病原攜帶者或可疑病原攜帶者（Z22.-） 某些局部感染-見身體系統(tǒng)的有關(guān)章節(jié) 并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的傳染病和寄生

7、蟲病 [除外產(chǎn)科破傷風(fēng)和人類免疫缺陷病毒[HIV]病]（O98.-） ……節(jié) 腸道傳染?。ˋ00-A09）類目 A00 霍亂 類目指三位數(shù)編碼 A01 傷寒和副傷寒 A02 其它沙門菌感染亞目 A01.0 傷寒 亞目指四位數(shù)編碼

8、 傷寒沙門菌感染 A01.1 副傷寒甲 A01.2 副傷寒乙,注釋,,（二）《疾病分類與代碼》 （GB/T14396-2016）與國際疾病分類（ICD-10）的關(guān)系 隨著我國醫(yī)改的不斷深入和醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，按病種付費、醫(yī)保理賠、醫(yī)院等級評審、臨床路徑、電子病歷、精細(xì)化管理、信息化建設(shè)等對疾病分類數(shù)據(jù)整理提出了更高要求。為滿足醫(yī)改工作需要，加強對編碼的統(tǒng)一管理，國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心委托

9、WHO疾病分類合作中心編制了《疾病分類與代碼》。 《疾病分類與代碼》 （GB/T14396-2016）在3、4位數(shù)完全與與國際疾病分類（ICD-10）一致，后2位它是亞目編碼的擴展，當(dāng)某種疾病具體的情況得到擴展后，剩余不需要擴展的情況就放到“00”中。如果某醫(yī)院認(rèn)為都有必要詳細(xì)分類，則可以使用內(nèi)部擴展碼。,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,一、疾病分類編碼簡介,,例如： 國際疾病分類（ICD-10） 三位數(shù)類目：

10、A01 傷寒和副傷寒 四位數(shù)亞目：A01.0 傷寒 A01.1 副傷寒甲 《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016） A01.000 傷寒 A01.001+ K77.0* 傷寒性肝炎 A01.002+ G

11、01* 傷寒性腦膜炎 A01.003 傷寒桿菌性敗血癥 《疾病分類與代碼》允許醫(yī)院需要詳細(xì)分類，自己內(nèi)部擴展編碼。上報數(shù)據(jù)時ABCD轉(zhuǎn)成“0”，這樣就不知道“00”代表哪個疾病。 A01.00A 傷寒性腎膿腫 A01.00B 傷寒性腦膜炎

12、 A01.00C 傷寒性膽囊炎 A01.00D 傷寒性心包炎,,（二）《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016）與國際疾病分類（ICD-10）的關(guān)系,“00”代碼,非“00”代碼,,,（三）《疾病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》與《疾病分類與代碼》 （GB/T14396-2016）的關(guān)系 《疾病分類與代碼》 （GB/T14396-

13、2016）允許醫(yī)院自己編制內(nèi)碼，上報數(shù)據(jù)時擴展的ABCD轉(zhuǎn)成“0”，這樣就不知道“00”代表哪個疾病，造成代碼不統(tǒng)一、不規(guī)范，代碼正確性受影響，代碼含義不確定，因此“00”代碼代表的仍然是個“類”，信息表達不符合臨床要求。 《疾病分類與代碼》“自己編制內(nèi)碼”所致問題的解決方法是統(tǒng)一擴充“內(nèi)碼”，擴充內(nèi)碼的主要目的是使《疾病分類與代碼》能夠支持臨床工作，所以將具有統(tǒng)一擴充“內(nèi)碼”版本，成為“臨床版”。 《疾

14、病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》是在《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照其規(guī)則，針對臨床工作實際需要，補充完善而成的一個版本。 《疾病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》統(tǒng)一內(nèi)碼的方法： 〈6位數(shù)代碼〉 × 〈3位數(shù)內(nèi)碼〉,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,一、疾病分類編碼簡介,,例如： 國際疾病分類（ICD-10） 三位數(shù)類目：A01 傷寒和副傷寒

15、 四位數(shù)亞目：A01.0 傷寒 《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016） （6位數(shù)代碼）有 23056 個條目 A01.000 傷寒 A01.001+ K77.0* 傷寒性肝炎 A01.002+ G01* 傷寒性腦膜炎 《疾病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》

16、統(tǒng)一擴充內(nèi)碼 〈6位數(shù)代碼〉 × 〈3位數(shù)內(nèi)碼〉 A01.000 傷寒 A01.000x002 傷寒桿菌敗血癥 A01.000x003+ G01* 傷寒并發(fā)腦膜炎 A01.000x004 傷寒復(fù)發(fā)

17、 A01.000x005+ J17.0* 傷寒并發(fā)肺炎 A01.001+ K77.0* 傷寒性肝炎 A01.002+ G01* 傷寒性腦膜炎,,（三）《疾病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》與《疾病分類與代碼（GB/T14396-2016） 》的關(guān)系,臨床版統(tǒng)一內(nèi)碼（補丁）11912 條臨床版總條目 34968 條,字母,,（一）

18、手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3） 手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）是美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷,簡稱（ICD-9-CM-3），作為我國統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。 手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷術(shù)語相對穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異。近年來影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)發(fā)展需要，修訂、更新ICD-9-CM-3是最好的方法。,二、手術(shù)操作分類簡介,2006年北京協(xié)和醫(yī)院

19、病案科翻譯ICD-9-CM-3(2005版）2008年北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民主編譯ICD-9-CM-3(2008版）2013年1月北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民主編譯ICD-9-CM-3(2011版）,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,,ICD-9-CM-3的結(jié)構(gòu):ICD-9-CM-3包括兩部分，類目表和漢語拼音順序索引。類目標(biāo)題大約90%為手術(shù)，10%為檢查和治療性操作。類目表共分為18章，除第1章、第5章和第18章外，其它章是按解剖系統(tǒng)分

20、類，按編碼的大小順序排列。 第5章是新增章，其它各類診斷性和治療性操作，包括： 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù) 腹腔鏡大腸部分切除術(shù) 機器人援助操作 附加的心血管操作 誘導(dǎo)下激光間質(zhì)熱療法[LITT],（一）手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）,,手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）各章內(nèi)容,第1章 操作和介入NEC（00） 第2

21、章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)（01-05） 第3章 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)（06-07） 第4章 眼的手術(shù)（08-16） 第5章 其它各類診斷性和治療性操作（17）） 第6章 耳部手術(shù)（18-20） 第7章 鼻、口、咽手術(shù)（21-29） 第8章 呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34） 第9章 心血管系統(tǒng)手術(shù)（35-39）,第10章 血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)（40-41） 第11章 消化系

22、統(tǒng)手術(shù)（42-54） 第12章 泌尿系統(tǒng)手術(shù)（55-59） 第13章 男性生殖系統(tǒng)手術(shù)（60-64） 第14章 女性生殖系統(tǒng)手術(shù)（65-71） 第15章 產(chǎn)科操作（72-75） 第16章 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)（76-84） 第17章 體被系統(tǒng)手術(shù)（85-86） 第18章 各種診斷性和治療性操作（87-99）,手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）各章內(nèi)容,,手術(shù)操作分類

23、（ICD-9-CM-3）基本結(jié)構(gòu)及特點,章 第8章 呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34）類目 32 肺和支氣管切除術(shù) 類目指二位數(shù)編碼 包括：肋骨部分切除術(shù)，作為手術(shù)入路 胸骨切開術(shù)，作為手術(shù)入路 胸骨劈開術(shù)，作為手術(shù)入路 胸廓切開術(shù)，作為

24、手術(shù)入路 另編碼：任何同時進行的支氣管成形術(shù)（33.48）亞目 32.4 肺葉切除術(shù) 亞目指三位數(shù)編碼 不包括：肺葉切除術(shù)伴胸腔結(jié)構(gòu)的根治性 清掃術(shù)[切除術(shù)](32.6)細(xì)目 32.41 胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 細(xì)目指四位數(shù)編碼

25、32.49 其它肺葉切除術(shù) 不包括：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（32.41）,注釋,,（二）《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）的關(guān)系 《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）在2、3、4位數(shù)編碼完全與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3） 一致，后2位它是亞目、細(xì)目編碼的擴展，當(dāng)某種手術(shù)操作具體的情況得到擴展后，剩余不需要擴展的情況就放到“00”中。如果某醫(yī)院認(rèn)為都有必要

26、詳細(xì)分類，則可以使用內(nèi)部擴展碼。,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,二、手術(shù)操作分類編碼簡介,《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版） 32.4100 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)32.4101 胸腔鏡下肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù)32.4900 其他肺葉切除術(shù)32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù)32.4902 肺葉切除術(shù)32.4903 肺葉袖狀切除術(shù),例如：手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3） 類目 32

27、 肺和支氣管切除術(shù) 亞目：32.4 肺葉切除術(shù) 細(xì)目：32.41胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 32.49 其它肺葉切除術(shù),“00”代碼,非“00”代碼,,,（三）《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》與《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的關(guān)系 《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》是在國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）基礎(chǔ)上，針對臨床工作實際

28、需要，通過統(tǒng)一內(nèi)碼擴充補充完善而成的一個版本。 《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的 6位代碼 8868 條 《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》統(tǒng)一內(nèi)碼（補?。?830條 臨床版 總條目12698條 統(tǒng)一內(nèi)碼的方法： 〈6位數(shù)代碼〉 × 〈3位數(shù)內(nèi)碼〉,疾病和手術(shù)操作分類編碼簡介,二、手術(shù)操作分類編碼簡介,例： 6位數(shù)代碼 32.49

29、00 其他肺葉切除術(shù) 統(tǒng)一內(nèi)碼 32.4900x002 肺葉伴肺段切除術(shù) 32.4900x003 余肺肺葉切除術(shù),字母,,例如：手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3） 類目 32 肺和支氣管切除術(shù) 亞目：32.4 肺葉切除術(shù) 細(xì)目：32.41 胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 32.49

30、 其它肺葉切除術(shù),,（三）《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》與《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的關(guān)系,《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版） （ 6位數(shù)代碼） 32.4100 胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 32.4101 胸腔鏡下肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4900 其他肺葉切除術(shù) 32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4902

31、 肺葉切除術(shù) 32.4903 肺葉袖狀切除術(shù),《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》 統(tǒng)一擴充內(nèi)碼 32.4900 其他肺葉切除術(shù) 32.4900x002 肺葉伴肺段切除術(shù) 32.4900x003 余肺肺葉切除術(shù) 32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4902 肺葉切除術(shù) 32.4903

32、 肺葉袖狀切除術(shù),〈6位數(shù)代碼〉 × 〈3位數(shù)內(nèi)碼〉,,依據(jù)豫衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕23號的通知，在河南醫(yī)政網(wǎng)下載臨床版代碼庫，并協(xié)調(diào)醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)部門，做好疾病和手術(shù)代碼庫的更新工作。,臨床版的安裝與使用,一、安裝,下載臨床版代碼庫,,為查詢換庫前的歷史數(shù)據(jù)，更新切換新編碼庫的同時，建議醫(yī)院做好對以往數(shù)據(jù)庫的轉(zhuǎn)換和標(biāo)注。 正在使用國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《疾病分類與代碼》（ GB/T1439

33、6-2016）和《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的機構(gòu)，可以刪除當(dāng)前代碼庫，完整導(dǎo)入臨床版代碼庫。 未采用國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《疾病分類與代碼》 （ GB/T14396-2016）和《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的機構(gòu)，在導(dǎo)入臨床版代碼庫時，將醫(yī)院使用過的當(dāng)前庫中條目與臨床版代碼庫條目對照，對編碼不一致的條目，進行編碼轉(zhuǎn)換或標(biāo)注。,臨床版的安裝與使用,一、安裝,,◆ 省內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)和使用單位，應(yīng)從本省醫(yī)政網(wǎng)或

34、病歷質(zhì)控中心獲取臨床版代碼庫，因為省內(nèi)一年內(nèi)有可能存在僅適用于本省的內(nèi)碼。省級統(tǒng)一內(nèi)碼的識別標(biāo)志是第八位為“Y”，而不是“X”，例如：A01.000Y021 。導(dǎo)入代碼庫時可以將主要編碼與同行附加編碼中的星號碼合并成一個符號代碼，并于“+”替代“?”，如:A 01.000X005+J17.0＊ （本?。?臨床版的安裝與使用,二、使用,代碼庫的結(jié)構(gòu),國標(biāo)代碼庫沒有省級內(nèi)碼,,◆ 擬開展DRGs工作的醫(yī)院使用統(tǒng)一內(nèi)碼及非00的6位數(shù)代碼

35、。,臨床版的安裝與使用,二、使用,《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》 第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版 ICD-10 和臨床版 ICD-9-CM-3。,◆ 如果實際疾病、手術(shù)操作名稱無法通過統(tǒng)一內(nèi)碼和非00代碼編碼，則可選用00代碼（部分00代碼名稱與實際名稱相同或相近），在

36、對病案首頁中的疾病或手術(shù)操作名稱進行編碼時，如果需要采用“00”代碼，則對應(yīng)的疾病、手術(shù)操作名稱必須保留醫(yī)生所寫原文，不采用“00”代碼的標(biāo)題名稱。 例如： A02.900 沙門菌感染 29.9900 咽的其它手術(shù),,,臨床版的安裝與使用,二、使用,◆ 采用臨床版后，不再允許醫(yī)院自己設(shè)立“內(nèi)碼”，因此，對于實際病案首頁填報中采用的統(tǒng)一內(nèi)碼，衛(wèi)生報告時，必

37、須截除代碼的后四位轉(zhuǎn)換為“00”編碼，舉例如下： O98.400x011 妊娠合并病毒性肝炎 O98.400 妊娠合并病毒性肝炎 O98.400x021 分娩合并病毒性肝炎 O98.400 分娩合并病毒性肝炎 O98.400x031 產(chǎn)褥期病毒性肝炎 O98.400 產(chǎn)褥期病毒性肝炎

38、 O98.400 病毒性肝炎并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 O4.7600x002 尺神經(jīng)延遲修補術(shù) O4.7600 尺神經(jīng)延遲修補術(shù) O4.7600x003 橈神經(jīng)延遲修補術(shù) O4.7600 橈神經(jīng)延遲修補術(shù) O4.7600x004 皮神經(jīng)延遲修補術(shù) O4.7600 皮神經(jīng)延遲修補術(shù)

39、 O4.7600 顱和周圍神經(jīng)陳舊性創(chuàng)傷的修補術(shù),,,,,編碼中需要注意的問題,◆ 由于臨床版編碼需要反映更多臨床診療和患者疾病信息的細(xì)節(jié)，因此與傳統(tǒng)編碼工作由編碼員獨立完成不同，臨床版編碼工作始自醫(yī)生，并需要編碼員與醫(yī)生相互配合。 ◆ 醫(yī)生必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷，在總結(jié)分析病歷記錄和醫(yī)療過程基礎(chǔ)上，填寫病案首頁。 ◆ 在書寫現(xiàn)病史時，應(yīng)寫清患者入院目的；

40、首次病程記錄的診療計劃應(yīng)比較清晰；住院期間異常檢查結(jié)果應(yīng)在病程記錄中有分析；應(yīng)了解出院記錄中的出院診斷書寫與首頁中診斷書寫的異同。 ◆ 填寫病案首頁時，必須按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求選擇并填寫主要診斷，按照規(guī)范要求填齊其它診斷。,一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,◆ 編碼主要診斷時，優(yōu)先依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》主要診斷選擇原則，其次可根據(jù)疾病分類統(tǒng)計要求，參考“主要情況選擇原則”。

41、 ◆ 編碼其它診斷時，基本上要求根據(jù)醫(yī)生書寫的內(nèi)容全面編碼不遺漏，編碼時可根據(jù)編碼原則采用合并、聯(lián)合、追加、省略等方式加工代碼。 ◆ 為準(zhǔn)確傳遞信息，臨床版編碼通過一組多個代碼來表達患者住院期間診療情況，因此編碼時必須考慮代碼之間的關(guān)系，包括與手術(shù)操作代碼的關(guān)系，表達信息需求高于單一案例統(tǒng)計需求，不囿于傳統(tǒng)編碼規(guī)則。,一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,需要醫(yī)生和編碼員共同遵守的與傳統(tǒng)要求不同的規(guī)則舉例：《住

42、院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷（三）本次住院僅對惡心腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷例如： 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療 主要編碼結(jié)果是化療，但臨床診斷是診斷名稱+化療，而編碼仍編化療,一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,醫(yī)生與編碼員各司其職的原則舉例例如：肝硬化 門脈高壓 食管胃底靜脈曲

43、張破裂出血 醫(yī)師按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》“第十一條（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷”選擇主要診斷為“食管胃底靜脈曲張破裂出血K74.615+I98.3*” 但編碼員仍應(yīng)進一步合并編碼為“肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血K74.615+I98.3*”,一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求選擇并填寫主要診斷舉例例如：臨床診斷

44、 鼻中隔偏曲 慢性鼻竇炎 手術(shù)操作 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 依據(jù)“第十一條（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷”選擇主要診斷為 鼻中隔偏曲,一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,醫(yī)師遺漏其他診斷，使得首頁數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整。 遺漏并發(fā)癥： 液氣胸 手術(shù)后腹腔出血

45、 遺漏合并癥： 心房纖顫 低鉀綜合癥 低鈉綜合癥 編碼員編碼錯誤，不能準(zhǔn)確上報醫(yī)師書寫診斷信息，影響評價結(jié)果。 例如：胃體惡性腫瘤（C16.200） 錯編為 胃惡性腫瘤（C16.900） 2型糖尿病伴血糖控制不佳（E11.600x051） 錯編為 2型糖尿?。‥11.900） 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.101）錯編為

46、膽囊結(jié)石伴膽囊炎（K80.100X001),一、疾病診斷編碼中需要注意的問題,,,編碼中需要注意的問題,醫(yī)師在填寫病案首頁時，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，并按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。 編碼員應(yīng)能夠準(zhǔn)確無誤地反映整個手術(shù)操作的過程。編碼員不僅要掌握分類的原則，還要掌握解剖知識及臨床知識，編碼工作應(yīng)遵循先閱讀、后查找、再核對的原則。 掌握手術(shù)操作分類時常用術(shù)語的含義及應(yīng)用：NOS、NEC、見

47、、另見、見亞目、另編碼、省略編碼、首選編碼、使用時附加編碼 等,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系：,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,內(nèi)窺鏡檢查與診療 單純內(nèi)窺鏡檢查：按內(nèi)窺鏡檢查分類 內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查 以活組織檢查為主進行分類 必要時可編一個單純的內(nèi)窺鏡檢查作為附加編碼 例如：胸腔鏡下肺活檢術(shù) 內(nèi)窺鏡檢查伴有手術(shù)或治療 以手術(shù)或治療

48、為主進行分類 必要時可編一個單純的內(nèi)窺鏡檢查作為附加編碼 例如：鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇開窗術(shù),二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,◆ 冠狀動脈支架置入 注意另編碼：一般至少5個編碼 36.07 藥物洗脫冠狀動脈支架置入術(shù) 另編碼任何： 置入血管支架數(shù)量（00.45-00.48） 治療血管的數(shù)量（00.40-00.43） 經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動脈成形術(shù)[PTCA]（00.66） 分支血管操作

49、（00.44） 經(jīng)管腔冠狀動脈粥樣硬化切除術(shù)（17.55）,00.66 經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動脈成形術(shù)[PTCA] 另編碼任何： 溶栓藥注射或灌注（99.10） 冠狀動脈支架置入（36.06-36.07） 冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑輸注（36.04） 置入血管支架的數(shù)量（00.45-00.48） 治療血管的數(shù)量（00.40-00.43） 分支血管操作（00.44） 過飽和氧化治療（00.49）

50、 經(jīng)管腔冠狀動脈粥樣硬化切除術(shù)（17.55）,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,脊柱融合術(shù) 融合術(shù)：為主要編碼，注意入路 81.0 脊柱融合術(shù) 注：脊柱融合術(shù)是按融合與方法（入路）的解剖位置（脊柱）分類 包括：脊柱關(guān)節(jié)固定術(shù)用： 骨移植術(shù) 內(nèi)固定 另編碼：

51、 任何椎體脊椎融合裝置置入（84.51） 任何重組骨形態(tài)形成蛋白的置入（84.52） 任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79） 融合椎骨的總數(shù)（81.62-81.64） 不包括：脊柱假關(guān)節(jié)矯正術(shù)（81.30-81.39）

52、 脊柱再融合術(shù) （81.30-81.39）,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,腫瘤根治術(shù) 典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱 沒有定位手術(shù)切除的范圍 在手術(shù)分類中，如果不指出范圍且無法假定其切除的情況，按病損切除術(shù)處理 必須詳細(xì)指出實際的切除范圍，否則只能遵守分類規(guī)則 惡性腫瘤 主術(shù)式：全部切除術(shù)、大部切除術(shù)、部分切除術(shù) 另編碼：淋巴結(jié)區(qū)域性清掃40.3-40.5 醫(yī)師書寫的

53、術(shù)式中是否包括淋巴結(jié)清掃？ 需查看手術(shù)記錄 良性腫瘤術(shù)式：病損切除術(shù),二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,泌尿道腫瘤根治術(shù) 57.71 根治性膀胱切除術(shù) 另編碼任何： 淋巴結(jié)清掃術(shù)（40.3 - 40.5） 尿路轉(zhuǎn)流術(shù)（56.51-56.79） 尿路外轉(zhuǎn)流：手術(shù)相對簡單，回腸膀胱術(shù)（不是真正的

54、回腸代膀胱），需 要外造口 57.71 膀胱切除伴尿道切除術(shù) 56.51 輸尿管-回腸皮膚造口術(shù) 46.51 小腸部分切除用于間置術(shù) 尿路內(nèi)轉(zhuǎn)流：膀胱廣泛性切除術(shù)，同時行回腸代膀胱術(shù)（原位新膀胱）， 無需外造口 57.71 膀胱廣

55、泛性切除術(shù) 57.87 回腸代膀胱術(shù) 45.51 小腸部分切除用于間置術(shù),二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,臨床醫(yī)師常常漏填的手術(shù)操作： ◆ 內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查 ◆ 血液透析：連續(xù)性腎臟替代治療[CRRT]、血漿置換 ◆ 腹膜透析 ◆ 有創(chuàng)呼吸機治療 96.71 有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時

56、 96.72 有創(chuàng)呼吸機治療等于大于96小時 - 另編碼：氣管插管或氣管切開 - 注意：與全麻相關(guān)的插管和呼吸機時間不需要編碼 ◆ 無創(chuàng)呼吸機治療,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,臨床醫(yī)師常常漏填的手術(shù)操作： ◆ 心肺復(fù)蘇 ： ◆ 氣管切開： ◆ 氣管插管： ◆ 腹腔引流： ◆ 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈插管術(shù)[PICC] ◆

57、心臟排出量檢測 ◆ 胃管 或 鼻飼,二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問題,,,臨床版代碼的維護,一、擴充代碼的方法 擴充代碼時，疾病診斷、手術(shù)操作名稱的命名應(yīng)以“常用臨床醫(yī)學(xué)名詞”標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，在“常用臨床醫(yī)學(xué)名詞”標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之前，可以參考查閱《疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語》,《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》 第五條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。 診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。

58、 第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。 第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。,擴充臨時內(nèi)碼的方法：〈6位數(shù)代碼〉y〈3位數(shù)內(nèi)碼〉 例如： 6位數(shù)代碼：膽囊瘺 K92.300 臨時內(nèi)碼：膽囊橫結(jié)腸瘺 K82.300y001,,,臨床版代碼的維護,二、臨床版代碼維護流程 1.發(fā)現(xiàn)

59、新疾病診斷、新手術(shù)操作名稱 2.請臨床專家確認(rèn)是新疾病診斷、新手術(shù)操作 3.查閱《疾病診斷與手術(shù)操作名稱術(shù)語》命名疾病診斷、 手術(shù)操作 4.查找正確的6位數(shù)國標(biāo)“00”代碼 例如：“膽囊瘺 K82.300” 5.組成內(nèi)碼，例如：“膽囊橫結(jié)腸瘺 K82.300y001” 6.報省級平臺 7.省級平臺確認(rèn)并加入省級臨床版代碼庫，省內(nèi)發(fā)布統(tǒng)一使用

60、8.報國家維護平臺審定 9.國家平臺將代碼中的“y”改為“x”，例如：“膽囊橫結(jié)腸瘺 K82.300x001” 10.補入臨床版代碼庫 11.國家平臺定期統(tǒng)一修訂并發(fā)布,,,總結(jié),《疾病分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》是在《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）的基礎(chǔ)上，補充完善的一個版本；《手術(shù)操作分類與代碼國標(biāo)臨床版1.1》是在國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《手術(shù)操作分類與代碼》(2017版)的基礎(chǔ)

61、上，，補充完善的一個版本。臨床版是針對臨床工作實際需要的一種規(guī)范應(yīng)用形式。 臨床版通過統(tǒng)一內(nèi)碼解決了專業(yè)性應(yīng)用的精確、統(tǒng)一和規(guī)范化需求。 臨床版的安裝和使用應(yīng)從省級管理部門獲得臨床版代碼庫。 臨床版需要通過省級平臺、國家平臺進行統(tǒng)一動態(tài)維護。 臨床版編碼需要醫(yī)生與編碼員合作，醫(yī)生需要注意首頁診斷書寫的特殊性。 臨床版編碼是一例多代碼而不是一例一代碼；編碼時內(nèi)碼優(yōu)選，主要診斷、主要手術(shù)選擇原則優(yōu)先，其它診斷、手術(shù)操作全