臨床路徑與疾病、手術(shù)編碼

1、疾病、手術(shù)編碼與臨床路徑,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 王文達(dá),,一、ICD介紹 1、ICD - 10： — 是WHO制定的疾病分類(lèi)法； — 是 International Classification of Diseases 字頭的縮寫(xiě)； — 是疾病分類(lèi)的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； — ICD – 10 是用英文字母加數(shù)字的方法

2、 來(lái)表示一個(gè)疾病或一組疾病 如：急性透壁性心肌梗死 I21.3,,2、 ICD – 9 – CM – 3 （手術(shù)與操作）： — 目前我國(guó)使用的最新版本是2008版 — 2009年衛(wèi)生部要求在全國(guó)使用最新版本上報(bào)手術(shù)的統(tǒng)計(jì)資料 — 每年都進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類(lèi)，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。 — ICD – 9 – CM – 3 分類(lèi)是用數(shù)字來(lái)表示 一個(gè)手

3、術(shù)或操作名稱(chēng) 如：07.00 腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS,,3、ICD – 10 的組成第一卷：類(lèi)目表 A01-Z99 M800-M998第二卷：分類(lèi)指導(dǎo)(死亡原因)第三卷：索引表 （漢語(yǔ)拼音字母順序索引）,,4、 ICD – 9 –CM – 3 的組成 合訂本：一個(gè)類(lèi)目表和一個(gè)字母索引表 類(lèi)目表： 00 – 99 （編碼至細(xì)目） 索引表： 漢語(yǔ)拼音字母順序索引,,4、ICD分類(lèi)的基本原則

4、 — 根據(jù)疾病的重要程度分組 例如：B20-B24 人類(lèi)免疫缺陷病毒病 AIDS — 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組 例如：J21 急性細(xì)支氣管炎 對(duì)于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類(lèi)到“其他”組別中。,,22章的劃分方法 — 根據(jù)病因分類(lèi)：第一章傳染病和寄生蟲(chóng)病 — 根據(jù)身體部位分類(lèi)：第二章腫瘤 — 根據(jù)臨床系統(tǒng)分類(lèi)：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 — 根據(jù)癥狀、體征分類(lèi)：第十八

5、章 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可分類(lèi)在他處者 — 科研與備用分類(lèi)：22章 U編碼 — 根據(jù)病理分類(lèi):腫瘤形態(tài)學(xué),,章、節(jié)、類(lèi)目、亞目、細(xì)目的歸組方法 章： 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99） 節(jié)：糖尿病（E10-E14） 類(lèi)目：胰島素依賴(lài)型糖尿?。‥10） 亞目：胰島素依賴(lài)型糖尿病伴有昏迷（ E10.0 ） 細(xì)目：—— 開(kāi)放性鎖骨骨折 S42.01 擴(kuò)展碼

6、：胰島素依賴(lài)型糖尿病 E10.901,,二、疾病與手術(shù)分類(lèi)的應(yīng)用1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù)臨床論文的85%來(lái)源于病案的統(tǒng)計(jì)與分析。2、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率評(píng)估醫(yī)療管理效率設(shè)計(jì)臨床路徑方案設(shè)計(jì)臨床準(zhǔn)入方案,3、為病種付費(fèi)與管理服務(wù),費(fèi) 用,質(zhì) 量,醫(yī) 院,醫(yī) 保,患 者,,美國(guó)2000年的財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）估計(jì)錯(cuò)誤賠付率是6.8%，合119億美元（年度共1736

7、億美元）。1999年錯(cuò)誤賠付率是8%，合135億美元。1996年錯(cuò)誤賠付率是14%，合232億美元。,,美醫(yī)療財(cái)務(wù)管理局（Health Care Financing Administration）希望到2002年錯(cuò)誤賠付率可以降至5%。但實(shí)際上還達(dá)到6.3%，錯(cuò)賠134億美元。這些錯(cuò)誤根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局（office of inspector General）報(bào)告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。,,,,,三、臨床路徑臨床路

8、徑是我國(guó)第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手,,臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實(shí)、有效進(jìn)行。,,臨床路徑是對(duì)醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對(duì)病人治療最公開(kāi)透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。,,臨床路徑是針對(duì)某一個(gè)病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標(biāo)準(zhǔn)化流程。,,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths,

9、CP)定義：從入院到出院的過(guò)程核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保病人在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,,為了順利推動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)，由10位院士任首席專(zhuān)家，組織了22個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)組，1個(gè)護(hù)理管理組和1個(gè)綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審核和技術(shù)指導(dǎo)工作。,,衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專(zhuān)家編寫(xiě)了22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種臨床路徑。確定1

10、4個(gè)省73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。,,四、臨床路徑與ICD,1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu),,2、臨床路徑疾病（手術(shù)）名稱(chēng)的內(nèi)在含義（1）疾病診斷常常包含一組病 例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥),,例2：共同性斜視，包括：會(huì)聚性共同性斜視 散開(kāi)性共同性斜視共同性?xún)?nèi)斜視共同性

11、外斜視,,例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤,,例4：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)） 二尖瓣狹窄（梗阻） 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全 未

12、特指的二尖瓣疾病,,（2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種 例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5） 眼外肌后徙術(shù),一條眼肌 眼外肌前徙術(shù),一條眼肌 眼外肌截除術(shù),一條眼肌 眼外肌延長(zhǎng)術(shù),一條眼肌 眼外肌后徙術(shù),多條眼肌 眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌 眼外肌移位術(shù),,（3）疾病名稱(chēng)只包含某個(gè)疾病的某種類(lèi)型 例1、先天性巨結(jié)腸 包括疾病

13、：Q43.101 先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102 先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103 先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸 不包括疾?。篞43.104 先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105 先天性超短型巨結(jié)腸,,例2：吉蘭 – 巴雷綜合征 G61.0 包括疾?。?脫髓鞘型 G61. 001 軸索型 G61.002 不

14、包括疾病: 變異型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.005,,例3：多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)） 國(guó)際分型： 復(fù)發(fā)緩解型（R-R）G35.001 繼發(fā)進(jìn)展型（SP） G35.002 原發(fā)進(jìn)展型（P

15、P） G35.003 進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR） G35.004,,（4）疾病名稱(chēng)一般不包括手術(shù)的情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 48.4 – 48.6經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸托出術(shù) 48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.43開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.79,,3、臨床路徑的疾病名稱(chēng)存在的問(wèn)題（1）不是出院診斷 例如：社區(qū)獲得性肺炎,,肺炎出院診斷填寫(xiě)的規(guī)則

16、： 明確病因，描述中應(yīng)指出病因如： 支原體肺炎 病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎 社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷,,（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣例1：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。?沒(méi)有人會(huì)下初治或復(fù)治性。,（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ),頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù),,4、臨床路徑疾病名稱(chēng)的編碼表達(dá) （1）準(zhǔn)確編碼 例1：賁門(mén)失弛緩癥

17、 K22.001 K22.0 （ 賁門(mén)弛緩不能）包括若干疾病 如：賁門(mén)弛緩不能 NOS 賁門(mén)痙攣,,例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長(zhǎng)于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月也屬于本型

18、。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。,,（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病 E10.2 – E10.9例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0 – I21.3,,（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危） I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95

19、 休 克 R57.9 低血壓 I95,,（4）雙條件模糊編碼 例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 M17 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 81.54 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 例2： 腰椎間盤(pán)突出癥 M51.0+ G99.2* 腰椎間盤(pán)突出伴脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)根病 84.64-84.65

20、 椎間盤(pán)置換術(shù),,（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開(kāi)顱腫瘤切除術(shù) 01.51顱后腫瘤切除術(shù) 01.51,,（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉 D12.8、K62.1,,（7）不同章編碼 急性乳腺炎 O91、N61,,（8）擴(kuò)展碼表示伴隨

21、情況支氣管擴(kuò)張癥 J47 01支氣管擴(kuò)張伴咯血 J47 02 支氣管擴(kuò)張合并感染 J47 03,,5、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 I25.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 36.1注：主要診斷不會(huì)編碼于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,,（2）編碼不全例：肝硬化腹水 （K74+ R18）注：沒(méi)有考慮其他類(lèi)型的肝

22、硬化酒精性肝硬化 K70.2 – K70.3 （增）中毒性肝硬化 K71.7 （增）心源性肝硬化 K76.1 （增）梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* （增）,,6、不含有急性嚴(yán)重情況 支氣管哮喘（非危重） J45 支氣管哮喘（急性、嚴(yán)重）J46,,7、其他編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛

23、（UA）（臨床分型） 初發(fā)勞力型心絞痛 I20.0 惡化勞力型心絞痛 I20.0 靜息心絞痛 I20.0 梗死后心絞痛 I20.0 變異型心絞痛 I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息

24、心絞痛、梗死后心絞痛編碼。,,（2） IgA腎病第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿需行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實(shí)，按共用亞目分類(lèi)。注意：病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。,,（3）骨折臨床路徑 （股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺(tái)骨折S82.10、踝關(guān)節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30）單純性閉合性骨折（進(jìn)入路徑）開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折（

25、不進(jìn)入路徑）不包括病理性骨折,,（4）手術(shù)編碼為首選編碼計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑 第一診斷為首選治療方案：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1,,（5）不包括內(nèi)涵 例如：胃十二指腸潰瘍（無(wú)并發(fā)癥患者） 并發(fā)癥指：出血、穿孔,,8、 臨床醫(yī)師建議： （ ⅡA型、 ⅡB型） 例1：重癥肌無(wú)力 G70.0 臨床分型： Ⅰ眼肌型 ⅡA輕度全身型 ⅡB中度全身型

26、 Ⅲ急性重癥型 Ⅳ遲發(fā)重癥型 Ⅴ肌萎縮型 Ⅵ危險(xiǎn)型,五、臨床路徑的準(zhǔn)備工作,（一）組織工作1、首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，主管院長(zhǎng)親自抓。2、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、病案科（室）三方參與制定貫徹實(shí)施。,,（二）病案科要做的工作1、病案科主任為主要負(fù)責(zé)人2、病案質(zhì)控、疾病分類(lèi)人員直接參與,,（三）、重視計(jì)算機(jī)庫(kù)編碼維護(hù)ICD -10：一版與二版某些類(lèi)目的變動(dòng)影響例如：急

27、性胰腺炎 一版：K85 編碼只含類(lèi)目無(wú)亞目 二版：K85 增加了亞目分類(lèi) K85.0 特發(fā)性急性胰腺炎 K85.1 急性膽汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K85.3 急性藥物性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K8

28、5.9 未特指的急性胰腺炎,,臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：K85.001 急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101 急性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201 急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301 急性藥物性胰腺炎（輕癥）K85.801 急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802 急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901 急性胰腺炎 （輕癥）,,編碼人員一定要注重與臨床溝通例1：急性胰腺炎 應(yīng)

29、要求臨床將病因填寫(xiě)清楚 輕癥、重癥應(yīng)有所描述： 急性膽汁型胰腺炎（輕癥） 急性膽汁型胰腺炎（重癥）,,例2：支氣管擴(kuò)張癥 要求臨床將并發(fā)癥填寫(xiě)清楚 支氣管擴(kuò)張癥伴喀血 支氣管擴(kuò)張癥伴感染,,例3：社區(qū)獲得性肺炎 要求臨床必須填寫(xiě)程度 社區(qū)獲得性肺炎（非重度） 社區(qū)獲

30、得性肺炎（重度） 同樣擴(kuò)展編碼要有區(qū)別,,例4：肺血栓栓塞癥 要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危） I26.001 急性肺源性心臟病 休 克 R57.9 低血壓 I95（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901,,（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001 急性肺源性心臟?。?）肺

31、血栓栓塞癥（中低危）I26.901,,臨床路徑釋義2010年1月19日衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院編寫(xiě)臨床路徑釋疑。醫(yī)科院醫(yī)務(wù)部牽頭，協(xié)和醫(yī)院參與，協(xié)和出版社輔助臨床路徑釋義的編寫(xiě)工作。,,新增6種兒童疾病臨床路徑：兒童房間隔缺損：參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元兒童室間隔缺損：3歲以上病人2.5萬(wàn)元；1-3歲病人4萬(wàn)元；1歲以下病人5萬(wàn)元。兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：1.5萬(wàn)元。新生兒、小嬰兒（3個(gè)月以下）需急診或限期手術(shù)者，參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元

32、。兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄：3萬(wàn)元。,,例：兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：ICD-10：Q25.0012、結(jié)扎或切斷縫合術(shù)：ICD-9-CM-3：38.8501 – 38.85033、非體外循環(huán)下：且不包括：39.64、年齡在18歲以下的病人。,,兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。?（1）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元內(nèi)。 （2）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制子阿15萬(wàn)元內(nèi)。兒童急性早幼粒細(xì)胞白