探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問(wèn)題

1、0,探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問(wèn)題,,1,一、腦血管疾病的分類(lèi)二、腦血管病的病因三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理四、急性腦卒中的并發(fā)癥五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié)六、神經(jīng)保護(hù)劑的臨床開(kāi)發(fā),2,一、腦血管疾病的分類(lèi)（1995年）,3,,腦血管疾病的分類(lèi)（續(xù)表1）,4,腦血管疾病的分類(lèi)（續(xù)表2）,5,二、腦血管病的病因,（一）動(dòng)脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因動(dòng)脈硬化性血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作栓塞高血壓性出血破裂或未破裂的囊性動(dòng)脈瘤或

2、動(dòng)靜脈畸形,6,動(dòng)脈炎腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結(jié)核性腦膜炎的血管炎，罕見(jiàn)的感染（斑疹傷寒、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、毛霉菌病等）結(jié)締組織病（結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動(dòng)脈炎、Wegener動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、Takaysu病、主動(dòng)脈肉芽腫性或巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈巨細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎,7,腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術(shù)后、心衰、血液?。t細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞?。┖臀创_定病因的疾病

3、。血液系統(tǒng)疾?。嚎鼓齽┖腿芩▌⒛蜃蛹膊?、紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞?。谎ㄐ匝“鍦p少性紫癜、血栓性細(xì)胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的外傷和解剖,8,淀粉樣血管病分離性主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈血管造影并發(fā)癥伴持久缺陷的神經(jīng)性偏頭痛伴有天幕、枕骨大孔和大腦鐮下疝,9,混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或椎－基底動(dòng)脈的局部分離；X線(xiàn)、閉合性腦外傷時(shí)不能解釋的大腦動(dòng)脈梗死、未破裂的囊性動(dòng)脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥兒

4、童和成人未確定原因疾??；煙霧病和其他疾病,10,（二）各年齡組的特征性腦血管病產(chǎn)前循環(huán)疾病導(dǎo)致腦穿通畸形腦積水低氧血癥損傷單側(cè)腦梗死圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病——大理石狀態(tài)腦室周?chē)Ｋ涝绠a(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶新生兒出血性疾病,11,嬰兒和兒童：與以下情況有關(guān)的血管性疾病缺血性腦卒中充血性心力衰竭和異常栓塞煙霧病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；風(fēng)濕熱；紅斑狼瘡鐮形細(xì)胞貧血線(xiàn)粒體疾?。∕ELAS）同型半

5、脫氨酸尿癥和Fabry血管角化病,12,青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關(guān)妊娠和產(chǎn)褥期雌激素相關(guān)性腦卒中偏頭痛血管畸形過(guò)早的動(dòng)脈硬化,13,動(dòng)脈炎瓣膜性心臟病鐮形細(xì)胞貧血抗磷脂血管病，血漿C蛋白缺乏等煙霧病，Takayasu病動(dòng)脈分離,14,中年動(dòng)脈粥樣硬化性血栓和栓塞心源性栓塞　原發(fā)性（高血壓性）腦出血破裂性囊性動(dòng)脈瘤分割性動(dòng)脈瘤纖維瘤發(fā)育不良,15,成年晚期動(dòng)脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病血

6、栓閉塞性疾病腔隙狀態(tài)腦出血（多種原因）多發(fā)性梗死性癡呆Binswanger病,16,（三）腦缺血和腦梗死的諸成因,17,,,18,,三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理,（一）腦缺血,19,,20,（二）腦缺血后的生化學(xué)的系列改變,21,生化學(xué)的系列改變,血流量減少,細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備耗竭,Na+/K+泵衰竭,酸中毒,細(xì)胞膜去極化,電壓控制鈣通道開(kāi)放,谷氨酸釋放,細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高,激活,,脂酶,ΔNMDA，AMPA及代謝性受體激活,NO合成

7、酶,NO,自由基生成,蛋白酶,核酸內(nèi)切酶,細(xì)胞死亡,,再灌注,A＝,B,＝C,＝D,圖例:A: 鈣離子拮抗劑B: 谷氨酸釋放抑制劑C :NMDA及非NMDA受體拮抗劑D: 自由基清除劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,ΔNMDA（N-甲基-D。天冬氨酸） AMPA（?-氨基-3-羥基-5-甲基-4異氧吡咯丙酸）,22,（三）腦梗死不同時(shí)期的病理、 CT、MRI改變,23,腦梗死不同時(shí)期的病理CT、

8、MRI改變,24,四、急性腦卒中的并發(fā)癥,25,(一)腦內(nèi)臟綜合征,腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個(gè)月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認(rèn)為是4.9-13.7%)。 腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有5.8%可發(fā)生心肌梗塞）。 腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見(jiàn)。,26,,腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中

9、反應(yīng)性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的結(jié)果）。發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷?？估蚣に胤置诋惓？僧a(chǎn)生尿崩癥。,27,中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見(jiàn)于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達(dá)39-40℃以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。,28,(二)五大并發(fā)癥

10、,肺部感染：感染率12-31%。在第1個(gè)月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見(jiàn)，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。,29,,靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見(jiàn)并發(fā)癥，2-54%的病人可發(fā)生DVT，多見(jiàn)于癱瘓肢體。DVT的主要危險(xiǎn)是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡,30,(三)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能

11、惡化，包括意識(shí)及局灶體征加重，多為48小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動(dòng)脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中78%有天幕疝。,31,出血性轉(zhuǎn)化（HT）：包括小至瘀點(diǎn)樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達(dá)50%，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見(jiàn)。,32,腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復(fù)發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性栓塞為4

12、.3%,腔隙性梗死為2.2%。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。,33,,五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié) 溶栓治療是國(guó)家“九五”攻關(guān)課題，自1996年至2000年共收集1027例，由全國(guó)40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月～1998年7月為開(kāi)放試驗(yàn)，共收集516例；第二階段為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，

13、從1998年6月～2000年12月共收集病例511例。,34,第一階段,516例中發(fā)?。?小時(shí)者占52.6%，6～12小時(shí)占30.48%，用尿激酶治療藥量50 ～150萬(wàn)IU，如肌力無(wú)恢復(fù)，追加25 ～50萬(wàn)IU。87.53%的病例于治療后24小時(shí)神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評(píng)分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時(shí)間窗明顯正相關(guān)。14.67%的病例于36小時(shí)內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時(shí)間窗呈負(fù)相關(guān)，根據(jù)Cox Ris

14、k Model計(jì)算，時(shí)間窗＞6小時(shí)的復(fù)發(fā)率為＜6小時(shí)的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。,35,第二階段,511例中90.98%為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受治療者,其中19.13%為3小時(shí)內(nèi),6～12小時(shí)者占9%。UK150萬(wàn)IU組170例，100萬(wàn)IU組177例，安慰劑組164例。ESS評(píng)分，150萬(wàn)IU組明顯優(yōu)于100萬(wàn)IU組，100萬(wàn)IU組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均＜0.05。150萬(wàn)I

15、U組中＜3小時(shí)者其ESS優(yōu)于3～6小時(shí)組。無(wú)論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計(jì)算，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬(wàn)IU組5例（1.72%），100萬(wàn)IU組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬(wàn)IU組14例，100萬(wàn)IU組9例，安慰劑組7例，無(wú)明顯差異。,36,結(jié)論,國(guó)產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小時(shí)以?xún)?nèi)）效果滿(mǎn)意，相對(duì)比較安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。,37,六、神經(jīng)保護(hù)劑的臨床開(kāi)

16、發(fā),,38,腦保護(hù)藥——最近的臨床試驗(yàn)的結(jié)果,（續(xù)表）,39,（續(xù)表）,40,（續(xù)表）,41,抗自由基,地塞米松維生素E甘露醇輔酶Q維生素C巴比妥類(lèi)仙臺(tái)合劑（甘露醇、地塞米松、 維生素E或苯妥因納）過(guò)氧化物岐化酶（SOD）Edaravone,42,歸納起來(lái)，將來(lái)有可能把缺血卒中治療選擇分為如下步驟：,卒中前：對(duì)高危患者預(yù)防性神經(jīng)保護(hù)。卒中后的處理：（1）卒中后幾分鐘、幾小時(shí)（2）卒中后幾分鐘、幾小

17、時(shí)、幾天（3）卒中后幾天、幾周、幾個(gè)月（4）后遺癥期與治療,43,（1）卒中后幾分鐘、幾小時(shí),?急性再灌注治療：Δ靜脈溶栓Δ動(dòng)脈溶栓Δ動(dòng)脈、靜脈聯(lián)合溶栓?機(jī)械性再灌注方法,44,（2）卒中后幾分鐘、幾小時(shí)、幾天,?神經(jīng)保護(hù)治療：Δ雞尾酒療法，針對(duì)缺血瀑布的不同方面，在卒中后不同時(shí)間點(diǎn)使用。Δ抗壞死藥物Δ抗細(xì)胞粘附—抗炎藥物Δ溶栓＋神經(jīng)保護(hù)治療Δ嚴(yán)格控制血糖，使用胰島素Δ嚴(yán)格控制體溫，使用退熱藥或低溫療法,45,（