新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀

1、2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀,2004年版“新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)”，為我國(guó)新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，機(jī)械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用頻率明顯增加，對(duì)某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻

2、機(jī)械通氣補(bǔ)救措施或首選治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南。,背景,CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺

3、氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。,一、持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP),(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡0.3時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen te

4、nsion, PaO2)<50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)<90%；,1．應(yīng)用指征,(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。,,(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial p

5、artial pressure of carbon dioxide, PaCO2)>60 mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無(wú)自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴(yán)重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主張使用。,2．禁忌證,CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置：通常為3～8 ，

6、呼吸暫停(無(wú)肺部疾病)為3～4 cmH2O，RDS至少保證6 cmH2O，但一般不超過8～10 cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5 L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整。,3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力<4～5 cmH2O時(shí)，無(wú)呼吸暫停及心動(dòng)過緩，無(wú)TcSO2下降，呼吸做功未增加時(shí)可

7、考慮撤離。,4．CPAP撤離,(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；,5．注意事項(xiàng),(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時(shí)抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開放；(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒，

8、若病情允許，應(yīng)每4～6小時(shí)休息15～20 min，以避免局部組織受壓或變形。,,近年來，NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時(shí)間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peak inspiratory pressure, PIP)、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病

9、情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。,二、常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation, CMV),(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無(wú)效；(2)RDS患兒需使用PS治療時(shí)；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO260～65 mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。,1．應(yīng)用指征,由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機(jī)模式選擇會(huì)有一定的差異，

10、但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。,2．呼吸機(jī)模式,又稱間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)。是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則允許患兒在PEEP的水平上進(jìn)行自主呼吸。該模式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突，即人機(jī)不同步，

11、故可導(dǎo)致通氣不足或增加肺氣漏的危險(xiǎn)。,(1)間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV),是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步。SIMV解決了IMV的人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避免其不良反應(yīng)。,(2)同步間歇指令通氣（SIMV）,也稱為同步間歇正壓通氣，是一種輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸

12、時(shí)，將完全依賴控制通氣。有自主呼吸時(shí)，機(jī)械通氣輔助的頻率與自主呼吸的頻率相同；若自主呼吸較快時(shí)可發(fā)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或更改通氣模式。A/C模式所遞送的壓力或潮氣量由醫(yī)生預(yù)設(shè)；所設(shè)置的頻率作為在呼吸暫?；蚧純翰荒苡|發(fā)呼吸機(jī)時(shí)的支持和保障；該模式在撤機(jī)時(shí)不能以降低頻率實(shí)現(xiàn)，而只能逐漸降低PIP，或降低潮氣量實(shí)現(xiàn)。,(3)輔助–控制通氣(assist/controlled ventilation, A/C)：,是一種壓力限

13、制、流量切換、患兒自主呼吸觸發(fā)的通氣模式。在患兒自主呼吸時(shí)給予壓力輔助，當(dāng)吸氣流量降至25%時(shí)，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。PSV輔助患兒呼吸肌的活動(dòng)，減少呼吸功，有助于呼吸機(jī)撤離。多數(shù)情況下，PSV多與SIMV聯(lián)合應(yīng)用，僅在患兒自主呼吸能力足夠強(qiáng)時(shí)可單獨(dú)使用。,(4)壓力支持(pressure support, PSV),容量保證(volume guarantee，VG)、壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式(pressure regulated vo

14、lume control, PRVC)等模式。在VG和PRVC模式，通過設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，以滿足設(shè)定的潮氣量，從而避免容量損傷。,其他模式,初調(diào)參數(shù)因人、因病而異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)：,3．初調(diào)參數(shù),,(1)當(dāng)患兒原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控

15、制，一般狀況較好，血?dú)夥治稣r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。一般先降低FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時(shí)應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SaO2及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。(2)當(dāng)PIP≤18 cmH2O，PEEP 2～4 cmH2O，頻率≤10次/min，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可考慮撤機(jī)。,4．呼吸機(jī)撤離,(1)鎮(zhèn)靜藥：當(dāng)患兒哭鬧或煩躁引起氧合不穩(wěn)定時(shí)，可以使用鎮(zhèn)靜藥物，急性期可使用嗎啡(0.05～0.10 mg/kg

16、)或芬太尼(1～3 μg/kg)，慢性期可使用勞拉西泮(0.05～0.10 mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05～0.10 mg/kg)。對(duì)于早產(chǎn)兒，盡量采用降低周圍環(huán)境光度、避免噪音及減少疼痛刺激等非藥物性作用；(2)肌松劑：對(duì)自主呼吸過強(qiáng)且鎮(zhèn)靜無(wú)效的患兒，可考慮使用泮庫(kù)溴銨[0.1 mg/(kg·次)]或維庫(kù)溴銨[0.1 mg/(kg·次)]；,5．相關(guān)藥物應(yīng)用,3)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦對(duì)早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激

17、素。對(duì)于日齡>12 ～ 14 d，F(xiàn)iO2>0.6，且有呼吸機(jī)依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7 d)小劑量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小時(shí)1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小時(shí)1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共3次，首劑可在拔管前8 ～ 12 h給予0.25 mg/kg，然后間隔12 h 1次；,,(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負(fù)荷量20

18、 mg/kg，24 h后給予維持量5～8 mg/kg，每天1次；(5)利尿劑：目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進(jìn)撤機(jī)。,,(1)盡量縮短CMV時(shí)間，以減少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標(biāo)潮氣量通氣，可縮短CMV時(shí)間；(3)患RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會(huì)發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機(jī)后給以鼻塞CPAP，可減少撤機(jī)后的再插管率。,6．注意事項(xiàng),近年來，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)極低和超低

19、出生體重兒，其可能降低BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。,三、高頻通氣(high–frequency ventilation, HFV),尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用于CMV失敗后補(bǔ)救性治療。如下情況下可考慮使用HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)某些先天性疾?。喝珉躔?、肺發(fā)育不良、嚴(yán)重胸廓畸形；(3)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；,1．應(yīng)用指征,(4)嚴(yán)重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合

20、征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴(yán)重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選,,HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下3種類型：(1)高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高壓氣源通過小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實(shí)

21、現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式是被動(dòng)的。HFJV可與CMV模式同時(shí)使用。,2．呼吸機(jī)模式,(2)高頻氣流阻斷通氣(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通過間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實(shí)現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式也是被動(dòng)的。(3)高頻振蕩通氣(high frequency oscillation ventilat

22、ion, HFOV)：在目前新生兒HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機(jī)不同的是，HFOV呼氣模式是主動(dòng)的，所提供的潮氣量一般小于解剖無(wú)效腔。,,(1)HFOV：①平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接HFV，先選擇較低MAP(6～8 cmH2O)，當(dāng)FiO2>0.4時(shí)，逐步緩慢增加(每次1～2 cmH2O)以達(dá)到持續(xù)肺擴(kuò)張、TcSO2>95%所需壓力；如從CMV過渡到HFV，MAP應(yīng)高于CMV時(shí)2～3 cmH2O，肺氣漏綜

23、合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；②吸氣時(shí)間百分比：33%；③頻率：10～15 Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的2倍；⑤通過FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過振幅調(diào)控PaCO2。,3．初調(diào)參數(shù),(2)HFJV：①PEEP(MAP)：低于CMV時(shí)20%，一般為8～10 cmH2O；②吸氣時(shí)間：0.02 s；③頻率：7 Hz；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。

24、HFJV時(shí)背景CMV參數(shù)設(shè)置：①吸氣時(shí)間：0.4～0.5 s；②頻率：2～10次/min；③PIP：與CMV時(shí)相同。,,精確地測(cè)量肺容積較為困難，一般通過動(dòng)態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過度進(jìn)行評(píng)估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第8后肋下緣，不超過第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無(wú)并發(fā)癥者高一肋間隙),4．肺充氣的評(píng)估,尚無(wú)統(tǒng)一的HFV撤離標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇直接拔管脫機(jī)或CPAP，也可過渡到CMV再撤離。撤離前先下調(diào)FiO2，然后

25、降低MAP，振幅根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對(duì)于極低出生體重兒，當(dāng)MAP<6～8 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25～0.30，即可考慮撤機(jī)，對(duì)于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機(jī)。如果過渡到CMV，一般PEEP＝5 cmH2O，PIP <20 cmH2O，潮氣量5～7 ml/kg。,5．呼吸機(jī)撤離,(1)由于潛在并發(fā)癥，尤其是當(dāng)臨床醫(yī)生不太熟練掌握HFV時(shí)，不建議將其作為新生兒機(jī)械通氣支持的首選

26、方法；(2)理想的振幅是以達(dá)到胸部的振動(dòng)為宜，并同時(shí)通過胸片了解肺擴(kuò)張狀態(tài)(右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過第9、10肋之間)；(3)HFV時(shí)允許患兒自主呼吸的存在。,6．注意事項(xiàng),1．氧合增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡(jiǎn)單而直接的方法，提高PIP、PEEP、吸氣時(shí)間、呼吸頻率及潮氣量可增加MAP。目標(biāo)PaO2 50～80 mmHg(早產(chǎn)兒50～70 mmHg)或TcSO2 90%～9

27、5%為宜。,四、機(jī)械通氣的目標(biāo)血?dú)饩S持,2.通氣：CO2的排出取決于每分鐘肺泡通氣量。增加潮氣量或提高呼吸頻率，可降低PaCO2，潮氣量增加可通過提高PIP或降低PEEP獲得。最佳PaCO2取決于疾病種類及病情程度。對(duì)于極不成熟兒或肺氣漏患兒，PaCO2可允許為50～60 mm Hg，但pH>7.20～7.25。,,在NICU，無(wú)創(chuàng)通氣支持模式的使用頻率將逐漸增加，除CPAP外，還包括經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal inte

28、rmittent positive pressure ventilation, NIPPV)、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(high flow nasal cannulae, HFNC)，特別是早產(chǎn)兒，對(duì)減少有創(chuàng)呼吸支持的使用、降低拔管的失敗率、甚至減少BPD發(fā)生，均有一定益處。對(duì)于有創(chuàng)通氣CMV和HFV，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚沒有明確的臨床證據(jù)表明哪一種模式更具有優(yōu)勢(shì)，因此，選擇自己最擅長(zhǎng)的模式可能就是最好的模式。,結(jié)語(yǔ),2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)

29、2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀,CPAP是目前最常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，由于其非侵人性、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單并容易撤離等優(yōu)勢(shì)，已成為早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持的重要手段。大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機(jī)械通氣，減少肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。因此，本常規(guī)補(bǔ)充了CPAP的應(yīng)用指征、參數(shù)調(diào)節(jié)及撤離條件等。,一、持續(xù)氣道正壓(CPAP),1.有關(guān)CPAP的應(yīng)用指征，首先包括極

30、早早產(chǎn)兒在產(chǎn)房早期使用，目前在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已被普及。2. 有學(xué)者建議，CPAP于復(fù)蘇一開始若被使用，更有助于功能殘氣量的早期形成，提高肺氧合。,,3.te Pas和WaltherMl將產(chǎn)房中207例極早早產(chǎn)兒隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)鼻咽管早期經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，另一組先經(jīng)面罩一氣囊反復(fù)通氣后再進(jìn)行NCPAP，比較兩組需氣管插管、氣管插管天數(shù)、NCPAP時(shí)間、肺氣漏及中重度BPD發(fā)生率，結(jié)果前者各指標(biāo)均明顯低于后者。4.

31、一項(xiàng)回顧性綜述顯示，多數(shù)極早早產(chǎn)兒能接受CPAP治療，50％出生體重≤750 g的患兒早期接受NCPAP，即使未補(bǔ)充Ps，也獲得治療成功,,5.2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南，通過CPAP薈萃分析得出結(jié)論：早期應(yīng)用CPAP和隨后選擇性予以PS治療可降低早產(chǎn)兒病死率和BPD發(fā)生率；對(duì)于僅接受早期CPAP治療的早產(chǎn)兒，即使PS給藥被推遲或未給予，患兒不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加；早期開始CPAP可縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間

32、，減少出生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。,,6.其他類似隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)和臨床薈萃分析證實(shí)出生早期使用CPAP對(duì)極早早產(chǎn)兒有益，有學(xué)者甚至認(rèn)為CPAP可作為PS和氣管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD發(fā)生率，尚缺乏足夠的證據(jù)。8.如產(chǎn)房中患兒心率沒有上升到>100次／分，或持續(xù)、頻繁的呼吸暫停，或顯著增加的呼吸困難，均應(yīng)氣管插管，不適合用CPAP。,,9.CPAP也常被應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療：通過增加肺功能殘氣

33、量、維持肺氧合及防止氣道萎陷而降低呼吸暫停的發(fā)生頻率。因此CPAP可減少阻塞性和混合型呼吸暫停的發(fā)生率，而對(duì)中樞性呼吸暫停及呼吸動(dòng)力不足的新生兒無(wú)效。,,10.RDS也是CPAP應(yīng)用指征之一越來越多證據(jù)注重早期預(yù)防的重要性，2014年歐洲早產(chǎn)兒RDS治療指南推薦，RDS高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需要機(jī)械通氣者)出生后均應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀態(tài)被進(jìn)一步評(píng)估一旦發(fā)生RDS，CPAP聯(lián)合補(bǔ)救性PS是最優(yōu)化的管理方案。,,11

34、.近年來氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP通氣(INSURE)技術(shù)備受臨床關(guān)注，甚至認(rèn)為，對(duì)有RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，早期給予INSURE技術(shù)，能降低機(jī)械通氣、減少肺氣漏和BPD的發(fā)生，因?yàn)樾枰獨(dú)夤懿骞?，該技術(shù)并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，NSURE會(huì)導(dǎo)致一段時(shí)間的腦電活動(dòng)抑制，那么是早期就使用INSURE，還是當(dāng)單純CPAP不奏效時(shí)再插管補(bǔ)救PS，目前研究顯示，兩者在對(duì)機(jī)械通氣需求、病死率、BPD發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，多數(shù)學(xué)者還

35、是支持后者。,,12.有關(guān)CPAP撤離尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：CPAP壓力、使用時(shí)間選擇都應(yīng)根據(jù)病情及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而定。當(dāng)患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要吸人氧氣分?jǐn)?shù) (Fi02)較低(0．4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP。,,由于CMV具有雙刃劍的作用，高濃度氧氣、過高氣道壓力、過大潮氣量、以及長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，不僅導(dǎo)致CMV相關(guān)的并發(fā)癥，特別是極低和超低出生體重兒，更增加了BPD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不同疾病以及疾病的不同階段，選擇適宜

36、的參數(shù)，并允許一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥，可能會(huì)避免高參數(shù)設(shè)置的需求，甚至減少機(jī)械通氣患兒短期和長(zhǎng)期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的發(fā)生。,二、常頻機(jī)械通氣(CMV),1.CMV是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)危重新生兒救治的重要支持手段。2.CMV的應(yīng)用指征與2004年版相比，主要補(bǔ)充了“RDS患兒需使用PS治療。3.此類早產(chǎn)兒補(bǔ)充PS后，若病情穩(wěn)定，要盡早撤離呼吸機(jī)，并給予NCPAP，因拔管后會(huì)發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機(jī)后給以NCPAP，可減少撤

37、機(jī)后的再插管率。4.2011年美國(guó)《新生兒診療手冊(cè)》推薦，對(duì)于RDS患兒當(dāng)CPAP的FiO，>0．35～0．40時(shí)，應(yīng)予以氣管插管機(jī)械通氣，并給予PS。,,5.應(yīng)用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長(zhǎng)的模式，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是相對(duì)較高。6.有研究顯示，容量保證同步通氣會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率和減少BPD發(fā)生的可能。7.在撤離呼吸機(jī)之前，SIMV聯(lián)合壓力支持(PSV)

38、，與單純SIMV相比，能更快脫機(jī)。8.在該常規(guī)中，不再推薦撤機(jī)前先轉(zhuǎn)為CPAP，因?yàn)闅夤軐?dǎo)管細(xì)，阻力大，可增加患兒呼吸功。,,9.近年來，采用NCPAP、NIPPV等無(wú)創(chuàng)通氣的序貫支持，可提高呼吸機(jī)撤離的成功。如一項(xiàng)納入8個(gè)研究的薈萃分析表明，機(jī)械通氣的患兒拔管后使用NCPAP能顯著降低(RR：0．62，95％CI：0．49～0．77)需要額外治療的臨床不良事件發(fā)生(包括呼吸暫停、呼吸性酸中毒、對(duì)氧需求增加)另一項(xiàng)RCT表明，拔管

39、后的CPAP能很好的保證氧合，但并不能顯著增加拔管的成功率。,,與CPAP相比，NIPPV預(yù)防拔管失敗可能更有效，如Bhandari等報(bào)道，每3例應(yīng)用NIPPV治療的患兒就能預(yù)防1例拔管失敗。Moretti等證實(shí)在63例早產(chǎn)兒(出生體重<1 251 g)中，應(yīng)用NIPPV后拔管成功率達(dá)94％，而NCPAP僅為61％，但該研究的樣本量較小，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。,,10.理想的呼吸支持應(yīng)為獲得可接受的血?dú)饨Y(jié)果，盡量采用低參數(shù)設(shè)置

40、，盡可能縮短插管通氣的時(shí)間，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。,,11.CMV時(shí)的初調(diào)參數(shù)，應(yīng)因病、因人而設(shè)定，本常規(guī)有關(guān)新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)，與以往不同，主要是吸入時(shí)間縮短。,,早期新生兒機(jī)械通氣主張應(yīng)用長(zhǎng)吸人時(shí)間，但通過長(zhǎng)吸入時(shí)間(0．66～1．00 s)與短吸氣時(shí)間(0．33—0．50 s)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了短Ti的優(yōu)點(diǎn)，包括病死率下降及肺氣漏發(fā)生明顯降低，尤其是RDS患兒。如RDS一般初始參數(shù)為氣道峰壓(PIP)20～25 c

41、mH20，呼吸末正壓(PEEP)4—6 cmH20，呼吸頻率25～30次／分，吸氣時(shí)間O．3～0．4 s，但由于RDS早期肺的時(shí)間常數(shù)較短，有時(shí)可能需要更快的頻率(40—60 次／min)及更短吸氣時(shí)間(0．2 s)。因此，有學(xué)者推薦吸人時(shí)間范圍，足月兒是O．4～0．6 s，早產(chǎn)兒是0．25～0．40 s，當(dāng)有明顯肺不張時(shí)，則需要更長(zhǎng)的吸氣時(shí)間。,,1.HFv是新生兒CMV的重要輔助措施，高頻振蕩通氣(HFOV)作為HFV通氣模式之一

42、，由于操作方法、適用于呼吸疾病及不同體重的新生兒，故是目前NICU使用頻率最高的通氣模式，特別是作為CMV失敗后補(bǔ)救性治療，取得了肯定的效果。2.有關(guān)HFV的應(yīng)用指征，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,三、高頻通氣(HFV),3.由于HFV優(yōu)勢(shì)，其一是在盡可能低的MAP條件下提供足夠的通氣而避免CMV所致的肺容積波動(dòng)過大及相關(guān)肺損傷，故適用于肺氣漏綜合征、胎糞吸人綜合征(MAS)、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)、肺發(fā)育不全等患兒，其二采用HFV提

43、供最佳的肺容量，允許使用高M(jìn)AP開放更多的肺泡，改善通氣/血流比，故適用于早產(chǎn)兒RDS的治療。但HFV是作為上述疾病的首選治療，還是CMV失敗后的補(bǔ)救，目前尚存爭(zhēng)議。,,4.早期研究RDS患兒時(shí)，發(fā)現(xiàn)HFOV并不能使肺部獲益，且發(fā)生了更高比例的腦室內(nèi)出血，當(dāng)然也不除外沒有很好的監(jiān)測(cè)PaCO，而導(dǎo)致的不良預(yù)后。繼之一項(xiàng)系統(tǒng)綜述也闡明，沒有明確證據(jù)表明對(duì)早產(chǎn)兒RDS的治療，預(yù)防性HFOV比傳統(tǒng)的機(jī)械通氣更有優(yōu)勢(shì)、。故英國(guó)圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)

44、(BAPM)建議，當(dāng)RDS患兒對(duì)PS及最優(yōu)化的傳統(tǒng)通氣模式治療反應(yīng)差，仍需FiO，>0．6且PIP>30cmH20時(shí)，應(yīng)將傳統(tǒng)通氣模式向HFOV轉(zhuǎn)化。,,5.2013年歐洲早產(chǎn)兒RDS管理指南指出：對(duì)CMV治療失敗的RDS患兒，HFOV補(bǔ)救治療可能有效，但可能也會(huì)增加腦室內(nèi)出血(IVH)風(fēng)險(xiǎn)。、6.近年來有RCT研究證實(shí)，HFV作為RDS患兒首選方式，應(yīng)用越早，能減少慢性肺病(CLD)發(fā)生、縮短住院時(shí)間、減少PS用量及提前

45、拔管，因此，本常規(guī)推薦早產(chǎn)兒RDS可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選。,,7.盡管缺乏臨床證據(jù)證明HFOV治療MAS優(yōu)于CMV，但HFOV已成為接受CMV失敗的嚴(yán)重MAS患兒的重要支持手段。大量的數(shù)據(jù)表明，需要插管和機(jī)械通氣MAS患兒，20％一30％接受HFV，其中大部分是HFOV。特別是MAS合并新生兒PPHN的患兒，若HFOV聯(lián)合吸入一氧化氮(iNO)，無(wú)論是提高肺氧合還是避免體外膜肺氧合(ECMO)，都顯示出CMV所不能比擬的優(yōu)勢(shì)