新生兒機械通氣和安全氧療

1、新生兒機械通氣和安全氧療,,一、引 言,新生兒機 械通氣是治療呼衰重要手段 新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰, NICU中使用機械通氣的頻率較高 呼吸機使用不當出現的各種并發(fā)癥增多,,,引 言,并發(fā)癥（氣漏）,,引 言,并發(fā)癥（BPD）,引 言,新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:呼吸機原理及相關肺力學知識參數對氣體交換的影響及調節(jié)原則參數的肺功能監(jiān)測 通氣模式 臨床應用常規(guī)所用呼吸機的性能,持續(xù)氣流、壓力限定-

2、時間轉換型呼吸機持續(xù)氣流: 指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內送氣。在吸氣相，呼氣閥關閉氣體送入肺內，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定: 是予調的呼吸機管道和氣道內在吸氣相時的最 高壓力，當壓力超過所調定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機管道和氣道內高壓力等于調定壓力時間轉換: 根據需要直接調定吸氣時間和頻率，呼氣時間 和吸、呼比呼吸機自動計算并直接顯

3、示,二、新生兒呼吸機基本原理,,,,病人,病人,,,,,,,,,,,吸氣,呼氣,,,,,,,Inspiration,Mechanical Breath,Spontaneous Breath,Pressure,Time,,,肺泡壓力的變化,自主呼吸,,,,容量變化,氣體流動,壓力不同,機械通氣,,,,壓力不同,容量變化,氣體流動,呼吸機主要參數的作用,吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP

4、即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O 增加肺氣傷危險性,呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP>

5、;10cmH2O 降低肺順應性和影響循環(huán),呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,RR在一定范圍內變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍： Te過短，產生非調定PEEP，PaCO2升高 Ti過短，產生非調定MAP下降，PaO2降低,吸、呼比（Ins

6、piration time/expiration time, I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2,流 速（Flow rate, FR）,FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為8~10L/分，壓力波型為 方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費,Evaluating Inspiratory Fl

7、ow,Volume,Volume,Pressure,Pressure,Normal,Insufficient Flow,Pressure Volume Loops,,Cusping,,,,,,,吸入氣氧分數（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當Fi O2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低Fi O2，然后降低MAP,三、新生兒常用

8、的基本呼吸模式,容量控制通氣 volume controlled ventilation, VCV 壓力控制通氣 pressure controlled ventilation, PCV 壓力調節(jié)-容量控制通氣 pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV,容量控制通氣 VCV,呼吸機按照予調的VT,

9、 FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型進行機械通氣. 當予調的VT給予后，吸氣終止轉為呼氣 方型流速波型表明在整個吸氣相中呼吸機以恒定的予調流速送氣 下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機以予調流速送氣，然后以一定速率下降無TI 設定，壓力變化,壓力控制通氣 PCV,呼吸機按照予調的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2進行機械通氣. 呼吸機自動調整流速及其峰值以盡快達到PIP，當達到予調的

10、TI 時吸氣終止轉為呼氣 壓力波型為方型，流速波型為下降波型 無FR調定，VT變化,壓力調節(jié)-容量控制通氣 PRVCV,呼吸機按照予調的PL, TV，TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 進行機械通氣. 呼吸機自動調整流速及其峰值盡快達到目標壓力（≤PL）以達到調定的VT，當達到予調的TI時吸氣終止轉為呼氣 壓力波型為方型，流速為變化的下降波型 無FR調定，VT變化 CPAP時為壓力支持-容量

11、控制通氣,四、新生兒常用的基本通氣模式,持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 輔助-控制通氣 assist/contr

12、ol ventilation, A/C壓力支持通氣 pressure support ventilation, PSV,定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進

13、入肺內，減少呼吸功 呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2,持續(xù)氣道正壓 CPAP,適應癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機或撤機前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應放置胃管

14、 氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功 壓 力： 一般為3~8cmH2O ＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。,持續(xù)氣道正壓 CPAP,間歇指令通氣 IMV,也稱間歇正壓通氣 intermittent

15、positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機以預設頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以 正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機以預設參數正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式 進行呼吸 總通氣量＝自主呼吸通氣量 + 呼吸機正壓通

16、氣量 正壓通氣頻率＝呼吸機預設頻率,應用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支 持，當患兒無自主呼吸時，可應用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現和增強，應相應減低IMV的頻 率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少 呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力， 達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機器送氣經常與患兒的呼氣相沖突即人 機不同步，故可導致

17、小氣道損傷、慢性肺疾病、腦 室內出血和腦室周圍白質軟化等的發(fā)生,間歇指令通氣 IMV,同步間歇指令通氣 SIMV,是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預設頻率S

18、IMV解決了人機不同步現象，避免IMV的副作用,輔助-控制通氣 A / C,輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機按預設的頻率進行機械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結合的通氣模式 自主呼吸強時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率

19、 相同并且同步的機械通氣 無自主呼吸時：呼吸機則按預設頻率進行機械通氣,患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率 當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設頻率，可產生過度通氣，故應及時調低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負值） 一般觸發(fā)敏感度設置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。,輔助-控制通氣 A / C,壓力支持通氣 PSV,是指呼吸機通過識別

20、自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機以調定的壓 力支持值（＞PEEP/CPAP）進行輔助機械通氣，當流速降至閾值或達到TI吸氣終止 呼吸機自動調節(jié)流速及峰值 目的為減少自主呼吸功,,,,,,,,O2,CO2,五、新生兒機械通氣策略,機械通氣基本目的： 保證有效通氣——排出CO2 保證有效換氣——攝入O2,CO2的排出,MV=（VT-VD）×RR MV: 每分肺泡

21、通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對不變）；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機：予設VT 定壓呼吸機：取決于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸機：予設RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的攝取,PaO2與吸入氣氧分數（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關： 需要的FiO2

22、= 給予的FiO2 ×理想的PaO2 / 實測的PaO2 MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K [PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/ (Ti+Te)] K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15cmH2O,,,,,,,,,,,,,,,,Pressure,Time,影響 MAP 的因素,

23、á PIP,á BaseLine,á F,á ti,調節(jié)MAP注意事項,PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP 5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高MAP導致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti,機械通氣的臨床應用,機械通氣指征 PaO270mmHg伴pH值<7.25確診RDS反復發(fā)作的呼吸暫停具備

24、四項中任意一項者,初始參數調定,初調參數應因人、因病而異雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血氣結果是判斷參數調定的金標準,,新生兒常見疾病初調參數,注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉換型呼吸機，流速 為8~10L/分,呼吸機參數監(jiān)測,初調或參數變化后15~30分鐘檢測動脈血氣血氣結果偏于下表范圍，應立即調整參數如在下表范圍內，可每4~6小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PC

25、O2代表PaCO2 經皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應行動脈血氣檢測,新生兒適宜動脈血氣值,參數調節(jié)幅度,一般情況下每次調節(jié)1或2個參數血氣結果偏差大可多參數一起調整原則是使用最低參數保證通換氣功能,呼吸機參數調節(jié)幅度,撤離呼吸機指征,血氣正常: PIP≤18cmH2O; FiO2≤0.4 PEEP=2

26、cmH2O; RR≤10bpm轉為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時后血氣正常，可撤機直接撤機: 低體重兒或上機時間較長者,機械通氣相關肺力學,不論自主呼吸還是機械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣,肺順應性 (compliance of lungs，CL),CL是指肺的彈性阻力，

27、常以施加單位壓力時肺容積 改變的大小來表示 公式：順應性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應性是胸壁順應性與肺順應性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應性可代表呼吸系統(tǒng)總順應性 新生兒肺順應性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/

28、cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O,氣道阻力(Resistance, R),R是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體 所需要的壓力來表示 公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生兒總氣道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：

29、50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高,非調定的呼氣末正壓（Inadvertent PEEP）,常頻機械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即Time Constant有關順應性差、氣道阻力小，肺內氣體排出所需時間短，反之也然時間常數是常頻機械通氣不同策略的重要理論依據之一,時間常數及計算公式,

30、時間常數（Time Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進出肺 泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（ cmH2O/L/sec）,新生兒不同狀態(tài)的時間常數,正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.005×30=0.15secRDS：CL

31、=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003×120=0.36sec,TC與潮氣量的關系,TC與潮氣量的關系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量

32、； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時間為5個TC，氣體方能排出 臨床實踐中呼氣時間為3-5個時間常數即可,,,時 間 常 數,,,,,,,,,,,,100,80,60,40,Time Constants,20,0,1,2,3,4,5,63%,86%,95%,98%,99%,time

33、,ChangeIn Pressure （%）,非調定的PEEP,當呼氣時間短于三個TC，肺泡內氣體（潮氣量）不能完全排出，造成氣體潴留，使呼氣末肺泡內的壓力高于大氣壓或調定的 PEEP(aPEEP) ，其高出大氣壓的或調定PEEP的值稱為非調定的 PEEP（iPEEP） tPEEP = aPEEP + iPEEP,非調定PEEP的副作用,功能殘氣量（FRC）升高，易引起氣壓傷肺順應性和潮氣量降低，每分通氣量減少減少

34、靜脈回留和心搏量呼吸機壓力表指示的PEEP值不能準確反映 肺泡內呼氣末壓,對非調定PEEP的代償作用,快頻率時氣體潴留，導致高FRC肺順應性和小氣道阻力下降，時間常數縮短PIP-PEEP小，潮氣量下降，所需時間短呼出更多氣體，達到新平衡，限制氣體潴留解釋PEEP愈高，氣體潴留愈少,監(jiān)測i PEEP,預測可能性：疾病性質（CL高或Rt大）體征：桶狀胸，胸動幅度小，呼吸音減弱胸片：肺氣腫，膈肌低位血氣：PaCO2升高，P

35、aO2升高循環(huán)障礙：血壓下降，中心靜脈壓升高肺功能：監(jiān)測TC、流速-時間曲線,Detecting Auto-PEEP,The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,,,氣體

36、陷閉,相關肺力學小結,高CL和/或大Rt可增加肺TCTe不夠造成非調定的PEEP快頻率時需用長Te和低PEEP呼吸機壓力表不能反映肺泡內PEEP非調定的PEEP可引起氣壓傷、Vt和MV 下降及障礙循環(huán),Mandatory Breath,,Expiration,,,,,,,,,,0,20,40,60,20,40,-60,,,,,,,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Co

37、unterclockwise,Lung Overdistension,,,Overdistension,,,,,B,A,,,,,,,,0,20,40,60,-20,-40,-60,,,,,,,0.2,0.4,0.6,LITERS,Paw,cmH2O,,C,,A = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection point,VT,,,,,,,,

38、1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,600 cc,120,120,SEC,,,,,0,,,,450 cc,,,Setting Appropriate I-Time,Setting Appropriate I-Time,,,,,,,,,,,500 cc,450 cc,,Lost VT,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,

39、,,,,,,,600 cc,120,120,SEC,0,,,,Inspiratory Time Short Normal Long,,,,,,RDS機械通氣策略,RDS患兒1個TC為0.03秒，5個TC為0.15秒RDS極期可以采用較高頻率，而不能產生非調定的PEEPRDS以缺氧為主，增加吸氣時間可提高MAP即PaO2，而所需呼氣時間又很短，故可應用倒置的吸、呼比即2/1～4/1,RDS增加頻率氧合增加

40、,對因調定的PEEP較低，呼氣末肺泡萎陷或FRC少引起肺內分流者，非調定的PEEP也可恢復正常FRC，保持肺泡呼氣末開放，改善氧合。這可解釋對RDS患兒增加通氣頻率動脈氧分壓有時會陡度增加。,MAS機械通氣策略,MAS的1個TC為0.36秒，3個TC為1.08秒以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標 ，宜選擇慢頻率和長呼氣時間，提高頻率應降低PEEP以正常肺（快肺泡）為通氣目標，宜采用中等頻率 ① 增加快肺泡通氣，保

41、證氣體交換 ② 減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂,六、機械通氣治療進展,高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍以上(在成人＞60次／min)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機械通氣模式。HFV的共同特點：①氣道壓、胸內壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；②對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③反射性抑制自主呼吸。,高頻通氣分類,高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機將通

42、氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質上與機械正壓通氣無差別 高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進入病人氣道和肺內 ，100一400次／min 高頻振蕩通氣 ：以300一3000次／min的高頻活塞泵運動，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道,高頻振蕩通氣,原理：呼吸機的呼吸回路中連接有一個可往復運動的活塞，活塞的進／出氣口與患者的呼吸管路直接

43、相通，活塞的往復運動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內，然后又壓入患者管路，這種運動可以在呼吸回路內造成一定幅度和頻率的振動壓力(△P)，然后將這個幅度可調的振動壓(＜150cmH2O）疊加在一個可調的平均(持續(xù))氣道壓（Paw ）上,HF,,,,Simplified Layout of the SLE5000,HFO工作特點,低潮氣量可防止肺過度膨脹，從而減少肺的負擔，有利于肺順應性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率

44、，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。可主動地進行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用偏置氣流的存在，可促進C02的排出動脈血氧分壓(Pa02)及動脈二氧化碳分壓(PaC02)的調節(jié)可通過獨立的系統(tǒng)來調節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測平均氣道內壓及振幅,高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異,常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f 若VT小于

45、死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02,高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異,HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨立調節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調節(jié)與PaC02的調節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內徑的大小和病人

46、呼吸系統(tǒng)順應性△P又受ETT內徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少,HFO中壓力的衰減,Modes of ventilation,High Frequency Oscillation Ventilation (HFOV),Neonatal Ventilation,,HFO  適應癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭,呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈

47、高壓(PPHN)氣胸、間質性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應性低下疾患 氣胸、間質性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(CMV)，當其無效時可改用HFOV人工呼吸機。,初始參數調節(jié),高容量策略：適用于雙肺均質性病變的病人低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質氣腫、氣腹、先天性膈疝等,高容量策略,初始參數設置：H

48、FO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在氣管插管后立即應用HFO，Paw一般設定10-12cmH2O  Delta P 根據適宜的胸壁振動，一般初期設定值 為3-5ml/kg潮氣量FiO2 1.00頻率： 體重 1.0kg：10Hz 吸氣時間：33%-50%（即：I:E = 1:2—1:1）,高容量策略,監(jiān)測指標：氧合指標：每次調節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O

49、，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片， 胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標：根據血氣調節(jié)ΔP ，以1-2 cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時應每4-6小時動態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴張,低容量策略,初始參數設置：HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在氣管插管后立即應用HFO，Paw一般設定值1

50、0-12 cmH2ODelta P 根據適宜的胸壁振動FiO2 1.00頻率：體重 1.0kg：10Hz 吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）,低容量策略,監(jiān)測指標： 氧合指標：調節(jié)Mean Paw 1 cmH2O，逐漸增加使SaO2> 87%，通常在參數改變后5-10分鐘觀察SaO2。  SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片，胸片見：右肺下界≤第8后肋。 通氣指標：根據血氣調節(jié)

51、ΔP ，以1-2 cmH2O逐漸增加，維持 PCO2 87%。 胸片：在48小時內通常需加攝胸片，以觀察肺間質氣腫吸收情況。,治療中的調節(jié),通氣指標： 首先通過調節(jié)△P，改善通氣，可觀察到胸壁 運動    如果最大△P仍不能改善通氣，降低頻率，減少ETT頻率依賴的衰減及增加Te   如果PaC02仍高，可將％吸氣時間從30％提高50％，高頻潮氣量可增加10％

52、,治療中的調節(jié),氧合指標 當氧合改善并穩(wěn)定時，首先調低Fi02，等下降到＜0．4后再開始下降Paw降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并觀察肺泡萎陷征象；若氧合指標惡化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢復到原來的Mean Paw設置,撤機原則,當氣胸和(或)肺間質氣腫痊愈， Fi02＜0．3，Paw ＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O時，可改為常規(guī)呼吸機(CMV)或改NCPAP，然后撤機在撤機過程中，應當避免

53、急速降低Paw，因其可導致肺泡虛脫。一旦當 動脈血氣發(fā)生急劇惡化時，首先應考慮到有發(fā)生這種情況的可能。,機械通氣治療新觀點 （2005年歐洲新生兒會議）,1. nasal-CPAP：早期呼衰使用nasal-CPAP,可減少呼吸機應用及早產兒CLD的發(fā)生。 應用于拆機后過渡，可提高拆離呼吸機的成功率。,機械通氣治療新觀點,2、理想的呼吸機參數（早產兒）：高PEEP：4-6mmHg ，低PIP： 18-20mmHg低潮氣量：3-

54、5ml/Kg 可減少肺部損傷，對患兒有利。,機械通氣治療新觀點,3、早產兒允許性高碳酸血癥: 允許性高PCO2：45-55mmHg 允許性低PO2：50-55mmHg 保持SaO2 : 89-90%。,機械通氣治療新觀點,NO吸入治療PPHN改善氧合：擴張肺血管，減少肺外R-L分流減少肺內分流（對肺泡萎陷者）增加V/Q匹配（micro-selectivity)抑制肺小血管平滑肌肌化抑制中性粒細胞的聚集，