新生兒高頻通氣陳大鵬

1、新生兒高頻機(jī)械通氣,陳大鵬四川大學(xué)華西第二醫(yī)院,定義及類型,生理效應(yīng),評(píng)估和監(jiān)測(cè),使用指針,進(jìn)展,歷史進(jìn)展,20 世紀(jì)60年代末, 瑞典學(xué)者Sjostrand為減少自主呼吸對(duì)血壓的影響中, 采用了接近生理死腔的低潮氣量與高頻率的通氣方式,1972年Lunkenheimer 發(fā)明了高頻震蕩,1976年Smith將噴射通氣和高頻技術(shù)結(jié)合后提出高頻噴射模式,1980年Bohn首次報(bào)道高頻通氣,定義及類型,FDA將高頻通氣定義為呼吸頻率超過

2、4倍正常呼吸頻率或大于150bpm的輔助通氣,“VT”概念不再適用HFV,HFV：為一組獨(dú)特的使用超生理的通氣頻率和潮氣量小于生理死腔兩個(gè)必要組成的復(fù)合通氣技術(shù),HFOV與CMV區(qū)別,高頻通氣類型,High Frequency Positive Pressure Ventilation (HFPPV),R (60~120次/分) , I/E < 0.3 低氣道壓及胸內(nèi)壓 氣道密封性高 可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 反射性抑制自主

3、呼吸,High Frequency Jet Ventilation (HFJV）,通過高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴, 噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流60~600次/min噴射氣量流速由工作壓力和噴嘴大小決定噴嘴與氣道間的連接不能封閉自主呼吸影響小,High Frequency Oscllating Ventilation (HFOV),高頻活塞運(yùn)動(dòng)或震蕩隔膜產(chǎn)生震蕩氣流，將少量氣體( 20%~80% 解剖死腔

4、量)送入氣道HFOV在高頻通氣中頻率最高,主動(dòng)的吸氣及呼氣原理保證CO2排出,1 Direct bulk flow 對(duì)流2 Taylor dispersion 湍流3 Pendeluft 擺動(dòng)(迪斯科)4 Asymmetric velocity profiles 不對(duì)稱側(cè)流5 Cardiogenic mixing 心博混動(dòng)6 Molecular diffusion 分子彌散,生理效應(yīng),1 對(duì)流（團(tuán)塊運(yùn)動(dòng)）：氣體運(yùn)輸均通過

5、對(duì)流和彌散實(shí)現(xiàn)直流肺泡通氣2 擺動(dòng)式反復(fù)充氣：因時(shí)間常數(shù)不同或由不對(duì)稱分叉導(dǎo)致的平行肺單位之間的氣體交換亦稱為DISCO 肺擺動(dòng)3 不對(duì)稱的流速剖面：吸氣時(shí)氣體受壓力梯度作用右移, 速度呈拋物面規(guī)律分布, 在振蕩周期的中點(diǎn)壓力梯度逆轉(zhuǎn),則這段氣體向左移動(dòng), 回流時(shí)速度接近于均勻分布,4、Taylor傳播:高速氣流成湍流,氣流在氣道內(nèi)運(yùn)動(dòng)紊亂, 氣體分子不規(guī)則運(yùn)動(dòng)可激動(dòng)相鄰氣體分子增強(qiáng)彌散它是軸向速度剖面與徑向濃度梯度相互作用的結(jié)果

6、5、分子彌散:氣體分子不停地進(jìn)行無定向運(yùn)動(dòng), 從分壓高處向分壓低處轉(zhuǎn)移6、心源性震蕩:心臟泵樣作用使遠(yuǎn)端氣腔內(nèi)分子彌散增加,使用指針,【1】新生兒氣漏、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫、支氣管胸膜瘺【2】RDS的初期治療【3】CMV 治療失敗后的替代治療、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)、肺炎【4】嚴(yán)重的新生兒肺氣腫【5】腹內(nèi)壓持續(xù)增高的疾病，如NEC,對(duì)于CMV療效欠佳或失敗，需改用HFV，目前尚無廣泛認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)來界定， 以下標(biāo)準(zhǔn)可供

7、參考：PaCO2>50mmHg或維持PaO2>50mmHg 時(shí)的FiO2>50%。,禁忌：【1】過度肺膨脹/氣道梗阻【2】休克,初始參數(shù)：Pmean:高于常頻2-3cmH2O. 一般約為10-12cmH20 振幅 :主管通氣量，膈肌第8-9肋間擴(kuò)張和振動(dòng) 吸呼比:33%或50%氣流量:早產(chǎn)兒:10-15;足月兒:10-20,嬰幼兒15-25,兒童:20-30氧濃度:維持PO2>60mmHg,參數(shù)設(shè)定

8、,頻率調(diào)節(jié) 500g- 30 kg 6Hz,1.   將PEEP調(diào)節(jié)至高于常頻通氣下 2-3 cmH2O2.   將呼吸機(jī)模式設(shè)置為CPAP3.   打開HFO之前, 檢查Hz 設(shè)置在 10 且幅度設(shè)置在 0-14.   手動(dòng)調(diào)節(jié)增加幅度直到有足夠的胸廓擺

9、動(dòng),理想肺容積：由胸片決定：右側(cè)膈面擴(kuò)張至8－9肋最為理想過度膨脹：右側(cè)膈面擴(kuò)張至10+肋，可見肋間膨出或心緣下可見新月形氣體膨脹不全：右側(cè)膈面較高，且肺野透光度低一旦達(dá)到理想要求就應(yīng)該先調(diào)低FiO2，再調(diào)低MAP,最佳氧合：通常增加MAP可以使肺泡復(fù)張（增加肺容積）理想的肺容積策略： 初始MAP：較CMV下MAP高1-2 cmH2O 增加通氣/血流比依賴吸入氧濃度（FiO2)可以促進(jìn)氧合作用,肺過度膨脹【

10、1】可能增加pCO2;【2】壓迫肺毛細(xì)血管；【3】增加陣發(fā)性室性節(jié)律,最佳通氣：調(diào)節(jié)振幅而使PaCO2在40-50mmHg增加振幅會(huì)增加潮氣量從而增加CO2排出增加通氣頻率會(huì)使肺阻力及氣道阻力增加，從而減少到達(dá)肺泡的潮氣量。,頻率以Hz表示: 1 Hz＝60次/分通常新生兒范圍為 8－15 Hz早產(chǎn)兒有嚴(yán)重RDS的：12－15 Hz有中度RDS或早期慢性改變的：10－12 Hz足月兒有嚴(yán)重肺炎或MAS的:8Hz，肺

11、順應(yīng)性極差的甚至可低至6 Hz,振蕩波的幅度（?P)調(diào)整【1】增加?P即可增加振蕩波的幅度【2】測(cè)量的壓力為環(huán)路Y口壓力?P隨著其到達(dá) 肺泡的時(shí)間明顯衰減【3】增加?P即增加胸廓活動(dòng)從而減少CO2，很小的?P改變即能引起很明顯的CO2量的改變,所有病人都要依據(jù)“胸廓搖擺”而對(duì)?P進(jìn)行調(diào)節(jié)胸廓搖擺的評(píng)估 1＋：平乳頭 2＋：平臍部 3＋：平或超過腹股溝最好是平臍部,彌散性均勻性肺部疾?。篟DS、彌漫性肺炎

12、等Paw 設(shè)定比常頻高2-5cmH2O 每10min增加1-2cmH2O調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)男厍徽饎?dòng)狀態(tài)保證氧合增加,非均勻性肺部疾?。悍纬鲅?、MAS、肺發(fā)育不良等 目的盡可能低的Paw改善氧合及通氣 Paw設(shè)定等于常頻時(shí)的Paw 較低頻率,氣漏:肺氣腫、氣胸 采用盡量低的Paw Paw初步設(shè)定等于或者<1cmH2O常頻

13、允許較低的PaO2及較高的PCO2 較低頻率10 Hz 體位轉(zhuǎn)向氣漏側(cè),肺不張病人的通氣治療 原理目的通過較高的Paw值加強(qiáng)充氣及加速分泌物排出,先天性膈疝 (CDH) Paw設(shè)定等于或者>1-2cmH2O常頻時(shí) 頻率 10 Hz 調(diào)節(jié)到充分的胸腔震動(dòng)狀態(tài),PPHN高Paw打開肺泡減低肺血管阻力，減少分流F 5-10HzPaw 設(shè)定比常

14、頻高2-5 cmH2O,肺發(fā)育不良 Paw設(shè)定等于常頻時(shí)的Paw增加Paw 直到飽和到 93% 1000 g 頻率10 Hz 最小的胸腔震動(dòng)狀態(tài),肺不張?jiān)绠a(chǎn)兒保持肺容量在窄小的肺不張和過度膨脹區(qū)不同疾病選擇不同的策略血?dú)饽繕?biāo)PaCO2為44-55mmHg,PaO2:50-80cmH20肺氣漏及慢性肺疾病允許高碳酸血癥X胸片,應(yīng)用原則及目標(biāo),低容量策略用于限制性疾也用于

15、阻塞性疾病Pmean與常頻的Pmean相當(dāng)或略低振蕩頻率:一般7-10Hz,低頻率有助于排出CO2振蕩幅度:臍至乳頭連線之間有輕微振動(dòng)為宜,高容量開放肺策略主要用于彌漫性不張性肺?。ㄈ鏡DS) 高頻氣道壓力比常頻高2-5cmH2O.氧合不夠時(shí)適當(dāng)調(diào)高可加到12-15cmH2O 振蕩頻率和振幅取決于對(duì)PC02清除的要求 除氣漏外,原則采用高容量及低FiO2策略,原發(fā)病及氧合好轉(zhuǎn)先遞減PEEP，2-3小時(shí)降低1次,每次1-

16、2cmH2O,直至8cmH2O維持良好灌注氣漏振蕩頻率不降在FiO2≤0.3,PEEP7-8cmH2O,穩(wěn)定6-12h轉(zhuǎn)常頻,HFOV 較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換, 避免肺過度擴(kuò)張所致氣壓傷和慢性肺損傷在Paw相當(dāng)?shù)那闆r下, HFOV治療患兒的肺容量明顯高于CMV, 有助于減輕右心負(fù)荷, 改善肺通氣/血流比例失調(diào). 降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生,進(jìn) 展,HFOV 爭(zhēng)議集中在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率及誘發(fā)CLD,吸入一氧