高頻震蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用.pdf

1、一、研究背景
　　 隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的建立和完善，新生兒的存活率和生存質(zhì)量明顯提高，但危重新生兒尤其早產(chǎn)兒的成功搶救仍然是國內(nèi)外新生兒工作者的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)大約占全部新生兒的1％，占全部早產(chǎn)兒的7.8％。平均每3例孕周＜34周的早產(chǎn)兒中有1例發(fā)RDS。對于出生后可能發(fā)生RDS的患兒，應(yīng)于出生前開始采取一系列干預(yù)措施預(yù)防RDS的發(fā)生。早產(chǎn)通常會有某些征象，如果時間允

2、許、條件具備下采取宮內(nèi)轉(zhuǎn)診等有關(guān)干預(yù)措施。但是，由于在分娩過程中表面活性物質(zhì)的分泌逐漸增加，因此不推薦對孕齡小于39周低風(fēng)險的妊娠進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，因為這樣做可能導(dǎo)致RDS或其他呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生。有報道稱，對于孕齡小于27周的早產(chǎn)兒，如果能在有NICU的醫(yī)院分娩，可使生后1年內(nèi)的死亡率下降一半。
　　 NRDS又稱肺透明膜病(HMD)是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一，病情重、進(jìn)展快，死亡率高，也是新生兒死亡的主要原因之一。NR

3、DS是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(PS)，呼氣末肺泡萎縮，致使患兒出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭，主要見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高，體重越低，發(fā)生率越高。孕周大于30周其發(fā)生率60％～80％，30～32周為15％～30％，大于37周為5％。此外，糖尿病母親患兒、剖宮產(chǎn)、雙胎兒的第二胎和男嬰，RDS的發(fā)生率也較高。多數(shù)患者出生后6～12小時發(fā)?。▏?yán)重者生后即可），表現(xiàn)為呼吸急促（大于60次/分）、紫紺、呻吟、鼻扇、吸氣性三

4、凹征和呼氣性呻吟，呼吸窘迫呈進(jìn)行性進(jìn)行性加重是本病特點。病理見肺泡壁有透明膜，肺透明膜均成圈，貼壁。胸部X線典型的毛玻璃改變、支氣管充氣征或白肺可以確診。
　　 新生兒呼吸窘迫綜合征防治目標(biāo)是采用盡可能增加存活率的同時減少潛在不良反應(yīng)，有助于提高患兒生存質(zhì)量。因此，及時有效的搶救治療是提高新生兒呼吸窘迫綜合征存活率的關(guān)鍵。呼吸機(jī)支持治療及表面活性劑的使用是NRDS治療的重要措施。對已發(fā)生RDS患兒或有可能發(fā)生RDS的高危兒，預(yù)防

5、性或治療性使用表面活性劑是有必要的。對所有存在RDS風(fēng)險的嬰兒應(yīng)盡早治療，對需要表面活性物質(zhì)治療的患兒，可通過“INSURE”技術(shù)(氣管插管—表面活性物質(zhì)—拔管使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)避免機(jī)械通氣。隨機(jī)試驗已證實它可減少機(jī)械通氣的使用及隨后支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 但是部分嚴(yán)重RDS患兒使用肺表面活性物質(zhì)及CPAP支持治療仍發(fā)生呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣治療。以往常頻機(jī)械通氣模式是NRDS主要的呼吸支持方

6、式，常用的通氣模式是壓力限制時間循環(huán)，即通過壓力調(diào)控潮氣量的大小，并且一般的常頻呼吸機(jī)由于缺乏對潮氣量的監(jiān)測，吸氣時間的調(diào)整也較為盲目，可因過高的壓力和過長的吸氣時間致跨肺壓和平均氣道壓增加，導(dǎo)致肺損傷，或?qū)е轮委熓『桶l(fā)生肺氣漏、壞死性氣管支氣管炎、慢性肺疾病(CLD)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等并發(fā)癥，因此如何減少使用呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥是NRDS呼吸機(jī)支持治療的重要課題。目前已引起臨床醫(yī)生的高度重視，亦已有較多研究通過各種方法和手

7、段來降低其發(fā)生，包括推薦使用的有降低跨肺壓和低潮氣量通氣、適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)、允許性高碳酸血癥、肺表面活性物質(zhì)的使用和高頻通氣等。高頻振蕩通氣(HFOV)作為21世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種新型通氣模式，治療NRDS具有明顯的臨床療效。隨著國內(nèi)外NICU的建立和完善，其應(yīng)用越來越多。它以高頻率、低通氣壓力、低潮氣量、低吸入氧分?jǐn)?shù)、雙向波形形成的氣道壓力、吸氣和呼氣均為主動過程、能夠在不增氣壓傷的前提下有效提高氧合，迅速改善缺氧狀

8、態(tài)，減少NRDS的并發(fā)癥。
　　 迄今對使用HFOV模式是否引起腦室內(nèi)出血(IVH)和腦室周圍白質(zhì)軟化等神經(jīng)系統(tǒng)的損害危險性增加爭議仍較多。與CMV治療NRDS的效果相比，多數(shù)報道否認(rèn)使用HFOV會增加腦室出血的發(fā)生率。也有部分報道稱HFOV以幾乎恒定的平均氣道壓限制了顱內(nèi)靜脈回流，間接引起顱內(nèi)壓增高，高頻率機(jī)械振蕩也可傳入顱內(nèi)，使患兒顱內(nèi)壓波動，增加了顱內(nèi)出血的危險。另外，HFOV治療早期過度通氣會造成低CO2血癥，腦血流減少

9、，可造成缺血性腦損傷。這些研究主要涉及新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒，可能與早產(chǎn)極不成熟兒中樞神經(jīng)發(fā)育不成熟有關(guān)。同時可能與病情程度、治療時機(jī)、醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)的熟練程度等多種因素有關(guān)。這制約了HFOV在臨床的的使用。國內(nèi)已有很多單位開展了HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究，但是尚缺乏臨床隨機(jī)對照的較大樣本資料。
　　 二、研究目的
　　 通過常頻機(jī)械通氣與高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效的比較，客觀評價HFOV

10、的療效及安全性，推廣HFOV這種新型通氣模式在臨床的應(yīng)用。
　　 三、研究對象
　　 選自2009年6月至2011年6月在我院新生兒科收治住院的需要機(jī)械通氣的RDS患兒共64例，入院時齡1～15h。入選標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》，X線胸片呈Ⅱ～ⅣNRDS征象。入院后根據(jù)患兒胎齡、體重、年齡、是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、有無其他嚴(yán)重并發(fā)癥、孕婦有無嚴(yán)重孕期合并癥等隨機(jī)分為HFOV組34例和CMV組30例。HFOV組男15

11、例，女19例。胎齡31.12±1.89周(27～34周)，出生體重1.47±0.41Kg(0.85～2.25Kg)，加用PS治療18例，占HFOV治療組52.94％。CMV組男13例，女17例。胎齡31.33±1.63周(28～34周)，出生體重1.52±0.41Kg(0.90～2.35Kg)。加用PS治療17例，占CMV治療組的56.67％。兩組間孕周、出生體重、性別及PS使用率等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示具有可比性（P＞0.05）。
　

12、　 四、研究方法
　　 1、HFOV治療方法使用Stephanie及SensorMedics公司的3100A型高頻振蕩呼吸機(jī)的高頻振蕩通氣模式。初始參數(shù):振蕩頻率(F):10～15Hz，振蕩壓力幅度(△P):25～40cmH2O，偏置氣流(BiasFlow)6～8L/min，平均氣道壓(PaW):15～20cmH2O，給氧濃度(FiO2):60％～100％，吸/呼比(I/E):33％?；蛞钥吹交蛴|到胸廓有較明顯振動為度。以后根

13、據(jù)血氣分析及臨床表現(xiàn)調(diào)整呼吸參數(shù)。如需提高Pa(O2)，可采用以下方法（按先后順序，每次調(diào)整1～2個參數(shù)）:上調(diào)FiO25％～10％;提高Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。如需降低Pa(CO2)，可提高△P0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)，降低Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。
　　 2、CMV治療方法使用Stephanie和Drager呼吸機(jī)的常頻機(jī)械通氣模式，起始參數(shù)選擇為:

14、FiO260％～100％，頻率20～60次/min，吸氣時間0.3～0.6s，吸氣峰壓(PIP)20～30cmH2O，呼氣末氣道正壓(PEEP)4～7cmH2O，并根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整治療參數(shù)。如需提高Pa(O2)，可采用以下方法（按先后順序，每次調(diào)整1、2個參數(shù)）:上調(diào)FiO25％～10％，提高PIP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。如需降低Pa(CO2)，可提高PIP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)，降低

15、PEEP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)，增加呼吸頻率。
　　 3、一般治療患兒入院后監(jiān)測生命體征，基礎(chǔ)治療相同，包括保暖、支持營養(yǎng)、預(yù)防感染及出血，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡以及保護(hù)各臟器功能，包括輔助檢查如血氣分析、胸片、彩色多普勒超聲及眼底檢查等。分別記錄機(jī)械通氣開始時、8～12h、24～48h、48h后患兒所需FiO2、pH、PaO2、PaCO2等，并計算氧合指數(shù)(OI)，公式為:OI=FiO2×Paw×100

16、÷PaO2。以及患兒在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及治愈率。
　　 五、統(tǒng)計學(xué)分析
　　 采用SPSS13.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，所用方法為析因方差分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及兩組計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 六、結(jié)果
　　 1、兩組患兒在不同的機(jī)械通氣治療方法和不同的時間時，F(xiàn)i（O2）、pH、Pa(O2)、Pa(CO2)

17、、OI兩因素存在交互效應(yīng)（F值分別為11.031，3.534，5.970，4.862，17.177，P值均小于0.05），兩組患兒的上述指標(biāo)在48小時內(nèi)的幾個時間點隨著時間增加而增大（F值分別為122.088，58.792，111.492，38.692，205.073，P值均小于0.01）。不同的治療方法產(chǎn)生的療效顯著(F值分別為92.554，33.813，68.303，27.290，127.962，P值均小于0.01)。同一時間不同的

18、治療方法兩兩比較均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前兩組患兒上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在機(jī)械通氣治療8～12h、24～48h、48h后兩組患兒的pH、Pa(O2)顯著上升，F(xiàn)i(O2)、Pa(CO2)、OI顯著下降，與CMV組相比顯著改善（P＜0.05）。
　　 2、HFOV組發(fā)生肺氣漏及慢性肺部疾病的并發(fā)癥低于CMV組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顱內(nèi)出血及肺出血等其他并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P

19、＞0.05)。兩組治愈率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　 七、結(jié)論
　　 本文研究結(jié)果表明RDS患兒經(jīng)HFOV治療后Pa(CO2)顯著下降，pH及P(O2)顯著好轉(zhuǎn)，缺氧癥狀迅速緩解，同時吸入氧分?jǐn)?shù)顯著下降，提示HFOV在改善肺換氣功能的同時，也能迅速有效地改善肺通氣功能。同時由于HFOV可以在較低的吸入氧分?jǐn)?shù)和氣道壓力的條件下進(jìn)行有效的氣體交換，有效減少肺氣漏及慢性肺疾病的發(fā)生。HFOV治療新生兒呼吸窘迫