沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科11anesthanalg遼寧醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

1、1,刁玉剛沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科副主任副主任醫(yī)師麻醉學(xué)博士博士后碩士研究生導(dǎo)師,中國醫(yī)師學(xué)會麻醉醫(yī)師分會 青年委員全軍麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會 青年副主任委員中國心胸血管麻醉學(xué)會疼痛分會 常委遼寧細(xì)胞生物學(xué)會麻醉與鎮(zhèn)痛專委會 主任委員遼寧醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 常委兼秘書,獲全軍后勤科研創(chuàng)新面上項(xiàng)目、 遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃、遼寧

2、省自然科學(xué)基金各1項(xiàng)獲遼寧省科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，SCI論文3篇,《中華麻醉學(xué)雜志》 通訊編委《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》 編委《實(shí)用藥物與臨床》 常務(wù)編委《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》 編委,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,肌松管理的臨床思考,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科 刁玉剛,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,2,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,3,精準(zhǔn)醫(yī)療,20萬分之一,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,4

3、,,神經(jīng)肌肉阻滯(肌松)的管理,外科,麻醉,患者,神經(jīng)肌肉阻滯劑 —讓我歡喜讓我憂,應(yīng)用不當(dāng)—嚴(yán)重后果低氧血癥、高碳酸血癥咳嗽無力，無法排除分泌物，引起肺部并發(fā)癥咽部肌無力致呼吸道梗阻，增加反流誤吸危險(xiǎn)二相阻滯,適應(yīng)征—骨骼肌松弛提供適宜的氣管插管條件保障手術(shù)、治療對肌松的要求消除自主呼吸與機(jī)械通氣對抗減弱/終止了病理性疾患（如骨骼肌疾患）引起的肌肉僵直,

4、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,5,理想肌松藥的特點(diǎn),非去極化作用 起效快 恢復(fù)迅速 無注射痛 無蓄積作用 能被完全拮抗 代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)活性 作用單一（無心血管副作用、 無組胺釋放）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,6,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,7,臨床實(shí)踐—困惑,氣管插管——減少等待的方法：先注、預(yù)注、加量、聯(lián)合？術(shù)中追加——個(gè)體化、種類、最低有效劑量、時(shí)機(jī)、關(guān)腹前？臨床拔管指征的可靠性——二次插管肌松拮抗——指征、時(shí)機(jī)、

5、劑量？特殊病人——肝腎障礙？重癥肌無力？困難氣道？應(yīng)用誤區(qū)——隨意、按時(shí)、安慰、聯(lián)合應(yīng)用、TCI？ 殘余肌松與預(yù)后？,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,8,,神經(jīng)肌肉阻滯,,,,,殘余肌松知多少,肌松管理的現(xiàn)狀,殘余肌松與預(yù)后,臨床拔管指征的可靠性,殘余肌松的拮抗,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,9,一、肌松管理的現(xiàn)狀,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,10,,,Anesth Analg，2010;111:110–9,,,,,,,,,,,,,,,N=2636,沈

6、陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,11,,,Anesth Analg，2010;111:110–9,,,,,,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,12,,,Anesth Analg，2010;111:110–9,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,13,,,Anesth Analg，2010;111:110–9,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,14,,,Anesth Analg，2010;111:110–9,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,15,二、殘余肌松知多少,沈陽

7、軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,16,,24 RCTs ，3375例長時(shí)效662例，中時(shí)效2713,PORC：TOF<0.7 OR 0.9肌松監(jiān)測 823（24.4%）吸入麻醉和TIVA的PORC發(fā)生率無顯著差異應(yīng)用中時(shí)效肌松劑的PORC（TOF<0.9)發(fā)生率為 41.3%，應(yīng)用長效肌松劑的PORC(TOF<0.9)發(fā)生率為 72.1%肌松監(jiān)測下使用長效肌松劑的PORC(TOF<0.7)明顯低于非監(jiān)測組(0.265

8、:0.609，P=0.017)，其它組無顯著差異,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,17,吳新民主任—RECITE-China 研究,探討腹部手術(shù)拔管時(shí)殘余肌松的發(fā)生率和不良反應(yīng)前瞻雙盲，32個(gè)中心，1571例TOF Watch SX監(jiān)測，肌松殘余定義：TOF ＜0.9不干預(yù)麻醉醫(yī)生臨床操作（包括拮抗藥的使用）記錄拔管時(shí)和轉(zhuǎn)入PACU時(shí)TOF ＜0.9患者的比例和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,Anesth Vision，2016;6:80–84,沈

9、陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,18,吳新民主任—RECITE-China 研究,1571例，545例直接回病房，1026例入PACU1406使用1種肌松藥（89.4%），165例使用2種肌松藥羅庫溴銨(53.2%)、順式阿曲庫銨(39.4%)、維庫溴銨(12.9%)新斯的明拮抗(77.7%)，使用劑量：平均0.03mg/kg，首次給藥距拔管中位數(shù)時(shí)間為7min拔管時(shí)TOF值平均為0.61，殘余肌松發(fā)生率（TOF<0.9）達(dá)57.8%

10、， TOF＜0.7高達(dá)29.8%肌松殘余患者中，Aldrete評分呼吸困難比例顯著上升，PACU期間需要干預(yù)的上呼吸道阻塞發(fā)生率顯著升高，但PACU后肺部并發(fā)癥無顯著差異（肺炎、肺不張、再次插管、機(jī)械通氣）,Anesth Vision，2016;6:80–84,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,18,肌松藥末次給藥距拔管時(shí)間＜1h，殘余肌松發(fā)生率更高（68.1%：51.6%）合并肝腎疾病，殘余肌松發(fā)生率更高（83.3%：57.4%）新斯的明給

11、藥到拔管時(shí)間＜10min，殘余肌松發(fā)生率更高（61.0%：48.9%）全程使用同一種與混用兩種比較，殘余肌松發(fā)生率明顯降低（55.8%：75.2%）回歸分析顯示，肌松殘余的危險(xiǎn)因素有：年齡>45使用兩種肌松藥肌松藥末次給藥后1h內(nèi)拔管新斯的明給藥后10min內(nèi)拔管,Anesth Vision，2016;6:80–84,吳新民主任—RECITE-China 研究,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,19,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,20,三

12、、殘余肌松與預(yù)后,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,21,,研究在PACU中殘余肌松的客觀證據(jù)（TOF）和肌無力主觀癥狀的類型、發(fā)生率和嚴(yán)重程度的相關(guān)性149例，分為TOF <0.9組 (n = 48) 和 TOF ≥0.9 組 (n = 101)檢測肌無力相關(guān)16種癥狀、11種體征（入室、20、40、60min）周身無力、5s睜眼、5s抬頭、 5s握手、 5s伸舌、眼球隨動、視物模糊、復(fù)視、微笑、吞咽、咳嗽、說話、面神經(jīng)無力、面部麻木

13、、深呼吸、舌壓板試驗(yàn)結(jié)論：在PACU中，TOF <0.9組各時(shí)點(diǎn)肌無力癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)生率明顯增高,Anesth Analg，2013;117:133–41,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,22,,近20年數(shù)據(jù)顯示殘余肌松（TOF＜0.9）在PACU 和 ICU非常常見（約40%）。臨床RCT表明, 殘余肌松可導(dǎo)致術(shù)后早期嚴(yán)重呼吸不良事件（缺氧、上呼吸道梗阻）、清醒患者呼吸無力、拔管延遲、PACU停留延時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加。P

14、ACU中殘余肌松作用導(dǎo)致患者術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加。研究表明殘余肌松和增加圍手術(shù)期呼吸并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)。,Anesth Analg，2010;111:120–8,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,23,四、臨床拔管指征的可靠性,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,24,,主觀指標(biāo)——臨床體征清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20bpm.，最大吸氣壓≤-50cmH2O自主呼吸時(shí)，PETCO2和PaCO2≤45

15、mmHg,上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用,肌松殘留阻滯作用的評估 （2014專家共識）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,25,,640例患者，殘余肌松的界定：TOF＜0.9發(fā)生率：門診38%：住院47%麻醉醫(yī)生通過臨床體征（門診45%：住院49%）、肌松拮抗藥物（26%：25%）、肌松監(jiān)測（12%：11%）或聯(lián)合應(yīng)用來確定拔管指征。,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,26,無力微笑、吞咽、說話、全身無力、不能抬頭5秒、抬腿5秒、持續(xù)握手5秒、持續(xù)壓

16、舌板試驗(yàn)八項(xiàng)測試的任何一個(gè)或任意組合，均不能可靠監(jiān)測肌松殘余存在。,,,除了定量的TOF監(jiān)測，沒有任何措施可降低殘余肌松的發(fā)生。,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,27,五、殘余肌松的拮抗,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,28,,64例，TIVA0.15mg/kg順式阿曲庫銨，TOF 計(jì)數(shù)1、2、3、4時(shí)隨機(jī)給與0.07mg/kg新斯的明，記錄TOF恢復(fù)到0.9的時(shí)間TOF計(jì)數(shù)為1時(shí)，中位數(shù)是22.2min（13.9-44min）；TOF計(jì)數(shù)為2時(shí)，中位

17、數(shù)是20.2min（6.5-70.5min） ；TOF計(jì)數(shù)為3時(shí)，中位數(shù)是17.1min（8.3-46.2min）；TOF計(jì)數(shù)為4時(shí)，中位數(shù)是16.5min（6.5-143.3min）應(yīng)用新斯的明10min，只有87%的病人TOF比值＞0.7應(yīng)用新斯的明30min后，所有病人TOF比值＞0.7，但仍有3-2-2-1例TOF＜0.9（各組）。,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,29,,丙泊酚或七氟烷麻醉的病人160例，分為8組1.5MAC的七氟

18、烷或8~10 mg ·kg-1 · h-1的丙泊酚0.6mg/kg的羅庫溴銨當(dāng)TOF計(jì)數(shù)為1，2，3或4時(shí)應(yīng)用0.07mg/kg新斯的明拮抗，記錄TOF恢復(fù)到0.9的時(shí)間,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,30,,,,,,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,31,,,事實(shí)上,七氟烷組在TOF計(jì)數(shù)為4時(shí)使用新斯的明也只有55%的患者在10分鐘內(nèi)TOF恢復(fù)到0.9或以上,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,32,,目前證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用的臨床檢查（

19、抬頭、握手等）不能排除殘余肌松的存在臨床醫(yī)生依靠視覺和觸覺不能發(fā)現(xiàn)TOF 0.6~1.0的衰減變化定性監(jiān)測對術(shù)后殘余肌松的作用尚存爭議，但定量的肌松監(jiān)測可監(jiān)測到殘余肌松微小變化和長效肌松藥相比，中時(shí)效肌松藥能降低，但不能消除術(shù)后殘余肌松,Anesth Analg，2010;111:129–40,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,33,1、避免殘余肌松的一般原則,肌松藥劑量個(gè)體化：根據(jù)外科需要、病人因素和并存疾病的狀態(tài)決定避免應(yīng)用長效肌松藥物

20、，選擇適宜的中效肌松藥臨床的肌肉功能試驗(yàn)（抬頭、伸下頜、握力、潮氣量等）不是神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的可靠預(yù)測因子。理想目標(biāo)，對于所有接受神經(jīng)肌肉阻滯的病人都應(yīng)行定量的神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,34,2、臨床實(shí)踐的監(jiān)測原則,應(yīng)使用客觀定量的神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測評估神經(jīng)肌肉反應(yīng)應(yīng)考慮到監(jiān)測肌群的不同，外周肌肉（拇收?。┖椭袠屑∪猓ㄑ圯喸鸭。┑募∷善鹦Ш突謴?fù)時(shí)程有明顯區(qū)別應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物拮抗神經(jīng)肌肉阻滯前需要足夠的自然恢復(fù)（TO

21、F計(jì)數(shù)4），但不適用于sugammadex的拮抗。拔管的時(shí)機(jī)應(yīng)在定量監(jiān)測試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行，如TOF＞0.9或DBS＞0.9,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,35,3、抗膽堿酯酶藥拮抗的原則,當(dāng)麻醉技術(shù)不增強(qiáng)肌松作用時(shí)（如TIVA），給予抗膽堿酯酶藥前TOF最小計(jì)數(shù)為2當(dāng)麻醉技術(shù)增強(qiáng)肌松作用時(shí)（如吸入麻醉），給予抗膽堿酯酶藥前TOF計(jì)數(shù)應(yīng)為4如果定量監(jiān)測肌松恢復(fù)TOF＞0.9，不再應(yīng)用抗膽堿酯酶藥，給完全恢復(fù)的患者抗膽堿酯酶藥拮抗可降低上呼吸

22、道肌肉活力和潮氣量。,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,36,4、臨床實(shí)踐中肌松拮抗的考量,A、如沒有神經(jīng)肌肉監(jiān)測評估肌松殘余的臨床試驗(yàn)是不可靠的，應(yīng)該在肌肉活力自然恢復(fù)時(shí)常規(guī)給與藥物拮抗B、客觀定量神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測（如AMG, KMG, EMG）如果TOF計(jì)數(shù)為1或0 延遲拮抗如果TOF計(jì)數(shù)為2~3 常規(guī)藥物拮抗如果TOF＜0.4 常規(guī)藥物

23、拮抗如果TOF=0.4~0.9 常規(guī)藥物拮抗，減小新斯的明劑量 20ug/kg如果TOF＞0.9 不推薦藥物拮抗,,2893例全麻患者，是否使用新斯的明分為兩組手術(shù)、麻醉方式、阿片藥劑量、術(shù)后處理無差異進(jìn)入PACU時(shí)TOF值無差異主要結(jié)果：進(jìn)入PACU時(shí)脈搏血氧飽和度/吸入氧濃度（SpO2/FiO2值）次要結(jié)果：肺不張發(fā)生率和住院時(shí)間,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻

24、醉科,37,,拮抗組與非拮抗組比較SpO2/FiO2值無顯著差別術(shù)后肺不張發(fā)生率顯著增加（8.8%：4.5%）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,38,,高劑量拮抗組（>60)在PACU停留時(shí)間明顯延長（176min：157min），術(shù)后住院時(shí)間也明顯延長（2.9d:2.8d）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,39,,無依據(jù)使用新斯的明拮抗（無TOF或TOF為0）患者492例，其成為肺水腫和再插管的獨(dú)立預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=1.91,3.68，P=0.

25、005,0.035）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,40,,使用新斯的明拮抗并不能改善機(jī)體的氧合反而增加肺不張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)使用大劑量新斯的明拮抗或無依據(jù)使用新斯的明拮抗可增加患者術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,41,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,42,,小 結(jié),殘余肌松現(xiàn)狀堪憂，危及臨床安全和患者預(yù)后——ERAS核心判斷殘余肌松的臨床指征并不可靠——提高警惕重視和推廣客觀定量肌松監(jiān)測——閉環(huán)基礎(chǔ)合理的肌松拮抗，時(shí)間更重要——個(gè)人理