河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感控制

1、重點(diǎn)部門院感控制,一、手術(shù)部二、重癥醫(yī)學(xué)科三、產(chǎn)房四、血液凈化室五、口腔科六、內(nèi)鏡室七、急診科八、感染性疾病科（門診）,重點(diǎn)部門院感控制,血液凈化室（血液透析室）管理依據(jù)血液凈化室執(zhí)行國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、本周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中相關(guān)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)等標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等。

2、,質(zhì)量控制要點(diǎn),1、基礎(chǔ)建設(shè)1.1建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求1.2分設(shè)普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)1.3每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求：每個(gè)透析單元使用面積≥3.2㎡，每個(gè)透析單元之間凈距離≥1.2m，通道凈距離≥1.3m照明與通風(fēng)良好，配備空氣消毒器及空調(diào)裝置,,1.4 水處理間：----水處理間使用面積為水處理機(jī)占地面積的1.5倍，地面應(yīng)進(jìn)行防水處理，并設(shè)

3、置地漏----應(yīng)維持適宜的室溫，保證室內(nèi)通風(fēng)良好----水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射----水處理設(shè)備應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄----反滲水供應(yīng)線路上不應(yīng)設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，有防止二次污染的措施1.5使用復(fù)用血液透析器的，應(yīng)設(shè)血液透析器清洗消毒間、存放間；清洗消毒間應(yīng)保持清潔、室內(nèi)通風(fēng)良好，地面應(yīng)進(jìn)行防水處理，并設(shè)置地漏，排水能

4、力充足1.6開展透析液配置的，應(yīng)設(shè)置透析液配制間（配液間）和濃縮液裝放容器清洗消毒間（配液桶處理間）,,2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2.2患者接受透析治療前須檢測(cè)抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者每半年復(fù)檢一次2.3乙肝、丙肝患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)或轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進(jìn)行透析治療2.4抗-HIV、抗-HCV、HBsAg陽性

5、者須使用一次性血液透析器等2.5定期清洗和消毒反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范。記錄詳實(shí),,3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1各區(qū)域（每房間內(nèi)）須設(shè)置非觸摸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、手消毒設(shè)施配置符合要求3.2為每一例患者診療、操作前、后實(shí)施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從性、正確率的觀察及評(píng)估。資料詳實(shí),,4、醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù)4.1應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性醫(yī)用

6、外科口罩等，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等4.2負(fù)責(zé)清洗、消毒可復(fù)用血液透析器的工作人員應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，且著裝規(guī)范（工作圓帽、口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩）4.3醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診療操作時(shí)，應(yīng)戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)有破損時(shí)及時(shí)更換4.4實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施，所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范,,5、可復(fù)用血液透析器管理5.1乙肝、丙

7、肝和原衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病患者使用過的血液透析器不得復(fù)用5.2對(duì)血液透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程，復(fù)用血液透析器清洗、消毒操作規(guī)范?？蓮?fù)用血液透析器須標(biāo)注患者姓名、復(fù)用次數(shù)、消毒日期及操作者；標(biāo)簽正確、字跡清晰。記錄詳實(shí)5.3從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員5.4采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次5.5廢棄血液透析器有登記。內(nèi)

8、容詳實(shí),,6、加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)6.1制定并嚴(yán)格執(zhí)行透析液、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度6.2應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)、采購的血液透析機(jī)、醫(yī)用水處理機(jī)，且證件齊全6.3成品濃縮液、透析粉應(yīng)有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準(zhǔn)”字號(hào)注冊(cè)證，存放符合要求6.4定期進(jìn)行透析液、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)標(biāo)6.5監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)追溯原因，制定整改措施并落實(shí)，復(fù)檢合格后方可使用。記錄詳實(shí)6.6透析液、透析用水監(jiān)

9、測(cè)：1次/月；當(dāng)懷疑被污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)（細(xì)菌總數(shù)：透析用水、透析液≤100cfu/ml）6.7內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)：1次/季度，含量≤1EU/ml6.8透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)：1次/年,,7、衛(wèi)生手消毒及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)7.1每季度須對(duì)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)7.2每季度須對(duì)空氣凈化效果、物體表面消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)7.3標(biāo)本采集方法正確；檢驗(yàn)申請(qǐng)單及報(bào)告單書寫規(guī)范，結(jié)果詳實(shí)7

10、.4當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒或滅菌質(zhì)量等有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測(cè),,8、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理8.1應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。嚴(yán)禁使用工業(yè)用化學(xué)消毒劑8.2一次性使用血液透析器、透析管路、穿刺針等嚴(yán)禁重復(fù)使用。醫(yī)療廢物交接登記本記錄詳實(shí)9、無菌物品及消毒類物品管理9.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子

11、體等）的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；在有效期內(nèi)使用9.2所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)指示物標(biāo)識(shí)齊全，并在有效期內(nèi),急診科,管理依據(jù)執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》、《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》及相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等,,1、基礎(chǔ)建設(shè)1.1急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等醫(yī)療依賴較強(qiáng)的部門。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，

12、有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑醫(yī)療區(qū)：檢診分診處、急診診室、搶救室、清創(chuàng)縫合室、急診注射室、留觀室、治療室、急診重癥監(jiān)護(hù)病房、急診手術(shù)室、急診病房、急診輸液室、處置室等支持區(qū)：急診掛號(hào)、急診收費(fèi)、急診藥品調(diào)劑室、急診化驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查部門，且24小時(shí)值班停留區(qū)域：針對(duì)不同病情的急診患者設(shè)立，保證搶救室危重患者生命體征穩(wěn)定后能及時(shí)轉(zhuǎn)出輔助區(qū)域：醫(yī)務(wù)人員更衣室及值班室、醫(yī)師辦公室、庫房、潔具間、衛(wèi)生間等,,1.2搶救室每

13、張搶救床使用面積≥12㎡，平行觀察床凈距離≥1.2m、有吊簾分隔者≥1.4m，床沿與墻面凈距離≥1m2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2.2急診手術(shù)患者應(yīng)及時(shí)采集血清學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)，并按感染患者實(shí)施隔離防護(hù)和消毒隔離措施,,3、洗手與手衛(wèi)生消毒3.1各區(qū)域每房間應(yīng)配備有非觸摸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施，醫(yī)

14、用洗手液、手消毒設(shè)施配置符合要求3.2為每一例患者診療、操作前后應(yīng)實(shí)施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、依從性、正確率的觀察及評(píng)估。資料詳實(shí)4、醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范，職業(yè)安全防護(hù)到位4.1醫(yī)務(wù)人員按要求規(guī)范著裝，戴工作帽等，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等4.2實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施，所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范,,5、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理5.1應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效

15、期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械5.2一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用6無菌物品及消毒類物品管理6.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；在有效期內(nèi)使用6.2所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)標(biāo)識(shí)齊全，并在有效期內(nèi),八、感染性疾病科（門診）,管理依據(jù)嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》、《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知

16、》、《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等,,1、預(yù)檢分診點(diǎn)1.1門診、急診應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，實(shí)施預(yù)檢分診制度，有預(yù)檢分診流程，合理分診；凡疑似感染性疾病的患者應(yīng)由專人將患者引導(dǎo)至感染性疾病科門診就診。預(yù)檢分診登記內(nèi)容項(xiàng)目齊全。記錄詳實(shí)1.2醫(yī)護(hù)人員著裝規(guī)范，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；做好個(gè)人防護(hù)2、感染性疾病科門診（發(fā)熱門診、

17、腸道門診）2.1建筑布局及設(shè)置符合要求（略）,,2.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度---嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施---醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑的預(yù)防原則，根據(jù)在工作時(shí)的危險(xiǎn)程度適時(shí)采取適宜的職業(yè)安全防護(hù)措施；醫(yī)務(wù)人員須正確使用符合國家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；消毒與防護(hù)用品配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲得和使用，配備符合要求---指導(dǎo)患者實(shí)施衛(wèi)生洗手

18、；為發(fā)熱和有急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導(dǎo)患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩---保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)良好；應(yīng)根據(jù)季節(jié)、室外風(fēng)力和氣溫，適時(shí)進(jìn)行通風(fēng)---采用空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒的，應(yīng)依據(jù)病室體積合理配置并正確使用---保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，并采用濕式清潔法；若被污染時(shí)，及時(shí)清潔并消毒---醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診、預(yù)檢、分診等工作流程，各類人員崗位職責(zé)履行到位,,3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1各區(qū)域內(nèi)每房間應(yīng)配備有配置非觸摸式流

19、動(dòng)水洗手、干手及手消毒設(shè)施配置符合要求3.2接觸每一位患者或同一患者不同部位，應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從性、正確率的觀察及評(píng)估。資料詳實(shí)4、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理4.1應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械4.2一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用,,5、無菌物品及消毒類物品管理5.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、消毒及清潔

20、的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；并在有效期內(nèi)6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度6.1生活垃圾棄置于醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)6.2醫(yī)療廢物棄置于內(nèi)襯雙層醫(yī)療廢物專用包裝袋的醫(yī)療廢物專用裝放容器內(nèi)6.3使用后銳利器棄置于利器盒內(nèi)6.4盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)應(yīng)及時(shí)收集，并當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密，并系中文標(biāo)簽（標(biāo)簽注明：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等）,,6.5醫(yī)療廢物的收集

21、人員與科室工作人員登記、交接記錄詳實(shí)（醫(yī)療廢物登記內(nèi)容包括：產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、交接雙方簽字）,,1、院內(nèi)感染2、院內(nèi)感染暴發(fā)3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防4、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施5、手衛(wèi)生指征6、七步洗手法,,醫(yī)院內(nèi)感染：為病人在住院期間發(fā)生的感染，住院前獲得的感染、住院時(shí)正值潛伏期或于住院后發(fā)病者不能作為醫(yī)院內(nèi)感染；反之，住院期內(nèi)獲得的感染，出院后才發(fā)病者，應(yīng)作醫(yī)院內(nèi)感染計(jì)。院內(nèi)感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中