河南省醫(yī)療機構院感控制

1、重點部門院感控制,一、手術部二、重癥醫(yī)學科三、產房四、血液凈化室五、口腔科六、內鏡室七、急診科八、感染性疾病科（門診）,重點部門院感控制,血液凈化室（血液透析室）管理依據血液凈化室執(zhí)行國家《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程2010版》、《血液透析器復用操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、本周期醫(yī)院評審標準實施細則中相關血液凈化管理與持續(xù)改進等標準及相關部門頒布的有關規(guī)范、標準等。

2、,質量控制要點,1、基礎建設1.1建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內房間設置及人、物和潔、污流向滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求1.2分設普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)1.3每個透析單元設置符合要求：每個透析單元使用面積≥3.2㎡，每個透析單元之間凈距離≥1.2m，通道凈距離≥1.3m照明與通風良好，配備空氣消毒器及空調裝置,,1.4 水處理間：----水處理間使用面積為水處理機占地面積的1.5倍，地面應進行防水處理，并設

3、置地漏----應維持適宜的室溫，保證室內通風良好----水處理設備應避免日光直射----水處理設備應符合國家標準要求。有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄----反滲水供應線路上不應設開放式儲水裝置，有防止二次污染的措施1.5使用復用血液透析器的，應設血液透析器清洗消毒間、存放間；清洗消毒間應保持清潔、室內通風良好，地面應進行防水處理，并設置地漏，排水能

4、力充足1.6開展透析液配置的，應設置透析液配制間（配液間）和濃縮液裝放容器清洗消毒間（配液桶處理間）,,2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施2.2患者接受透析治療前須檢測抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者每半年復檢一次2.3乙肝、丙肝患者應在隔離透析治療區(qū)或轉至傳染病醫(yī)院進行透析治療2.4抗-HIV、抗-HCV、HBsAg陽性

5、者須使用一次性血液透析器等2.5定期清洗和消毒反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范。記錄詳實,,3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1各區(qū)域（每房間內）須設置非觸摸式流動水洗手、干手設施；醫(yī)用洗手液、手消毒設施配置符合要求3.2為每一例患者診療、操作前、后實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實,,4、醫(yī)務人員著裝及職業(yè)安全防護4.1應按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性醫(yī)用

6、外科口罩等，必要時戴護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等4.2負責清洗、消毒可復用血液透析器的工作人員應穿戴必要的防護用品，且著裝規(guī)范（工作圓帽、口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護目鏡或防護面罩）4.3醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診療操作時，應戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)有破損時及時更換4.4實施職業(yè)安全防護各項措施，所需的防護用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范,,5、可復用血液透析器管理5.1乙肝、丙

7、肝和原衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病患者使用過的血液透析器不得復用5.2對血液透析器復用有明確的管理制度和流程，復用血液透析器清洗、消毒操作規(guī)范?？蓮陀醚和肝銎黜殬俗⒒颊咝彰陀么螖?shù)、消毒日期及操作者；標簽正確、字跡清晰。記錄詳實5.3從事血液透析器復用的人員應是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員5.4采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過20次5.5廢棄血液透析器有登記。內

8、容詳實,,6、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測6.1制定并嚴格執(zhí)行透析液、透析用水的質量監(jiān)測制度6.2應使用醫(yī)院統(tǒng)一招標、采購的血液透析機、醫(yī)用水處理機，且證件齊全6.3成品濃縮液、透析粉應有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準”字號注冊證，存放符合要求6.4定期進行透析液、透析用水的質量監(jiān)測。監(jiān)測結果應達標6.5監(jiān)測結果超標時應追溯原因，制定整改措施并落實，復檢合格后方可使用。記錄詳實6.6透析液、透析用水監(jiān)

9、測：1次/月；當懷疑被污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，及時監(jiān)測（細菌總數(shù)：透析用水、透析液≤100cfu/ml）6.7內毒素監(jiān)測：1次/季度，含量≤1EU/ml6.8透析用水化學污染物監(jiān)測：1次/年,,7、衛(wèi)生手消毒及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測7.1每季度須對醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒效果進行監(jiān)測。監(jiān)測結果符合國家標準7.2每季度須對空氣凈化效果、物體表面消毒效果進行監(jiān)測7.3標本采集方法正確；檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范，結果詳實7

10、.4當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境、醫(yī)務人員手衛(wèi)生、消毒或滅菌質量等有關時，及時進行目標微生物監(jiān)測,,8、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理8.1應使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。嚴禁使用工業(yè)用化學消毒劑8.2一次性使用血液透析器、透析管路、穿刺針等嚴禁重復使用。醫(yī)療廢物交接登記本記錄詳實9、無菌物品及消毒類物品管理9.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子

11、體等）的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應分類、分柜存放；在有效期內使用9.2所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學指示物標識齊全，并在有效期內,急診科,管理依據執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》、《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》、《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》及相關部門頒布的有關規(guī)范、標準等,,1、基礎建設1.1急診科應當設在醫(yī)院內便于患者迅速到達的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等醫(yī)療依賴較強的部門。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應當合理布局，

12、有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑醫(yī)療區(qū)：檢診分診處、急診診室、搶救室、清創(chuàng)縫合室、急診注射室、留觀室、治療室、急診重癥監(jiān)護病房、急診手術室、急診病房、急診輸液室、處置室等支持區(qū)：急診掛號、急診收費、急診藥品調劑室、急診化驗室、醫(yī)學影像檢查部門，且24小時值班停留區(qū)域：針對不同病情的急診患者設立，保證搶救室危重患者生命體征穩(wěn)定后能及時轉出輔助區(qū)域：醫(yī)務人員更衣室及值班室、醫(yī)師辦公室、庫房、潔具間、衛(wèi)生間等,,1.2搶救室每

13、張搶救床使用面積≥12㎡，平行觀察床凈距離≥1.2m、有吊簾分隔者≥1.4m，床沿與墻面凈距離≥1m2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施2.2急診手術患者應及時采集血清學標本，進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，并按感染患者實施隔離防護和消毒隔離措施,,3、洗手與手衛(wèi)生消毒3.1各區(qū)域每房間應配備有非觸摸式流動水洗手、干手設施，醫(yī)

14、用洗手液、手消毒設施配置符合要求3.2為每一例患者診療、操作前后應實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實4、醫(yī)務人員著裝規(guī)范，職業(yè)安全防護到位4.1醫(yī)務人員按要求規(guī)范著裝，戴工作帽等，必要時戴護目鏡或防護面罩等4.2實施職業(yè)安全防護各項措施，所需的防護用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范,,5、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理5.1應使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效

15、期內、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械5.2一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用6無菌物品及消毒類物品管理6.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應分類、分柜存放；在有效期內使用6.2所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學標識齊全，并在有效期內,八、感染性疾病科（門診）,管理依據嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》、《關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知

16、》、《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和相關部門頒布的有關規(guī)范、標準等,,1、預檢分診點1.1門診、急診應設置預檢分診點，實施預檢分診制度，有預檢分診流程，合理分診；凡疑似感染性疾病的患者應由專人將患者引導至感染性疾病科門診就診。預檢分診登記內容項目齊全。記錄詳實1.2醫(yī)護人員著裝規(guī)范，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；做好個人防護2、感染性疾病科門診（發(fā)熱門診、

17、腸道門診）2.1建筑布局及設置符合要求（略）,,2.2嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度---嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施---醫(yī)務人員應遵循標準預防和基于疾病傳播途徑的預防原則，根據在工作時的危險程度適時采取適宜的職業(yè)安全防護措施；醫(yī)務人員須正確使用符合國家醫(yī)用級標準的消毒與防護用品；消毒與防護用品配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲得和使用，配備符合要求---指導患者實施衛(wèi)生洗手

18、；為發(fā)熱和有急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩---保持室內空氣新鮮、通風良好；應根據季節(jié)、室外風力和氣溫，適時進行通風---采用空氣消毒器進行空氣消毒的，應依據病室體積合理配置并正確使用---保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，并采用濕式清潔法；若被污染時，及時清潔并消毒---醫(yī)務人員知曉傳染病接診、預檢、分診等工作流程，各類人員崗位職責履行到位,,3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1各區(qū)域內每房間應配備有配置非觸摸式流

19、動水洗手、干手及手消毒設施配置符合要求3.2接觸每一位患者或同一患者不同部位，應實施手衛(wèi)生洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3有醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實4、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理4.1應使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械4.2一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用,,5、無菌物品及消毒類物品管理5.1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、消毒及清潔

20、的器具、物品應分類、分柜存放；并在有效期內6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度6.1生活垃圾棄置于醫(yī)療廢物專用包裝袋內6.2醫(yī)療廢物棄置于內襯雙層醫(yī)療廢物專用包裝袋的醫(yī)療廢物專用裝放容器內6.3使用后銳利器棄置于利器盒內6.4盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時應及時收集，并當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密，并系中文標簽（標簽注明：醫(yī)療廢物產生科室、產生日期、類別及需要的特別說明等）,,6.5醫(yī)療廢物的收集

21、人員與科室工作人員登記、交接記錄詳實（醫(yī)療廢物登記內容包括：產生科室、產生日期、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接雙方簽字）,,1、院內感染2、院內感染暴發(fā)3、標準預防4、標準預防措施5、手衛(wèi)生指征6、七步洗手法,,醫(yī)院內感染：為病人在住院期間發(fā)生的感染，住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或于住院后發(fā)病者不能作為醫(yī)院內感染；反之，住院期內獲得的感染，出院后才發(fā)病者，應作醫(yī)院內感染計。院內感染暴發(fā)：在醫(yī)療機構或其科室的患者中