泌尿外科發(fā)熱相關(guān)疾病探討

1、泌尿外科發(fā)熱相關(guān)疾病探討,湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 鄧旭,,口溫：36.3~37.2℃腋溫：36.0~37.0℃肛溫：36.5~37.7℃,體溫調(diào)節(jié)中樞,,,什么是發(fā)熱,在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。,,感染,非感染,,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,,,致熱源作用（原因）,36,37,38,39,40,產(chǎn)熱增加,散熱減少,發(fā)熱,,特異性,非特異性,發(fā)熱常見病因,感染性發(fā)熱,1.細(xì)菌感染

2、2.病毒感染3.支原體、衣原體感染4.立克次體感染5.螺旋體感染6.真菌感染7.原蟲、蠕蟲等寄生蟲感染,發(fā)熱常見病因,非感染性發(fā)熱,1.無菌性組織損傷及壞死產(chǎn)物性發(fā)熱2.抗原-抗體反應(yīng)3.內(nèi)分泌與代謝疾病4.皮膚散熱減少5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常6.功能性低熱,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,一、外源性致熱源（ exogenous pyrogen ）：來自體外的 致熱物質(zhì),①各種微生物病原體及其產(chǎn)物；②炎性滲

3、出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,二、內(nèi)源性致熱源（ endogenous pyrogen ）：又稱白細(xì)胞致熱源,一方面通過血--腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,三、非致熱源（ nonpyrogen ）,

4、·體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損·引起產(chǎn)熱過多的疾病·引起散熱減少的疾病,泌尿外科發(fā)熱疾病分類,,,上尿路,下尿路,生殖系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),,腎臟（附：腎周、腎上腺）輸尿管,,膀胱尿道,,前列腺睪丸 附睪陰囊,其他,臍尿管,非特異性感染,腎臟,腎皮質(zhì)膿腫腎膿腫腎盂積膿急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎黃色肉芽腫性腎盂腎炎,,,,腎臟,非特異性感染,腎臟,較少見，大部分成人腎膿腫由G-菌引[1] ，尿路上行

5、感染是G-菌引起腎膿腫的主要途徑。 [2]尿沉渣可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，膿腫破入腎盂尿內(nèi)可出現(xiàn)膿細(xì)胞。,1.腎皮質(zhì)膿腫：,[1]. （美）魏恩等著；郭應(yīng)祿，周利群主譯.坎貝爾 沃爾什泌尿外科學(xué) 第9版 第1卷[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2009.[2].那彥群，李鳴主編.泌尿外科學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2014.,非特異性感染,腎臟,繼發(fā)于腎盂腎炎，病位在髓質(zhì)，多伴梗阻或結(jié)石。常有長期腎感染史。膿腫如與腎

6、盂相通，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞與細(xì)菌靜脈腎盂造影常顯示無功能，需與結(jié)核鑒別。,2.腎膿腫：腎臟遭到嚴(yán)重破壞時(shí)形成一膿性包裹,非特異性感染,腎臟,本病以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染為最常見；其次是腎和輸尿管畸形引起感染性腎積水；亦可繼發(fā)于腎盂腎炎。致病菌以大腸埃希桿菌屬為多見。腎組織遭到嚴(yán)重?fù)p壞，腎全部或一部分成為膿性囊。,3.腎盂積膿：,腎實(shí)質(zhì)化膿性破壞有關(guān)的腎積水感染，且出現(xiàn)全部或幾乎全部腎功能喪失。,非特異性感染,腎臟,主要是大腸桿菌的

7、感染，另外還有變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌及綠膿桿菌等引起。,4.急性腎盂腎炎：腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥,病理表現(xiàn)：腎盂腎盞黏膜充血、水腫。形成尖端伸向腎乳頭，基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。腎小管腔中有膿性分泌物，小管上皮細(xì)胞腫脹壞死、脫落。間質(zhì)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。腎小球一般無形態(tài)改變。,非特異性感染,腎周,CT對腎周膿腫的診斷有特殊價(jià)值。腎區(qū)穿刺抽吸膿液為簡單可靠的診斷方法。,腎周圍膿腫：,一般由急性腎皮質(zhì)膿腫潰破入腎周

8、間隙或從其他部位感染經(jīng)血行播散形成。,腎盂積膿特別是伴結(jié)石患者較易并發(fā)，約1/3是糖尿病人。表現(xiàn)與急性腎盂腎炎類似，需要鑒別。,非特異性感染,輸尿管、膀胱,輸尿管原發(fā)病變一般無發(fā)熱，輸尿管長時(shí)間梗阻可使腎盂、腎展和輸尿管積水，或輸尿管損傷引起尿外滲，易繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿毒血癥、寒戰(zhàn)、高熱等。,非特異性單純膀胱炎無全身癥狀，無發(fā)熱。表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道有灼燒樣疼痛、尿頻，往往伴尿急，嚴(yán)重時(shí)類似尿失禁，尿混濁、有膿細(xì)胞有時(shí)出現(xiàn)終末血尿。,,,

9、非特異性感染,尿道,尿道熱是經(jīng)尿道器械操作術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 其癥狀來勢兇猛。,1.尿道熱：,特點(diǎn)：在經(jīng)尿道器械操作術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱等癥狀, 應(yīng)首先考慮尿道熱 。對于革蘭氏陰性桿菌引起的尿道熱, 上述癥狀可能不明顯 ,但中毒性休克癥狀表現(xiàn)突出 ,應(yīng)提高警惕 ,此種尿道熱易并發(fā)休克而死亡。,非特異性感染,前列腺睪丸附睪陰囊,,1.急性細(xì)菌性前列腺炎2.非特異性肉芽腫性前列腺炎3.前列腺膿腫4.精囊炎,

10、1.睪丸炎2.附睪炎3.睪丸鞘膜積液,,,1.陰囊急性蜂窩織炎2.陰囊壞疽,,生殖系統(tǒng),非特異性感染,前列腺,直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門灼熱，前列腺腫脹，部分或整個(gè)腺體質(zhì)地不堅(jiān)韌、不規(guī)則，壓痛明顯。炎癥期忌前列腺按摩，避免炎癥擴(kuò)散伴尿潴留患者可采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，也可留置細(xì)導(dǎo)尿管，但時(shí)間不超過12h。,1.急性細(xì)菌性前列腺炎：指由病原體微生物感染而引起的整個(gè)前列腺的急性炎癥。,非特異性感染,前列腺,肛門指診可發(fā)現(xiàn)前列腺有波

11、動感是最具特征性的改變。經(jīng)會陰部穿刺或經(jīng)尿道鏡穿刺可有膿液吸出膿液培養(yǎng)大部分為金黃色葡萄球菌,2.前列腺膿腫 ：急性前列腺炎，尿道炎和附睪炎的一種并發(fā)癥,,,特異性感染,特異性感染,指由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等病原體所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起較為獨(dú)特的病變，其在病程演變及治療處置等方面與一般感染不同。,,,,,結(jié)核產(chǎn)氣菌感染（氣腫性）真菌感染其他,,,,,特異性感染,結(jié)核,泌

12、尿系統(tǒng)結(jié)核，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。 典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。,,,,,,腎結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核生殖系結(jié)核（前列腺、精囊、輸精管、附睪結(jié)核）,分類,,氣腫性腎盂腎炎：是以彌漫性壞死為特征的爆發(fā)性感染性疾病。,特異性感染,產(chǎn)氣菌感染,,,,尿路產(chǎn)氣菌,泌尿系感染,膀胱炎,腎盂腎炎,如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、

13、產(chǎn)氣桿菌、奇異變形桿菌、肺炎桿菌等,腎 盂,腎實(shí)質(zhì),腎周,,,,特異性感染,真菌感染,真菌性尿路感染可無癥狀，僅有膿尿；也可呈典型尿路感染表現(xiàn)，甚至發(fā)生腎衰。存在系統(tǒng)性真菌感染者，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。,,,,□ 腎盂腎炎型□ 膀胱炎型□ 輸尿管梗阻型□ 腎乳頭壞死型□ 瘺管型,可分為五型：,非感染性,非感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱（noninfectious fever）指發(fā)熱不是由病原體侵入機(jī)體感染所引起，而是因無菌

14、性物質(zhì)或各種炎癥作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫中樞功能紊亂或各種原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。,,,,,腫瘤免疫性發(fā)熱皮質(zhì)危象其他,,非感染性,腎 腫瘤腹膜后腫瘤淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病膀胱癌前列腺癌睪丸腫瘤,,,,,,,腎集合系統(tǒng)鱗狀上皮細(xì)胞癌腎癌腎母細(xì)胞瘤,腫 瘤,非感染性,腫瘤熱,發(fā)熱無畏寒，而是自覺很熱。體溫一般在37.5-38℃之間。即使高熱有時(shí)也無特別異常的化驗(yàn)檢查結(jié)果，發(fā)熱時(shí)輕

15、時(shí)重，每天至少有一次超過37.8℃，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周以上，伴有感染時(shí)可出現(xiàn)連續(xù)高熱，感染消除后仍會持續(xù)發(fā)熱。,應(yīng)用抗生素和抗過敏藥物無明顯作用，但應(yīng)用藥物如甲氧奈丙酸等，可使發(fā)熱（尤其是高熱）減退。,腫瘤熱：癌癥患者出現(xiàn)的直接與惡性腫瘤有關(guān)的非感染性發(fā)熱,,,非感染性,腎集合系統(tǒng)鱗狀細(xì)胞癌,,,臨床上腎鱗狀細(xì)胞癌少見，多發(fā)于腎盂，一般認(rèn)為，腎鱗狀上皮細(xì)胞癌發(fā)病原因是由于結(jié) 石長期慢性刺激使腎盂移行 上皮發(fā)生鱗狀上皮化生。[1],,腎鱗狀

16、細(xì)胞癌對放化療皆不敏感，目前多以手術(shù)方式治療為主。 [2],[1]茅培新,欒志敏,聶衛(wèi)星,梅如冰. 腎結(jié)石合并腎鱗狀上皮細(xì)胞癌14例報(bào)告[J]. 臨床泌尿外科雜志,1996,(05):278-279.[2]牟健,莫俊峰,劉川,胡自力. 原發(fā)性腎鱗狀細(xì)胞癌臨床病理特點(diǎn)分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(17):2649-2651.,非感染性,原發(fā)性腹膜后腫瘤,,原發(fā)性腹膜后腫瘤（PRT）以脂肪肉瘤最為常見，其次為平滑肌肉瘤,,腫

17、瘤惡性程度與腫瘤大小無關(guān), 大多數(shù)惡性 PRT 的惡性程度較低, 主要引起局部復(fù)發(fā)或種植轉(zhuǎn)移, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見, 以血源性轉(zhuǎn)移為主。[1],PRT 臨床表現(xiàn)不典型, 準(zhǔn)確診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。 B 超對良、惡性PRT 的鑒 別診斷 符合率可 達(dá) 93.5%[2],[1]黃斌,趙紀(jì)春,馬玉奎. 原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷和治療[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,(08):607-608.[2]鄭偉, 羅成華, 晉援朝, 等.原發(fā)

18、性腹膜后腫瘤 352 例術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析 J] .人民軍醫(yī), 2004;5(534)∶261,非感染性,腹膜后淋巴瘤,,,,,腹膜后淋巴瘤（ PMRL ）的臨床診斷比較困難, 易誤診為腹部其他臟器腫瘤 。 CT掃描在本病的診斷中具有重要作用。 組織病理學(xué)診斷仍是鑒別與其他腹膜后腫瘤的主要方法, 但因其位置深，取材不易 。,PMRL手術(shù)比較困難 ,化療是較好的治療方法 ,除少數(shù)晚期極度衰竭的患者外, 多數(shù)經(jīng)化療后癥狀可緩解。[1],[

19、1]黃曉輝,李榮,陳凜. 原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤的診治[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(02):124-125.,非感染性,惡性組織細(xì)胞?。∕H）,,,既往國際與國內(nèi)對MH 的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為:發(fā)熱、淋巴結(jié)肝脾腫大及黃疸、出血史等臨床癥狀及體征 ,并在骨髓或淋巴結(jié), 肝、脾組織中見到惡性組織細(xì)胞。目前已證實(shí)既往所謂的“惡性組織細(xì)胞病”從本質(zhì)上講主要包括兩種疾病 ,即間變性大細(xì)胞性淋巴瘤及噬血細(xì)胞綜合征[1],,,[1]王淑娟.

20、對惡性組織細(xì)胞病診斷的再認(rèn)識[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,(01):19-21.,非感染性,免疫性疾病,,,狼瘡性腎炎,腎移植排異,,腎小球腎炎,,非感染性,其它,,,腎下垂泌尿系癥狀：大多數(shù)患者右腰部酸痛，部分患者有慢性尿路感染癥狀，大多為尿頻尿急等膀胱刺激癥狀。少數(shù)患者伴低熱或反復(fù)發(fā)熱病史，偶有下肢水腫等。,腎動脈栓塞性疾病包括腎動脈栓子和腎動脈血栓形成，較罕見，癥狀無特異性主要因栓塞致腎功能損害、一過性高血壓、腎區(qū)疼