瘧疾的診治知識與消除技術(shù)

1、主要內(nèi)容,概述流行病學(xué)病原學(xué)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防與控制,一、概述,瘧疾是當今全球最重要的寄生蟲病。瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠?、艾滋病、結(jié)核）之一，也是最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負擔已列入《聯(lián)合國千年發(fā)展目標》。第六十屆世界衛(wèi)生大會通過決議，決定從2008年起，將每年4月25日作為“世界瘧疾日”。結(jié)合我國實際情況，自2008年起，將每年4月26日定為“全國瘧疾日”。,一、

2、概述,全球的瘧疾形勢瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數(shù)為3.5億～5億，導(dǎo)致110～270萬人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。,一、概述,流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。 這些國家和地區(qū)由于受經(jīng)濟、社會、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等

3、多種因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無減。,一、概述,非洲的瘧疾形勢非洲共有53個國家，受瘧疾威脅的國家達50個；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。,一、概述,我國瘧疾流行防治歷史據(jù)記載，20世紀40年代之前我國每年至少有3,000萬瘧疾患者，病死率約為1％。1933年云南省瘧

4、疾大流行，死亡 3萬余人。1910年修筑滇越鐵路，因患瘧疾死亡6～7萬人。20世紀50年代初期，有瘧疾流行的縣（市）達1829個，占當時縣（市）數(shù)的80%左右。20世紀60年代初和70年代初我國發(fā)生過兩次大范圍的瘧疾暴發(fā)流行。中原五省(蘇魯豫皖鄂)流行最為嚴重，五省瘧疾患病人數(shù)超過2000萬。,一、概述,當前我國瘧疾流行區(qū)的劃分 根據(jù)2006-2008年瘧疾疫情報告，全國以縣為單位分為以下四類。 一類縣：3年均有本地感染

5、病例，且發(fā)病率均大于或等于萬分之一的縣。 二類縣：3年有本地感染病例，且至少1年發(fā)病率小于萬分之一的縣。 三類縣：3年無本地感染病例報告的流行縣。 四類縣：非瘧疾流行區(qū)。依據(jù)上述標準我省劃分為61個二類縣，79個三類縣,一、概述,中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）總目標 到2015年，全國除云南部分邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無本地感染瘧疾病例； 到2020年，全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標。,一、概述,消除瘧疾行動計

6、劃啟動2010年9月衛(wèi)生廳會同省發(fā)展改革委、財政廳等12個廳局轉(zhuǎn)發(fā)了文件，并結(jié)合我省實際，制定了《山東省消除瘧疾實施方案》，提出“到2015年，79個瘧疾三類縣達到消除瘧疾標準，并保持消除狀態(tài)；到2018年，61個瘧疾二類縣達到消除瘧疾標準，從而實現(xiàn)全省消除瘧疾的目標”。,一、概述,消除瘧疾標準 以縣為單位連續(xù)三年無當?shù)馗腥警懠膊±?，且達到下述條件：（1）所有病因不明的發(fā)熱病例均進行了實驗室瘧原蟲病原檢查。（2）對所有輸

7、入瘧疾病例，均進行了個案調(diào)查和規(guī)范治療。（3）縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）有負責瘧疾監(jiān)測的工作人員、方案及檔案資料，發(fā)熱病人實驗室瘧原蟲病原檢查已納入醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)檢驗項目。,2013年全國瘧疾疫情,2013年1月1日至12月31日全國共報告瘧疾病例4109例，較去年同期（2672例）上升53.78%。,病例感染來源情況,全國4109例瘧疾病例中： 本地病例44例，占1.07%。 輸入病例病例3984例，占96.96

8、%。 待核實以及未分型病例81例，占1.97%。 國外輸入病例中，非洲國家約占78.84%，東南亞地區(qū)約占19.45%，其余為其他地區(qū)或來源地點不詳。,2013與2012年同期本地與輸入病例變化,-66.92%,-9.95%,+104.64%,+152.38%,+388.89%,全年報告：38例本地間日瘧病例，分布在云南省8個縣共34例，安徽省1個縣3例，西藏1個縣1例。6例本地惡性瘧病例，分布在

9、云南省3個縣。,2013年本地病例分布情況,一、概述,山東省瘧疾流行歷史及危害山東省曾是間日瘧重度流行省份之一，傳播媒介主要為中華按蚊。20世紀 60年代和70年代初，先后經(jīng)歷了兩次大流行，年發(fā)病人數(shù)分別高達600萬和400萬以上。全省各縣均有發(fā)病，以泰沂山區(qū)南側(cè)和西側(cè)平原地帶流行最為嚴重。當時魯南、魯西南的許多縣、市發(fā)病率達40%—50%，不少村莊發(fā)病率高達80%—90%，有的病例因并發(fā)癥發(fā)生而死亡，嚴重影響了工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和人民群

10、眾的身體健康。,一、概述,山東省的瘧疾防治歷程 第一階段，建國初期對瘧疾的防治（1950～1959年） 第二階段，暴發(fā)流行后的瘧疾防治工作（1960～1979年） 第三階段，基本消滅瘧疾階段（1980—1988年）第四階段：基本消滅瘧疾成果鞏固與發(fā)展階段 （1989-2009年） 第五階段：消除瘧疾行動計劃實施（2010年以后至今）,一、概述,2003年全省發(fā)病情況全省共報告瘧疾病例131例。本地病例0例，均為國外輸入病例

11、病例。感染來源：其中來自非洲國家128例，約占97.7%，主要集中在安哥拉、赤道幾內(nèi)亞、加納、剛果等；東南亞地區(qū)3例，只占2.3%。,二、流行病學(xué),簡介人類對瘧原蟲的認識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國末期就有關(guān)于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認為瘧疾與污濁氣體有關(guān)，因此中國古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語“壞的”和“空氣”兩字組成。 1880年，法國軍醫(yī)L

12、averan在血液中查到瘧原蟲。后來證實：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細胞內(nèi)所引起的。,二、流行病學(xué),1891年，羅曼諾夫斯基Ro manowsky創(chuàng)用多色性染劑對瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認識。1897年，英國軍醫(yī)R0ss證實按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過叮咬進行傳播，1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。20世紀初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。,二、流行病學(xué),三個環(huán)節(jié)和兩個因素 三個環(huán)節(jié)

13、：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會因素（如社會政治狀況、經(jīng)濟水平、文 化教育、人群活動等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。,（一）、傳染源,瘧疾現(xiàn)癥病人或帶蟲者是瘧疾的傳染源，且只有外周血液中存在配子體時才具有流行病學(xué)意義。瘧疾發(fā)作數(shù)次血中出現(xiàn)配子體后，即有傳染性，發(fā)作次數(shù)愈多，傳染性愈強，瘧區(qū)的傳染源主要來自當?shù)鼐用駧x者，非瘧區(qū)則主要是來

14、自瘧區(qū)的人員及去過瘧區(qū)的居民。,（一）、傳染源,配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無性體出現(xiàn)7～10天后。復(fù)發(fā)時第1天即有配子體，故其傳染性隨病程延長而增加。配子體的成熟程度和雌、雄比例，亦與感染能否成功有關(guān)。 間日瘧傳染期約1-3年，惡性瘧1年以內(nèi)。三日瘧3年以上，偶達數(shù)十年；卵形瘧2～5年。,（二）、傳播途徑,1、蚊傳瘧疾：是最主要的

15、傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。已知我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。,非洲的主要傳瘧媒介,非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An. gambiae）致死按蚊（An. funestus）阿拉伯按蚊（An. arabiensis） 其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛

16、且難以控制。,按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別,按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別,按蚊 庫蚊 伊蚊 體色： 大多灰色 大多棕黃色 多黑有白斑 活動： 多在夜間 多在夜間 多在白天,按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別,按蚊 庫蚊 伊蚊 靜態(tài):體與停落面 體與停落面 體與停落面 成角度

17、 平行 平行,（二）、傳播途徑,2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。,（二）、傳播途徑,3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過羊水、產(chǎn)道損傷進入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。,（三）、易感人群,人體對各種

18、人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力（獲得性免疫）。,（三）、易感人群,人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故

19、先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。,（四）、流行因素,1、自然因素溫度和雨量是影響瘧疾流行的兩個重要自然因素。溫度過高或過低，對媒介蚊種的生存與壽命有一定影

20、響，因而間接影響瘧疾的流行。一般氣溫低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊種生長，并能抑制蚊體內(nèi)瘧原蟲孢子增殖的速度。,1、自然因素,雨量對瘧疾流行的影響較為復(fù)雜，一般隨地區(qū)與媒介蚊種孳生習(xí)性的不同而有顯著差異．一些地區(qū)多雨成災(zāi)，可引起瘧疾爆發(fā)流行，而在另一些地區(qū)，少雨干旱亦可造成爆發(fā)流行。降雨季節(jié)的分布也左右著瘧疾流行的年內(nèi)季節(jié)變動，溫帶地區(qū)的低洼易澇地帶，瘧疾流行高峰季節(jié)多在雨季之后。,（四）、流行因素,2、社會因素人類社會活動（

21、戰(zhàn)爭、災(zāi)荒等）生產(chǎn)建設(shè)生活的風(fēng)俗習(xí)慣經(jīng)濟文化水平等 這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關(guān)。,（四）、流行因素,3、流行特征 瘧疾分布廣泛，間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。 間日瘧瘧疾流行于全省，是我省主要的寄生蟲傳染病。惡性瘧在我省不流行，即無當?shù)馗腥緜鞑ゲ±，F(xiàn)主要分布云南、海南及中越、中緬邊境及非洲國家。,三、瘧原蟲生活史,瘧原蟲的種類

22、瘧原蟲是瘧疾的病原體，寄生于人體的瘧原蟲有四種： 間日瘧原蟲 (Plasmodium vivax p.v） 惡性瘧原蟲（ Plasmodium falciparum p.f） 三日瘧原蟲（Plasmodium malariae p.m） 蛋形瘧原蟲（ Plasmodium ovale p.o） 分別引起間日瘧、惡性瘧、 三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。,人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。

23、在按蚊體內(nèi)進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。,三、瘧原蟲生活史,（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育,蚊體內(nèi)發(fā)育 雌配子體 雄配子體 雌配子 雄配子

24、 蚊胃腔內(nèi) 受精 （配子、有性生殖） 合子

25、 動合子 間日瘧（10天） 穿胃壁上皮細胞 惡性瘧（12天） 囊合子（卵囊）

26、 蚊胃壁 子孢子 （孢子增殖）,,,,,,,,,,,子孢子,瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條

27、件下，氣溫在24~26℃時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。,瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育,（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育,1.紅細胞外期 瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內(nèi)尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。2.紅細胞內(nèi)期 分為紅細胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。,人體內(nèi)的發(fā)育 子孢子（蚊唾液腺內(nèi)）

28、 隨血流進入肝細胞 紅外期裂殖體 紅細胞外期

29、 紅外期裂殖子 （裂體增殖） 進入紅細胞 間日瘧（8天） 滋養(yǎng)體（環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體）

30、 惡性瘧（6天） 48小時 裂殖體 紅細胞內(nèi)期

31、 裂殖子 （裂體增殖） 雌配子體 雄配子體,,,,,,,,,,,,,,,遲發(fā)型子孢子（休眠子）,瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育,瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內(nèi)，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，一部

32、分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。,瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育,瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育,完成每次紅細胞內(nèi)期裂體增殖所需時間間日瘧為48小時，惡性瘧為24－48小時。每當裂子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。,瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育,配子體形成:紅細胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不

33、再進行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現(xiàn)后2~3天出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后5~12天成熟的配子體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。,瘧原蟲的壽命,人體免疫力對瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。 瘧原蟲在人體內(nèi)有一定的壽命，惡性瘧原蟲約1年，少數(shù)可達3年；間日瘧原蟲通常為2 年，有的可達5年

34、或10年。,瘧疾的復(fù)發(fā)與復(fù)燃,間日瘧原蟲的子孢子在發(fā)育繁殖上呈多態(tài)現(xiàn)象，具有遺傳學(xué)上不同的兩個型，即速發(fā)型和遲發(fā)型。兩型子孢子同時進入肝細胞后，速發(fā)型子孢子立即開始紅細胞外期裂體增殖，成熟后的裂殖子隨被寄生肝細胞破裂而隨著血流進入紅細胞內(nèi)繁殖，到達一定原蟲數(shù)后，引起癥狀發(fā)作。,瘧疾的復(fù)發(fā)與復(fù)燃,遲發(fā)型子孢子進入肝細胞后，不迅速進行裂體增殖，而處于發(fā)育緩慢的休眠狀態(tài)，稱休眠體.其休眠時間因蟲株而異。經(jīng)過一段或長或短時間休眠后，再繼續(xù)進行裂

35、體增殖發(fā)育成裂殖子后，進入血內(nèi)開始引起癥狀發(fā)作。,瘧疾的復(fù)發(fā)與復(fù)燃,惡性瘧原蟲無遲發(fā)型子孢子，不產(chǎn)生休眠體，即無真正的復(fù)發(fā)；臨床上所見停止發(fā)作后重新出現(xiàn)發(fā)作，是由于原蟲數(shù)因藥物或免疫力一度壓低后重新升高所引起，稱復(fù)燃或再燃。 間日瘧既有再燃，又有復(fù)發(fā)。,發(fā)病機理,瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細胞周圍沒有明顯炎癥反應(yīng)，推測紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期成熟時間一致情況看，認為系瘧原蟲在紅細胞內(nèi)攝噬血

36、紅蛋白產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當裂殖體成熟后脹破紅細胞，隨同裂殖子一起進入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。,三、發(fā)病機理,不同種的原蟲裂體增殖時間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細胞內(nèi)期裂體增多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進行，易致內(nèi)臟損害。,三、發(fā)病機理,瘧疾的發(fā)作還與原蟲的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲數(shù)目，稱為

37、發(fā)熱閾值。間日瘧為10－500；惡性瘧為500－1300；三日瘧140。變化幅度與個體的耐受力與免疫力有關(guān)。,生活史小結(jié),1、宿主（中間宿主）：人2、媒介（終宿主）：按蚊（ ♀）3、感染階段：子孢子4、感染途徑：蚊蟲叮咬5、寄生部位：肝細胞、紅細胞6、致病階段：紅細胞內(nèi)期的裂體增殖期7、傳染源：外周血中有配子體的現(xiàn)癥病人和 帶蟲者,,,四、臨床表現(xiàn),瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周

38、期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。,瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。,潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－25天，長者為6－9個月，有報告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為11－16天。

39、 前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。 發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。 發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。,發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時。

40、所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。 多次發(fā)作后可見脾大。 間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。,間日瘧臨床表現(xiàn)特點：間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時常無前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準，隔日定時發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)

41、熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，故2－3日后呈典型隔日發(fā)作。開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈”。間日瘧預(yù)后良好。,惡性瘧臨床表現(xiàn)特點： 潛伏期11－16天. 多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見，常伴有頭

42、痛、全身酸痛、 惡心、 嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。 出汗期不明顯。 間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在48小時內(nèi)可有二次發(fā)熱） 體溫曲線呈“M”型。,瘧疾的并發(fā)癥,常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等,腦型瘧 是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表

43、現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險，治療不當常致患者死亡。,其他類型瘧疾,先天性瘧疾 是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產(chǎn)道時皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時有肝大、貧血。,輸血后瘧疾 有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為

44、輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內(nèi)期直接進行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。,孕婦瘧疾 孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。,嬰幼兒瘧疾 嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。,機場瘧疾

45、 機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴重，以惡性瘧為多見。,五、瘧疾的診斷,瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷2、實驗室診斷 依據(jù)WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾

46、病例確診的基礎(chǔ),（一）、診斷原則,根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結(jié)果，予以診斷。,（二）診 斷 標 準,根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾： 血液中查見有瘧原蟲； 臨床癥狀典型； 抗瘧藥物治療有效。,（三）臨床診斷要點：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫

47、短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后 有不同程度的出汗。發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈”的趨勢。有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時見肝腫大。,（四）、鑒別診斷,臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀

48、的的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。,2.傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。 3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升

49、，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。,4.敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細菌多見，血常規(guī)中白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。,另外

50、還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。,瘧疾病例的實驗室診斷包括：1、 瘧疾病原學(xué)診斷技術(shù)（1）病原學(xué)診斷（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷 試條）（3）病原基因檢測（PCR） 2、瘧疾抗體診斷技術(shù) （IFA）,實驗室診斷,流行病學(xué)瘧疾病例分類,1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或 試治）（2）無既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨

51、床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或試治）（2）有既往瘧疾史（當年或去年）,,3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當?shù)馗腥?，但在當?shù)匕l(fā)?。ㄍ獾厝藛T當?shù)馗腥净虍數(shù)厝藛T外地感染當?shù)匕l(fā)?。?、輸入繼發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)（當?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流

52、行病學(xué)聯(lián)系）,,六、瘧疾的治療,（一）、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義1、臨床治愈（Clinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細胞內(nèi)。2、復(fù)燃（Recule scence） 由殘存于人體紅細胞內(nèi)的瘧原蟲引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。,3、復(fù)發(fā)（Relaps） 由肝細胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧

53、疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 4、根治（radical treatment） 指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。,（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理,殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。,1、 &#

54、160;氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強殺滅作用。（1）殺蟲機理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。,（3）藥理特點: 胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內(nèi)可達到或超過有效濃度；其在紅細胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅

55、細胞比無瘧原蟲寄生的紅細胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約10－20天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。,（1）主要藥理特點:與氯喹相似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為21－28天（2）主要的副反應(yīng)：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積

56、作用，連續(xù)使用不能超過4個月。,2、喹哌（piperaquine ）,,常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ),3、青蒿素類藥物,,（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用簡便，但保存要求高（2-10

57、℃）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）,,,,殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）,伯氨喹(primaquine) 8—氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴重急性血管內(nèi)溶血。,（3）藥理特

58、點: 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需連續(xù)多次服藥才能有效； 根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。,治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫 力的惡性瘧尤需及時，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾 患者應(yīng)酌

59、情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對癥治療和護理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療和護理也相當重要。,（三）瘧疾治療方案,1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療） 3、輸入性惡性瘧的治療,1、間日瘧臨床治療方案,（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g

60、；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天,氯/伯八日療法（兒童劑量）：,中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量,2、間日瘧的休根治療,間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標是肝細胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進行間日瘧休根治療時，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。,在重點流行區(qū)，為減少下一個流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采

61、取擴大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進行全民服藥。,,（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）： 為我省目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另

62、加伯氨喹22.5mg /每天，連續(xù)2天 。,3、輸入性惡性瘧的治療,3、輸入性惡性瘧的治療,（3）重癥惡性瘧的治療方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)3－5天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬/ul，首劑給藥后4－6小時，在給予80mg肌注。 能口服時改口服至7天。,（4）救治原則,立即收住院治療給予高效快速殺滅瘧原蟲的青蒿素類藥物（肌注或靜推）堅持抗瘧（病因）治療和對癥治療并重，強

63、化支持療法，防止并發(fā)癥和合并感染。救治措施必須果斷、周全、及時、有力。,4、預(yù)防服藥,磷酸哌喹0.6克，睡前服。間隔1個月氯喹0.3克，間隔7-10天，或氯喹0.6克，間隔半個月。,七、消除階段的防治措施,采取以控制和消除瘧疾傳染源為主的綜合性防治措施。 二類縣重點加強傳染源檢索，休止期根治、現(xiàn)癥病人規(guī)范治療和疫點處置等，盡快實現(xiàn)無本地感染病例； 三類縣重點加大病例監(jiān)測力度和加強對輸入性病例的及時處置，防止發(fā)生輸入性病例

64、引發(fā)的本地感染。,七、消除階段的防治措施,⑴傳染源控制和管理①發(fā)熱病人血檢市、縣級醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)均要開展三熱病人的血檢，并要達到對發(fā)熱病人進行血檢的標準。 ②現(xiàn)癥病人治療所有臨床診斷瘧疾病例和實驗室診斷瘧疾病例均按照《抗瘧藥使用原則和用藥方案》用藥要求進行規(guī)范化治療，對符合抗瘧藥試治要求的病例進行試治，有效者進行全程治療。所有病例的督導(dǎo)服藥由村醫(yī)負責。,山東省醫(yī)療機構(gòu)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范,各級各類醫(yī)療機構(gòu)對接診的瘧疾

65、臨床診斷病例、瘧疾疑似病例、不明原因發(fā)熱病人、常規(guī)抗生素治療無效且不能解釋原因的發(fā)熱病人以及伴有發(fā)熱癥狀且有瘧疾高發(fā)區(qū)居住史的患者，應(yīng)詳細詢問流行病學(xué)史和瘧疾接觸史，臨床檢驗人員應(yīng)按規(guī)范制作血片（厚薄血膜）并染色鏡檢瘧原蟲，鑒定蟲種（間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧），且保留全部血片備查。同時對陽性病人采集血樣標本（血片、濾紙血膜及抗凝全血），及時送轄區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)復(fù)核。,七、消除階段的防治措施,③疫情報告與病例核實即按照“一、三、

66、七”的管理要求，在發(fā)現(xiàn)瘧疾病例24小時（一天）內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報、病例報告地的縣級疾控中心在三天內(nèi)完成個案調(diào)查和病例復(fù)核、七天內(nèi)完成疫點調(diào)查與處置。并在毎例病人治療之前，同時制作血涂片（5張以上）、濾紙血膜（2個血膜）和抗凝血（5ml）冷凍保存?zhèn)洳?。對發(fā)現(xiàn)的瘧疾病例，實驗室檢測率要達到100%，實驗室確診比例要達到85%以上、力爭達到100%；規(guī)范治療率達到100%。對每個病例縣、市、省要逐級進行復(fù)核，并及時錄入專報系統(tǒng)。,【瘧疾突發(fā)疫情應(yīng)

67、急處理預(yù)案】,凡出現(xiàn)以下情況之一時，視為瘧疾突發(fā)疫情，應(yīng)啟動應(yīng)急處理工作：近３年無瘧疾病例發(fā)生的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），1個月內(nèi)同一行政村發(fā)現(xiàn)5例及以上當?shù)馗腥镜寞懠膊±虬l(fā)現(xiàn)輸入性惡性瘧繼發(fā)病例；近３年有瘧疾病例發(fā)生的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），1個月內(nèi)同一行政村發(fā)現(xiàn)10例及以上當?shù)馗腥镜寞懠膊±?，或發(fā)現(xiàn)2例及以上惡性瘧死亡病例。各級各類醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)發(fā)現(xiàn)瘧疾突發(fā)疫情時，應(yīng)當在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，接到報告的衛(wèi)生行政部門應(yīng)

68、當在2小時內(nèi)向本級人民政府報告，同時通過“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)”進行網(wǎng)絡(luò)直報。任何單位和個人不得瞞報、漏報、緩報。,七、消除階段的防治措施,④疫點處置所有疫點（自然村或居民點），1周內(nèi)由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)組織開展病例搜索，對2周內(nèi)有發(fā)熱史的居民進行血片鏡檢。根據(jù)情況對其居住地進行藥物室內(nèi)滯留噴灑或預(yù)防服藥，同時，發(fā)放瘧疾防治宣傳材料，提供瘧疾防治咨詢服務(wù)。⑤休止期根治在瘧疾傳播休止期，根據(jù)感染蟲種情況開展工作，同時，