瘧疾的防治與監(jiān)測

1、1,瘧疾的防治與監(jiān)測,甘肅省疾病預(yù)防控制中心2009.8,2,瘧疾的防治,3,防治目標(biāo) 瘧疾流行因素復(fù)雜。因此，在不同的瘧疾流行區(qū)，防治的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐寞憛^(qū)性質(zhì)、流行程度、自然因素和社會、經(jīng)濟的發(fā)展水平、所處的防治階段而確定。 就全球而言，消滅瘧疾是防治的最終目標(biāo)，但要經(jīng)歷漫長的時期。在這一過程中，對于一個國家或地區(qū)而言，瘧疾防治應(yīng)有明確的階段目標(biāo)。 瘧疾防治過程大

2、體可為四個階段。第一階段為降低發(fā)病率階段，其目標(biāo)應(yīng)是降低發(fā)病率和病死率，控制暴發(fā)流行，減輕危害程度；第二階段為控制流行階段，其目標(biāo)應(yīng)是進(jìn)一步降低發(fā)病率，逐步控制流行，使年發(fā)病率降至并穩(wěn)定在低水平，防止暴發(fā)流行；第三階段為消除瘧疾階段，其目標(biāo)應(yīng)是阻斷瘧疾的傳播，因可能還有殘存病例和輸入病例，所以要防止繼發(fā)感染病例發(fā)生，使瘧疾不再成為當(dāng)?shù)貒?yán)重的公共衛(wèi)生問題。第四階段為鞏固階段，其目標(biāo)應(yīng)是鞏固消除瘧疾的成果。,4,一、傳染源控制

3、 加強對瘧疾傳染源的控制與管理，不僅能及時控制患者的臨床癥狀，早日恢復(fù)健康，而且可減少傳染源的數(shù)量，控制傳播，在各類瘧區(qū)的防治中都是非常重要的工作。 （ 一）、傳染源的發(fā)現(xiàn) 瘧疾的傳染源是現(xiàn)癥病人和帶蟲者。傳染源的及時發(fā)現(xiàn)十分重要，主要通過發(fā)熱病人血檢瘧原蟲、臨床診斷、疑似瘧疾的假定性治療、病例追蹤隨訪以及對來自高瘧區(qū)人群的檢測等來實現(xiàn)。 1. 發(fā)熱病人血檢瘧原蟲

4、 2. 臨床診斷和假定性治療 3. 病后隨訪 4. 來自高瘧區(qū)人群檢測 （二）、傳染源的治療 （三）、預(yù)防服藥 （四）、疫情報告,5,預(yù)防服藥 1、集體預(yù)防服藥 集體預(yù)防服藥是指在瘧疾傳播季節(jié)、針對高危人群的一種保護(hù)措施，常在下列情況時實施：嚴(yán)重流行或暴發(fā)流行地區(qū)，遏制流行的擴散蔓延及迅速降低發(fā)病率；在實現(xiàn)消除瘧疾地區(qū)，用于出現(xiàn)

5、輸入繼發(fā)病例的疫點，以防止發(fā)生新的流行；在有大量高瘧區(qū)人群進(jìn)入的礦山、大型建筑工地等，開展集體預(yù)防服藥以防止暴發(fā)流行發(fā)生。2.、 個人預(yù)防服藥 非瘧區(qū)無免疫力的人群進(jìn)入瘧區(qū)時，應(yīng)于傳播季節(jié)定期服用抗瘧藥物，以預(yù)防感染。特別是出國到高瘧區(qū)人員，更應(yīng)注意加強個人預(yù)防。采用的抗瘧藥物及方案同集體預(yù)防服藥，或選用其它具有抑制性治療作用的藥物。連續(xù)服藥的時間最長不超過半年。,6,二、 傳播媒介防制

6、 傳播媒介防制是控制瘧疾的一個重要手段。媒介防制應(yīng)以媒介生態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，從實際情況出發(fā)，緊密地與社會經(jīng)濟發(fā)展和除害滅病相結(jié)合，以經(jīng)濟、安全和對環(huán)境無害為原則。針對不同蚊媒發(fā)育的不同階段，因地、因時、因蚊種制宜，采用環(huán)境、藥物、生物等綜合防制措施，降低媒介種群數(shù)量與壽命，以達(dá)到控制流行、阻斷瘧疾傳播的目標(biāo)。 （一）、環(huán)境防制 （二）、化學(xué)防制 （三）、生物防制,7,三 健康教育1. 調(diào)查2. 材料制作

7、3. 培訓(xùn)4. 傳播方式5. 政策與協(xié)調(diào),8,四、防治工作組織實施 （一） 制訂防治規(guī)劃 1. 瘧區(qū)分層，確定目標(biāo) 2. 制定策略、措施 3. 確定實施方案和評價體系 4. 修訂與審批 （二）組織管理 1. 防治工作的領(lǐng)導(dǎo) 2. 專業(yè)防治機構(gòu)的職責(zé) 3. 基層衛(wèi)生組織的作用 4. 動員

8、廣大群眾參與 5. 搞好部門協(xié)作 6. 建立區(qū)域聯(lián)防,9,五、效果評價 在開展瘧疾防治過程中，應(yīng)定期進(jìn)行防治效果評價了解各措施的實施情況及其效果、有關(guān)流行因素的變動情況、防治工作中在組織方面及技術(shù)措施方面存在的問題和困難等，并據(jù)此修訂防治規(guī)劃和技術(shù)方案。通過計劃、評價，再計劃、再評價，使方案不斷完善，推動防治工作不斷前進(jìn)。因此，防治效果評價是整個瘧防工作的重要組成部分，具有十分重要

9、的意義。防治效果評價應(yīng)包括防治措施的實施評價、流行病學(xué)評價、社會經(jīng)濟學(xué)評價和綜合評價。 1.措施的實施評價 對瘧防措施的實施評價，要根據(jù)規(guī)劃中對措施實施數(shù)量、范圍、對象和質(zhì)量要求，選取一些能反映這些要求是否已達(dá)到或達(dá)到何種程度的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，做出判斷 。同時，還要對瘧防組織系統(tǒng)狀況和專業(yè)防治人員知識技能狀況進(jìn)行調(diào)查了解 。

10、 2.流行病學(xué)評價 病原學(xué)指標(biāo)（疫情報告的發(fā)病率、帶蟲發(fā)病率 、居民原蟲率） 血清學(xué)指標(biāo) 昆蟲學(xué)指標(biāo) 3.社會經(jīng)濟學(xué)評價：社會效益和經(jīng)濟效益評價,10,突發(fā)疫情的應(yīng)急處理 在低度地方性流行區(qū)和經(jīng)防治流行得到控制或消除地區(qū)，當(dāng)疫情出現(xiàn)波動、而尚未達(dá)到暴發(fā)的程度，可視為突發(fā)疫情，應(yīng)及時采取應(yīng)急處理，防止釀成暴發(fā)或暴發(fā)流行。,11,二、應(yīng)急處理1. 處理原則 瘧疾

11、突發(fā)疫情的應(yīng)急處理工作，應(yīng)堅持統(tǒng)一指揮、分級負(fù)責(zé)、快速反應(yīng)、科學(xué)應(yīng)對、依法管理的原則。2. 報告 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和有關(guān)單位發(fā)現(xiàn)瘧疾突發(fā)疫情時，在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，同時通過“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。地方各級衛(wèi)生行政部門接到瘧疾突發(fā)疫情信息報告后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)向本級人民政府和上級衛(wèi)生行政部門報告，任何單位和個人不得瞞報、漏報、緩報。,12,3. 現(xiàn)場處置（1）治療病人：

12、 對所有發(fā)現(xiàn)的疑似、臨床診斷和確診病例，應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的抗瘧治療。（2）人群服藥：在突發(fā)疫情地區(qū)，如為傳播季節(jié)，可對當(dāng)年累計發(fā)病率在10％以上的鄉(xiāng)、村，可根據(jù)情況以鄉(xiāng)、村或村民小組為單位，采用成人每月頓服哌喹0.6 g(基質(zhì))；或每7～１0天頓服氯喹0.3g (基質(zhì))方法開展人群服藥。（3） 媒介控制：在媒介按蚊密度有異常升高時應(yīng)實施媒介控制措施?？筛鶕?jù)不同情況，以鄉(xiāng)、村或村民小組為單位，采用擬除蟲菊酯類殺蟲劑對人、畜房進(jìn)行噴灑或浸

13、泡/噴灑蚊帳滅蚊。（4）流行病學(xué)調(diào)查：對每個瘧疾病例（包括疑似病例、臨床診斷病例、確診病例）進(jìn)行個案調(diào)查，并采用核查疫情報表、發(fā)熱病人血檢登記表、抗瘧藥處方以及居民調(diào)查、個案調(diào)查、居民或小學(xué)生帶蟲率調(diào)查等方法確定突發(fā)疫情的范圍、強度和瘧原蟲蟲種；進(jìn)行媒介按蚊調(diào)查，了解傳播媒介蚊種、密度等。（5）發(fā)熱病人血檢：對所有發(fā)熱病人進(jìn)行登記和血檢瘧原蟲，及時發(fā)現(xiàn)病例。（6）開展健康教育：利用各種宣傳媒體開展瘧疾預(yù)防和控制知識的宣傳教育，提高

14、居民的自我保護(hù)意識和接受防治措施的依從性。,13,三、應(yīng)急結(jié)束凡符合以下條件者，即可終止應(yīng)急措施。 1. 疫點及其周圍相鄰居民點的瘧疾及疑似瘧疾病例得到規(guī)范的抗瘧治療，采取了必要的媒介控制措施，建立、健全了監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，并能全面實施疫情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病例。 2. 自實施應(yīng)急處理之日起，疫點連續(xù)30天的發(fā)病人數(shù)比之前同期減少10%以上、且周圍無新發(fā)突發(fā)疫情行政村，并根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果，證實疫情趨于穩(wěn)定。 3.

15、 經(jīng)過上一級的有關(guān)專家考查和認(rèn)可，由啟動應(yīng)急處理工作的單位宣布終止預(yù)案的實施，并轉(zhuǎn)入常規(guī)防治和監(jiān)測。,14,瘧疾的監(jiān)測,15,目 的 瘧疾監(jiān)測是指有計劃、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、整理、分析和解釋瘧疾在人群中的發(fā)生及影響因素的相關(guān)數(shù)據(jù)，并及時將監(jiān)測所獲得的信息發(fā)送、反饋給相關(guān)的機構(gòu)和人員，用于瘧疾預(yù)防控制策略和措施的制定、調(diào)整和評價。

16、 內(nèi) 容 瘧疾監(jiān)測的內(nèi)容有以下幾個方面： 1. 定量描述或估計瘧疾的發(fā)病規(guī)模、分布特征、傳播范圍。 2. 早期識別暴發(fā)和流行；了解瘧疾的長期變動趨勢和自然史。 3. 對已經(jīng)控制或正在消除的地區(qū)，判斷瘧疾的傳播是否阻斷。 4. 監(jiān)視瘧原蟲的種類和對抗瘧藥的敏感程度；了解人群對瘧疾的免 疫水平。

17、 5. 監(jiān)視媒介按蚊的種類和密度、吸血習(xí)性、傳瘧能量等生態(tài)習(xí)性和 對殺蟲劑的敏感程度。 6. 評價預(yù)防控制策略和措施的效果。 7. 進(jìn)行流行趨勢的預(yù)測、預(yù)報和預(yù)警。,16,組織管理 瘧疾監(jiān)測是一項群眾性、社會性和技術(shù)性很強的工作，需要全社會的密切配合和協(xié)作。因此，應(yīng)建立健全瘧疾監(jiān)測管理系統(tǒng)和制訂切實可行的規(guī)章制度。 1. 建立組織

18、 國家、地方和基層，要建立疾病監(jiān)測組織，把瘧疾監(jiān)測納入統(tǒng)一規(guī)劃，并加強領(lǐng)導(dǎo)。 2. 建立健全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 各級、各類醫(yī)療、疾控機構(gòu)和個體醫(yī)生，對所發(fā)現(xiàn)的病例要通過網(wǎng)絡(luò)或其最快的手段，及時報疾控機構(gòu)，縣疾控機構(gòu)定時報省疾控機構(gòu)，由省審核匯總報國家疾控機構(gòu)監(jiān)測中心。 3. 開展宣傳教育 要利用各種形式向各級行政人員和群眾宣傳瘧防知識，爭取行政部門的支持和廣大群眾的參與。

19、 4. 制訂規(guī)章制度 要制訂各項規(guī)章制度，使監(jiān)測工作制度化和規(guī)范化。,17,一、病原學(xué)監(jiān)測 病原學(xué)監(jiān)測是貫穿于整個瘧疾控制過程中的最重要的工作，它通過對瘧原蟲的蟲種、人群的感染率、發(fā)病率及對抗瘧藥的敏感性等的系統(tǒng)監(jiān)測結(jié)果，了解流行情況、分布特征、傳播范圍；早期識別暴發(fā)和流行；評價預(yù)防控制策略和措施的效果；判斷瘧疾的傳播是否阻斷，并進(jìn)行預(yù)測、預(yù)報和預(yù)警。,18,（一）、病例偵查

20、 病例偵查包括被動偵查和主動偵查，主要方法是開展發(fā)熱病人血檢瘧原蟲。因此，瘧區(qū)的各級、各類醫(yī)療、疾控機構(gòu)都應(yīng)開展發(fā)熱病人血檢瘧原蟲工作，由兼職或?qū)Ｂ毌懺x鏡檢人員負(fù)責(zé)鏡檢，并填報發(fā)熱病人鏡檢登記表。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)及時采集發(fā)熱病人血片送鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院鏡檢。 1. 被動病例偵查 由各級、各類醫(yī)療、疾控機構(gòu)執(zhí)行，對所有就診的發(fā)熱病人進(jìn)行瘧原蟲檢查；或者由鄉(xiāng)村醫(yī)生采血送檢。被動病例偵查全年進(jìn)行

21、，以保持連續(xù)性，但距有血檢條件機構(gòu)較遠(yuǎn)的村莊，尤其是交通不便的山區(qū)，發(fā)熱病人到有血檢條件機構(gòu)就診的常較少，因而在空間上就不易達(dá)到全面覆蓋。 2. 主動病例偵查 由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療單位和瘧疾監(jiān)測專業(yè)人員具體實施，實行分片包干，定期到所轄地區(qū)逐戶訪視，對遇到的發(fā)熱病人以及近期內(nèi)有發(fā)熱史者進(jìn)行登記，采制血片，送鏡檢單位檢查。在傳播季節(jié)應(yīng)每月對轄區(qū)所有村莊住戶訪視一遍，并對發(fā)熱者進(jìn)行血檢，從而達(dá)到空

22、間的全面覆蓋。,19,（二）病例分類與管理 1. 當(dāng)?shù)卦l(fā)病例 由當(dāng)?shù)貍魅驹丛诋?dāng)?shù)貍鞑ザ腥镜牟±?2. 復(fù)發(fā)病例 間日瘧或卵形瘧患者在適當(dāng)治療后，停止發(fā)作，癥狀消失，外周血中已檢不出原蟲，在無新感染的情況下，肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)性子孢子經(jīng)過一段休眠后復(fù)蘇，進(jìn)行裂體增殖，產(chǎn)生的肝期裂殖子侵入紅細(xì)胞大量繁殖，達(dá)發(fā)熱閾值后，再次出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)的間隔時間通常不超過2年。 3. 輸入病例 在其

23、它瘧區(qū)感染的病例，包括外來流動人口和當(dāng)?shù)鼐用裨趥鞑ゼ竟?jié)到瘧區(qū)感染回歸后發(fā)病的病例。 4. 輸入繼發(fā)病例 由輸入病例在當(dāng)?shù)貍鞑ジ腥镜牡?代病例。 5. 血傳病例 通過輸血或注射等方式而感染的病例。 6. 原因不明病例 原因不明、無法區(qū)分的孤立病例。 在病例分類時，應(yīng)注意有外出史的病例不應(yīng)該籠統(tǒng)地作為輸入病例，應(yīng)根據(jù)外出季節(jié)、地點、回歸后距發(fā)病的時間等綜合分析。外來流動人口在當(dāng)?shù)馗腥镜牟±彤?dāng)?shù)鼐?/p>

24、民外出至無瘧區(qū)發(fā)病的病例均應(yīng)歸入當(dāng)?shù)馗腥静±?20,（三）疫點的分類 凡發(fā)現(xiàn)有瘧疾病例的村或單位均稱為疫點。疫點可分為原存疫點和新疫點兩類。前者是當(dāng)?shù)貍魅驹矗▋?nèi)源性）引起發(fā)病的，后者是輸入的傳染源（外源性）引起發(fā)病的。原存疫點和新疫點又可分為非活動性和活動性兩類，非活動性疫點只有復(fù)發(fā)病例或輸入病例，沒有發(fā)生瘧疾傳播；活動性疫點出現(xiàn)當(dāng)?shù)匦赂腥静±蜉斎肜^發(fā)病例，即已發(fā)生瘧疾的傳播。,21,（四）瘧原蟲對抗瘧藥敏感性監(jiān)測

25、 目的 瘧原蟲對抗瘧藥敏感性監(jiān)測的目的，一是了解瘧原蟲對正在使用的抗瘧藥敏感性；二是了解瘧原蟲對因產(chǎn)生抗性而停用的抗瘧藥敏感性的恢復(fù)情況。 類型 1. 縱向監(jiān)測 在監(jiān)測范圍內(nèi)，選擇若干有代表性的點，逐年對正在使用的抗瘧藥的敏感性連續(xù)監(jiān)測，及時了解敏感性的變化情況，為抗瘧藥的使用、調(diào)整提供依據(jù)。 2. 橫向監(jiān)測 在監(jiān)測范圍內(nèi)，根據(jù)縱向監(jiān)測結(jié)果，不定期地于同一時

26、間，選擇部分點，開展敏感性監(jiān)測，了解不同地區(qū)瘧原蟲對使用的抗瘧藥的敏感性。,22,二、免疫學(xué)監(jiān)測 免疫學(xué)監(jiān)測是通過測定居民的瘧疾抗體水平，了解瘧疾的流行程度，評價防治效果。間接熒光抗體試驗（IFAT）是常用的免疫學(xué)監(jiān)測方法。,23,三、 媒介按蚊監(jiān)測 媒介按蚊監(jiān)測是瘧疾監(jiān)測的重要內(nèi)容，其目的在于了解按蚊的種類、生態(tài)習(xí)性和傳瘧作用等，為制訂瘧疾防治措施提供科學(xué)依據(jù)，并對媒介防制措施的效果做出正確

27、評價。 媒介按蚊種類 在整個按蚊活動季節(jié)，于監(jiān)測區(qū)內(nèi)捕捉按蚊成蚊，進(jìn)行蚊種鑒定；也可在孳生場所撈取幼蟲，對幼蟲或待羽化后的成蚊進(jìn)行蚊種鑒定。 媒介按蚊密度 密度監(jiān)測是了解媒介按蚊種群數(shù)量和季節(jié)變化的重要指標(biāo)。密度監(jiān)測的方法較多，常根據(jù)需要選擇。在各種方法中，由于叮人率方法能直接反映媒介按蚊和人接觸的數(shù)量和季節(jié)變化，對于評價媒介按蚊的傳瘧作

28、用和瘧疾的流行情況尤為重要，因此應(yīng)是密度監(jiān)測的首選方法。,24,媒介按蚊生態(tài)習(xí)性 媒介按蚊的某些生態(tài)習(xí)性，直接關(guān)系到其傳瘧作用和對其防治方法的選擇，然而由于各種相關(guān)因素的影響，常會導(dǎo)致媒介按蚊生態(tài)習(xí)性的改變，因此開展生態(tài)習(xí)性的監(jiān)測，對于判定媒介蚊種和制定媒介按蚊防制措施具有重要意義。 媒介按蚊生態(tài)習(xí)性的監(jiān)測內(nèi)容包括季節(jié)消長、棲息習(xí)性、吸血習(xí)性、壽命、 孳生習(xí)性和對瘧原蟲的敏感性等，在監(jiān)測

29、中可根據(jù)需要對與防治關(guān)系密切的項目開展長期的或不定期監(jiān)測。 媒介按蚊對殺蟲劑敏感性監(jiān)測 在實施殺蟲劑控制媒介按蚊地區(qū)，在措施實施前和實施過程中，應(yīng)開展媒介按蚊對殺蟲劑的敏感性監(jiān)測，以指導(dǎo)殺蟲劑的選擇和更替，取得應(yīng)有的效果。,25,四、自然因素監(jiān)測 影響瘧疾流行的自然因素繁多，其中主要包括氣溫、濕度、降雨等。這些因素是通過影響媒介按蚊的種群數(shù)量、孳生和繁殖的速度以及瘧

30、原蟲在按蚊體內(nèi)的發(fā)育、繁殖時間而實現(xiàn)的。因此開展相關(guān)自然因素的監(jiān)測，掌握監(jiān)測范圍內(nèi)相關(guān)因素的變動情況及其規(guī)律，也是瘧疾監(jiān)測的重要內(nèi)容。 自然因素的監(jiān)測，通常是通過定期收集、分析氣象等部門的觀測數(shù)據(jù)來實現(xiàn)的。但在分析時要結(jié)合有關(guān)監(jiān)測、調(diào)查結(jié)果進(jìn)行，如降雨量的多少通過影響地面積水而影響媒介按蚊的種群數(shù)量，而積水的性質(zhì)和存留時間又受降雨的強度和地下水位的影響，因此只有通過歷史的、系統(tǒng)的、綜合的分析，才能得出真實的、可信

31、的結(jié)論。,26,五、社會因素監(jiān)測 影響瘧疾流行的社會因素監(jiān)測內(nèi)容包括經(jīng)濟社會政治狀況、文化教育和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展程度、耕作制度、家畜飼養(yǎng)、人群的行為以及工程建設(shè)、動亂、災(zāi)害等。對這些因素的監(jiān)測，主要通過定期收集相關(guān)部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時對突發(fā)的相關(guān)事件，如各種因素引起的人口流動、環(huán)境改變、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、動亂等進(jìn)專項調(diào)查，或選擇有代表性的點進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測。 另外，人群的行為因素中主要是指