瘧疾

1、瘧疾,,教學目標與要求：,1.掌握本病的病原學、臨床表現(xiàn)，實驗室檢查、診斷和治療2熟悉本病的流行病學、發(fā)病原理、病理解剖、并發(fā)癥、鑒別診斷、預后、預防,瘧疾,概論瘧疾是由瘧原蟲引起，經(jīng)雌性按蚊傳播的傳染病。臨床特點為周期性的寒戰(zhàn)，高熱，出汗，脾腫大與貧血。常見的有間日瘧，惡性瘧與三日瘧。間日瘧與三日瘧可反復發(fā)作而成為慢性，惡性瘧易兇險發(fā)作。,病原學,瘧原蟲的種類繁多，可引起多種動物如猴，雞，小白鼠等的感染，但導致人類感染的

2、只有間日瘧，惡性瘧，三日瘧及卵形瘧。瘧原蟲的發(fā)育繁殖，必須通過脊椎動物與昆蟲媒介兩個宿主。人類瘧原蟲則經(jīng)過人與按蚊。瘧原蟲在人體要完成紅外期與紅內(nèi)期兩期。,病原學,病原學,病原學,紅細胞外期瘧原蟲子孢子通過按蚊的叮咬進入人體血液，這期原蟲血癥約維持30分鐘便進入肝臟，在肝細胞內(nèi)進行裂體增殖，這個時期稱為紅外期。子孢子在遺傳學上有兩種不同的類型，速發(fā)型與遲發(fā)型。速發(fā)型很快完成裂體增殖，遲發(fā)型則經(jīng)過一段較長的休眠期后才發(fā)育成紅外期

3、裂殖子，侵入外周血的紅細胞，引起瘧疾的復發(fā)。,病原學,紅細胞內(nèi)期裂體增殖,環(huán)狀體,,大滋養(yǎng)體,,早期裂殖體,,成熟裂殖體,,裂殖子,病原學,病原學,紅細胞內(nèi)期配子體的形成不會引起臨床癥狀，一般在人體生存30~60天。重要性在于流行病學。繼續(xù)發(fā)育，增殖成子孢子，移行到按蚊的唾液腺。,病原學,病原學,流行病學,流行病學,流行病學,流行病學,流行病學,流行病學,傳染源現(xiàn)癥病人及無癥狀帶蟲者。當外周血液中存在配子體時才具有傳染性。

4、惡性瘧原蟲在無性體出現(xiàn)之后第10天（7天），開始出現(xiàn)配子體。間日瘧則在第3~5天之后即有配子體存在。,流行病學,傳播途徑傳播媒介為按蚊。必須具備吸人血的習性，對瘧原蟲有一定的易感性，有足夠長的壽命及有一定數(shù)量等條件。已報道的按蚊有50種，被認為可以傳播瘧疾的按蚊有14種。主要是中華按蚊。,流行病學,中華按蚊是我國平原地區(qū)的傳瘧媒介。微小按蚊是我國南方包括臺灣山區(qū)的主要傳瘧媒介。大劣按蚊是我國南方海島，尤其是海南省的主要傳

5、瘧媒介。,流行病學,瘧疾的另一個傳播途徑為輸血，近年來有上升趨勢。母-嬰傳播亦可能為途徑之一。,流行病學,人群易感性普遍易感。感染后免疫力不持久。在高發(fā)區(qū)嬰兒可從母親獲得先天性免疫力。,流行病學,季節(jié)分布流行的季節(jié)性分布決定于溫度，濕度，雨量，地形，海拔等因素。按蚊幼蟲發(fā)育的適宜溫度為20~30℃，適宜的相對濕度為60%以上。瘧原蟲在按蚊體內(nèi)亦要求有適宜的溫度才能發(fā)育繁殖。當氣溫在10℃以下，按蚊處在蟄伏狀態(tài)，瘧疾就會停

6、止傳播。,流行病學,發(fā)病機制,人類瘧疾發(fā)病是由于原蟲在紅細胞內(nèi)裂殖體增殖所引起的紅細胞病變及免疫反應的結(jié)果裂殖子表面有一特異的標志，適合于紅細胞特異性受體而侵犯紅細胞。足夠量的裂殖子，原蟲的代謝產(chǎn)物和紅細胞碎片進入血漿時，體溫調(diào)節(jié)中樞就會受到刺激，引起異體蛋白反應，即為臨床發(fā)作。,發(fā)病機制,瘧疾發(fā)病及癥狀的嚴重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量。惡性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細胞，間日瘧和卵形瘧原蟲侵犯年幼的紅細胞，三日瘧僅感染衰老的紅細

7、胞。1992年后，不少報告認為TNF與瘧疾的發(fā)病有密切的關系，甚至較原蟲血癥水平更重要,發(fā)病機制,貧血是瘧疾的一個重要表現(xiàn)。主要認為由于原蟲對紅細胞的破壞。其次認為原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體均能直接侵犯紅細胞，使紅細胞呈球形，易于被脾臟及其他單核-巨噬細胞所破壞。故貧血程度與原蟲血癥的密度呈正相關。亦有認為貧血與自身免疫有關。,發(fā)病機制,腦型瘧的發(fā)病機制栓塞學說占優(yōu)勢栓塞就是腦或其他器官的毛細血管被紅細胞及血小板發(fā)生粘連阻塞所致

8、。最終造成組織缺氧及灶性壞死。最近，TNF被認為是腦型瘧的一個重要發(fā)病機制。,病理解剖,瘧疾的病理解剖主要見于單核-巨噬細胞系統(tǒng)脾肝腫大腦的病變由惡性瘧原蟲引起腎病綜合癥常見于三日瘧感染亦累計骨髓，胃腸，肺，心，腎上腺等,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),瘧疾的典型發(fā)作間日瘧前驅(qū)期寒戰(zhàn)期發(fā)熱期出汗期瘧疾患者在兩次典型發(fā)作之間可無任何癥狀，稱為間歇期。,臨床表現(xiàn),瘧疾的典型發(fā)作間日瘧的不典型發(fā)作可由于初發(fā)病人不同種的瘧原蟲混

9、合感染瘧疾后期免疫力增強復發(fā)的臨床表現(xiàn)多較輕不充足的抗瘧治療,臨床表現(xiàn),瘧疾的典型發(fā)作三日瘧 自然病程較長，常達數(shù)月惡性瘧 無復發(fā)卵形瘧 病情較輕，治愈率高,臨床表現(xiàn),瘧疾的主要體征脾腫大 70%~80%的病人可見，伴有脾亢貧血 惡性瘧貧血較顯著肝腫大單純皰疹 在間日瘧及三日瘧病人中最常見,臨床表現(xiàn),腦型瘧大部分由惡性瘧原蟲引起高熱 39~41℃之間昏迷 80%抽痙 頭痛，嘔吐

10、，肌肉酸痛，腦水腫（30%）體征有頸強直，克氏癥陽性，淺反射消失周圍血中易找到瘧原蟲,臨床表現(xiàn),輸血性瘧疾潛伏期短，病程不超過10次發(fā)作即停止。不會復發(fā)。,臨床表現(xiàn),瘧疾的復發(fā)間日瘧及卵形瘧病人常有復發(fā)。復發(fā)是指經(jīng)過治療，臨床癥狀及原蟲血癥均消失后又出現(xiàn)發(fā)作。初發(fā)后3個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)者占8%左右，而90%以上的復發(fā)見于初發(fā)后8~12個月（遠期復發(fā)）。,實驗室檢查,血象 發(fā)熱時白細胞正?；蜉p度增高，惡性瘧白細胞增高。貧血。

11、瘧原蟲檢查 用外周血作厚滴片或薄涂片血清免疫學及分子生物學,實驗室檢查,實驗室檢查,實驗室檢查,并發(fā)癥,急性血管內(nèi)溶血亦稱黑尿熱，多為惡性瘧原蟲引起。G6PD缺乏可能是一個因素。瘧原蟲感染，抗瘧藥或其他藥物，特別是退熱藥是誘因。急性發(fā)病，先有瘧疾臨床癥狀數(shù)天，然后突然高熱。尿呈醬油色，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。紅細胞及血紅蛋白迅速下降，不及時治療可出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭。,并發(fā)癥,其他并發(fā)癥尚有腎小球腎炎，腎病綜合癥，熱帶巨脾綜

12、合癥等。,預后,間日瘧，三日瘧，卵形瘧的預后良好。惡性瘧的兇險型尤其是腦型瘧的預后較差。嬰幼兒的預后較差。,預后,診斷,流行病學臨床表現(xiàn)實驗室檢查,鑒別診斷,與多種發(fā)熱性疾病鑒別如傷寒，敗血癥，鉤體病等。腦型瘧須與其他病原體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別，特別是乙腦。,治療,抗瘧治療 可分為針對紅細胞內(nèi)滋養(yǎng)體及裂殖體，配子體及預防服藥。消滅血循環(huán)內(nèi)裂體生殖原蟲的常用藥有氯喹，青蒿素，甲氟喹，奎寧等。,治療,氯喹屬4-氨基喹

13、啉類藥，屬于較長時間效果良好的抗瘧藥。其作用為能溶解裂體增殖中各期紅細胞內(nèi)原蟲。副作用較少，間有頭暈，頭痛，食欲減退。,治療,甲氟喹70年代合成的抗瘧藥主要目的在于解決治療惡性瘧中氯喹出現(xiàn)抗藥性問題國內(nèi)無此藥,治療,青蒿素及其衍化物青蒿素是一種中藥對耐藥性的惡性瘧療效甚佳目前常用的是青蒿琥酯,治療,奎寧一種古老的抗瘧藥，常用硫酸奎寧副作用常見有頭暈，耳鳴，聽力減退，惡心，嘔吐等，心臟病心肌損害者慎用,治療,乙胺嘧啶

14、用作預防抗復發(fā)治療，以及有耐藥性的惡性瘧用作預防服藥，口服25mg可維持一周副作用較少,治療,伯氨喹能殺滅配子體與紅外期的子孢子主要作用在于防止瘧疾的傳播與復發(fā)副作用較多，主要的有血管內(nèi)溶血,治療,對氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療氯喹總量2.5g，day1四片，6~8h后兩片。day2、3各兩片。伯氨喹總量39.6mg，隨后口服。每日三片，連服八天。,治療,耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療磷酸咯萘啶蒿甲醚或青蒿琥酯,治療,惡性瘧的治療氯