全國(guó)瘧疾防治培訓(xùn)班瘧疾的診斷部分

1、瘧疾的診斷,,曹寅（1658 - 1712），康熙名臣、文學(xué)家、藏書家，滿洲正白旗內(nèi)務(wù)府包衣，官至通政使司通政使、管理江寧織造、巡視兩淮鹽漕監(jiān)察御史。善騎射，能詩(shī)及詞曲。,瘧疾的診治原則,基本原則：早期診斷，規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)：瘧疾病人在發(fā)生癥狀的24小時(shí)內(nèi)接受正確、支付得起、規(guī)范的治療。好處：治愈病人防止病情惡化減少傳播,內(nèi) 容,瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),,瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂,一、瘧疾的診斷

2、標(biāo)準(zhǔn),11月25日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《瘧疾的診斷》。針對(duì)我國(guó)對(duì)外交往頻繁，海外工作、生活或旅游人員增加，在外感染瘧疾以外其他熱帶病可能性增加的現(xiàn)狀，標(biāo)準(zhǔn)特別增加了鑒別診斷的病種，如巴貝蟲病，以避免疾病漏診、誤診以及因此引起的疾病傳播。該標(biāo)準(zhǔn)自2016年6月1日起施行。 據(jù)了解，我國(guó)于2006年制定了《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本次修訂根據(jù)世界衛(wèi)生組織文件，將原標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義中的“帶蟲者”改為“無癥狀感染者”；更新了瘧原蟲

3、抗原檢測(cè)（快速檢測(cè)試劑盒）內(nèi)容；參考世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)，將2006年版腦型瘧和并發(fā)癥合并表述為重癥瘧疾，并詳細(xì)列出其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指征；針對(duì)我國(guó)目前瘧疾診斷中常用的方法及診斷類別的現(xiàn)狀，刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中的“假定性治療”。 較之傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)顯微鏡鏡檢，瘧原蟲核酸檢測(cè)有其特有優(yōu)勢(shì)，因此在診斷瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查條款中增加了“瘧原蟲核酸檢測(cè)陽性”條款。,瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要內(nèi)容,一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷依據(jù)： （一）流行病學(xué)史 （二）臨

4、床表現(xiàn) （三）實(shí)驗(yàn)室檢查,一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),(一）流行病學(xué)史,曾于傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)有夜間停留史；近二周內(nèi)有輸血史。（母親有瘧疾感染史）瘧疾流行區(qū)：主要分布在非洲、加勒比海地區(qū)、中美、南美、東亞、東南亞、中東、印度次大陸、南太平洋地區(qū)和東歐等。我國(guó)有24個(gè)省具備瘧疾傳播條件，目前僅云南中緬邊境和西藏林芝地區(qū)有一定感染風(fēng)險(xiǎn)。,一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、典型瘧疾呈周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有寒顫、發(fā)熱、

5、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。2、不典型瘧疾 具有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀,但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。3、重癥瘧疾 昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、代謝性酸中毒等。,（二）臨床表現(xiàn),一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、潛伏期 間日瘧有長(zhǎng)短潛伏期，短者一般為12 d～30 d，長(zhǎng)者可達(dá)1年左右；卵形瘧與間日瘧相仿；惡性瘧一般為11 d～16 d，三日瘧一般為18 d～40 d

6、。2、前驅(qū)期 初發(fā)患者發(fā)作前3 d～4 d常有疲乏、頭痛、不適、畏寒和低熱等。3、發(fā)作期 典型的瘧疾發(fā)作先后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、出汗退熱的周期性癥狀。但初發(fā)患者臨床發(fā)作常不典型。多次發(fā)作后可見貧血、脾大。 惡性瘧多起病急，寒顫、出汗不明顯，熱型不規(guī)則，持續(xù)高熱，可達(dá)20 h以上，前后兩次發(fā)作的間歇較短。,（二）臨床表現(xiàn),一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),4、發(fā)作周期 間日瘧和卵形瘧的發(fā)作周期為隔天一次，但間日瘧初發(fā)病例的前2～3次

7、發(fā)作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天發(fā)作。惡性瘧一般間隔24 h～48 h發(fā)作一次，在前后兩次發(fā)作的間歇期，患者體溫可不回復(fù)正常。三日瘧隔2日發(fā)作一次，且較規(guī)律。瘧疾的發(fā)作多始于中午前后至晚9點(diǎn)以前，偶見于深夜。5、重癥瘧疾 重癥瘧疾患者可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指征：昏迷、重度貧血（血紅蛋白＜5 g/dL，紅細(xì)胞壓積＜15％）、急性腎功能衰竭（血清肌酐＞265 μmol/L）、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、

8、低血糖癥（血糖＜2.2 mmol/L或＜40 mg/dL）、循環(huán)衰竭或休克（成人收縮壓＜70 mm Hg，兒童收縮壓＜50 mm Hg）、代謝性酸中毒（血漿碳酸氫鹽＜15 mmol/L）等。,（二）臨床表現(xiàn),一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),特殊類型瘧疾：（1）孕婦瘧疾：癥狀一般較重，特別是感染惡性瘧原蟲時(shí)，易于發(fā)展為重癥瘧疾，且往往造成早產(chǎn)或死胎。（2）嬰幼兒瘧疾：見于5歲以下的嬰幼兒，起病多呈漸進(jìn)型，常表現(xiàn)為不寧、厭食、嘔吐，熱型不規(guī)則，易發(fā)

9、展成重癥瘧疾。（3）輸血性瘧疾：由輸入含有瘧原蟲的血液引起，具有潛伏期短和無復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。（4）先天性瘧疾：含有瘧原蟲的母體血經(jīng)受損的胎盤或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)皮膚受損而進(jìn)入胎兒，在出生后7 d內(nèi)發(fā)病。癥狀與嬰幼兒瘧疾相似。（5）無癥狀感染者：血液中有瘧原蟲而無臨床癥狀者。,（二）臨床表現(xiàn),一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢測(cè)顯微鏡鏡檢抗原檢測(cè)快速診斷試紙條（RDT）核酸檢測(cè)分子生物學(xué)技術(shù)（PCR）,一、瘧疾

10、的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn),瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,瘧疾的診斷,現(xiàn)場(chǎng)診斷,中心實(shí)驗(yàn)室,臨床診斷 顯微鏡 快速診斷 核酸檢測(cè) 抗體檢測(cè) RDTPCR LAMP ELISA IFA,高流行區(qū) 金標(biāo)準(zhǔn) 最便捷 很敏感 流行病學(xué) 較常用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,顯微鏡鏡檢,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,厚薄血膜的優(yōu)缺點(diǎn),厚

11、血膜裂解的紅細(xì)胞血量較大0.25 ? l 血液/100 視野血樣較濃縮敏感性更高原蟲密度計(jì)數(shù)較難進(jìn)行蟲種鑒別,薄血膜單層，固定的紅細(xì)胞血量較少0.005 ? l 血液/100 視野更有利于形態(tài)鑒別需花更多時(shí)間讀片密度低，較易漏診,,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,環(huán)狀體,滋養(yǎng)

12、體,裂殖體,配子體,胞漿,細(xì)胞核,瘧色素,,,,,,,瘧原蟲形態(tài)示意圖,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,環(huán)狀體,滋養(yǎng)體,裂殖體,配子體,,,,,瘧原蟲形態(tài),二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,四種主要人體瘧原蟲,環(huán)狀體,滋養(yǎng)體,裂殖體,配子體,惡性瘧原蟲,間日瘧原蟲,卵形瘧原蟲,三日瘧原蟲,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,快速診斷試紙條(RDT) 可作確診 操作簡(jiǎn)單、快速 在基層有望替代鏡檢,免疫學(xué)抗原檢測(cè),二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,瘧疾RDT的檢測(cè)對(duì)

13、象,,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,瘧疾RDT檢測(cè)的原理,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,RDT的靶抗原,惡性瘧富氨酸蛋白HRP2只能用于惡性瘧瘧原蟲死亡后依舊長(zhǎng)時(shí)間存在,,醛縮酶Aldolase泛種特異性瘧原蟲死亡后即消失更準(zhǔn)確反映原蟲存活狀態(tài)間日瘧特異性依舊在研發(fā)中穩(wěn)定性？,瘧原蟲乳酸脫氫酶 pLDH泛種, 惡性瘧特異性, 間日瘧特異性抗體瘧原蟲死亡后即消失更準(zhǔn)確反映原蟲存活狀態(tài)具有評(píng)估療效的潛在價(jià)值三日瘧，卵

14、形瘧依舊在研發(fā)中穩(wěn)定性？,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,如何使用RDT,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,RDT結(jié)果的判讀,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,常采用PCR方法 檢測(cè)特異性、敏感性優(yōu)于鏡檢 檢測(cè)成本高于鏡檢 還可用于抗藥性相關(guān)基

15、因檢測(cè),核酸檢測(cè),P. malariae,P. ovale,Marker,P. vivax,bp,P. falciparum,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,常規(guī)PCR檢測(cè),檢測(cè)樣本：抗凝血(200 µl) 或?yàn)V紙血(5 µl)檢測(cè)靈敏性：全血血樣：0.1 parasite/µl濾紙血：2 parasites/µl 可鑒別蟲種常用于實(shí)驗(yàn)室復(fù)核和流行病學(xué)調(diào)查可檢測(cè)藥物抗性相關(guān)的基因突變常規(guī)P

16、CR法不能進(jìn)行原蟲密度定量技術(shù)要求較高需專門儀器設(shè)備和試劑，費(fèi)用較高,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,實(shí)時(shí)熒光定量PCR,SYBR Green I,TaqManTM,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,常用瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查方法比較,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,Wu L, et. al. Nature. 2015.,不同實(shí)驗(yàn)室檢查方法的檢測(cè)限,患者就診意識(shí)有待提高：僅有34.1%（138/405）的患者在發(fā)病當(dāng)天前往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

17、就診，有21.7%的患者發(fā)病3天以上才就診。,2015年江蘇省不同地區(qū)瘧疾病例就診時(shí)間,全省合計(jì),地區(qū)13,地區(qū)1,地區(qū)2,地區(qū)3,地區(qū)4,地區(qū)5,地區(qū)6,地區(qū)7,地區(qū)8,地區(qū)9,地區(qū)10,地區(qū)11,地區(qū)12,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷能力和意識(shí)有待提高：有33.1%的病例在就診當(dāng)天不能得到確診，其中12.1%的病例就診3天后才被確診為瘧疾。,2015年江蘇省不同地區(qū)瘧疾病例就診時(shí)間,全省合計(jì),地區(qū)13,地區(qū)1,地區(qū)2,地

18、區(qū)3,地區(qū)4,地區(qū)5,地區(qū)6,地區(qū)7,地區(qū)8,地區(qū)9,地區(qū)10,地區(qū)11,地區(qū)12,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷能力和意識(shí)有待提高：仍有16%（2014年24.8%）的病例在首次就診時(shí)未能診斷為瘧疾。,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),2014-2015年江蘇省不同地區(qū)瘧疾病例首診確診率,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷能力和意識(shí)有待提高：僅有31.8%的病例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診時(shí)診斷為瘧疾。,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),2014年江蘇省不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

19、瘧疾病例首診確診率,瘧疾快速診斷試紙條質(zhì)量有待提高：不同廠家、不同批次的RDT產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊。,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),WHO-FIND瘧疾RDT評(píng)估（2002- ）,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),瘧疾快速診斷試紙條質(zhì)量有待提高：不同廠家、不同批次的RDT產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊。,WHO-FIND瘧疾RDT評(píng)估（2002- ）http://www.who.int/malaria/areas/diagnosis/rapid-diagnost

20、ic-tests/rdt-evaluation-programme/en/,惡性瘧,間日瘧,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),瘧疾快速診斷試紙條質(zhì)量有待提高：在國(guó)家藥監(jiān)局注冊(cè)的瘧疾RDT為數(shù)不多。,Wondfo Rapid diagnostic Kit (Pf-LDH/pan-pLDH) 萬孚,Binax NOW malaria test(Pf-HRP2/pan-aldolase),三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),瘧疾快速診斷試紙條質(zhì)量有待提高：低原

21、蟲密度者RDT檢測(cè)效果不佳；原蟲密度過高也可能影響結(jié)果。,(Pf-LDH/pan-pLDH) 萬孚,,萬孚RDT對(duì)不同原蟲密度的檢測(cè)效果,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),瘧疾快速診斷試紙條質(zhì)量有待提高：現(xiàn)有RDT對(duì)卵形瘧的檢測(cè)效果普遍較差。,不同RDT對(duì)卵形瘧的檢測(cè)效果,,,1種RDTs,2種RDTs,3種RDTs,,,,,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),核酸檢測(cè)技術(shù)：目前尚無通過國(guó)家藥監(jiān)局注冊(cè)審批的產(chǎn)品。,,三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn),核酸檢測(cè)技術(shù)：瘧疾