疼痛的評估與劑量滴定

1、癌痛的評估,癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、 動態(tài)評估”的原則,,,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,叢某某男性61歲,基本資料,現(xiàn)病史,1年前出現(xiàn)右后背疼痛，累及右側(cè)腋下，呈持續(xù)性，與活動無關(guān)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)炎，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療效果差。疼痛逐漸加重，影響夜間休息。10月前就診于山東省立醫(yī)院行強(qiáng)化CT示右側(cè)4-6肋骨破壞，考慮轉(zhuǎn)移，于2012.4.17日行胸壁局部穿刺

2、活檢查見癌細(xì)胞，病理考慮為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。免疫組化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67約10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行PET-CT示右側(cè)第4-6后肋惡性病變，考慮轉(zhuǎn)移病灶，未見明確原發(fā)灶。行骨轉(zhuǎn)移灶局部放療DT45Gy/15F。并應(yīng)用伊班膦酸鈉4mg修復(fù)骨質(zhì)，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療1周期。6.7來我院復(fù)查胸部CT

3、示肋骨處病變縮小。于6.9應(yīng)用唑來磷酸4mg修復(fù)骨質(zhì)，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療。于2012.9 復(fù)查CT示右側(cè)肋骨見骨質(zhì)破壞并見周圍軟組織腫塊，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療，之后每月輸注唑來磷酸修復(fù)骨質(zhì)，但疼痛逐漸加重，自行口服嗎啡緩釋片30mgQ12H止痛治療。,于2012.12.13日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，再次行PET-CT示右側(cè)第4-7肋骨破壞，周圍軟組織腫脹

4、，SUV8.1，縱膈及腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，建議隨訪。給予替吉奧單藥50mg po bid d1-18天化療1周期。期間未出現(xiàn)不適。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37℃左右，伴多汗，于2013.2.6行氯化鍶4MCi靜推治療骨轉(zhuǎn)移，治療后未出現(xiàn)發(fā)熱等不適，止痛藥治療調(diào)整為美施康定30mgQ12H聯(lián)合雙氯芬酸鈉，院外疼痛加重，2013.2.10來我科，起始鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h，逐漸加量至200mgQ12H，現(xiàn)疼痛評分為2分

5、，無明顯胃腸道、尿潴留、頭痛、頭暈癥狀。,現(xiàn)病史,該患者2013年2月10日8:00入院，10:00進(jìn)行疼痛評估， 建立疼痛評估護(hù)理單,疼痛評估,量化評估,面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS),,,無,最常用——NRS+VRS,疼痛評估,量化原則,使用NRS評分法疼痛NRS評分：8分，持續(xù)性疼痛,疼痛部位：右側(cè)后背疼痛疼痛性質(zhì)：軀體痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛為持續(xù)性針刺樣酸痛、脹痛，爆發(fā)頻率多在

6、肢體活動后明顯加重加重因素：肢體活動,疼痛評估,,全面原則,疼痛評估,動態(tài)原則,入院后進(jìn)行疼痛篩查和初次評估，給予鎮(zhèn)痛藥奧施康定1h后進(jìn)行評估，NRS 6分， 給予嗎啡針10mg30min后評估，NRS 2分疼痛控制后，每4h評估一次,阿片藥物滴定方法,何時需要滴定?,未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性

7、痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 ---- 關(guān)鍵在選擇,一、選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,二、選擇簡便有效的給藥途徑,需考慮的因素,疼痛和治療需求,起效和達(dá)峰時間,簡便性安全性,口服給藥仍首選,

8、三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝?,,,,,,判斷有無阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù),阿片未耐受者,嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物,阿片耐受者,按每日總量的110-120%,兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素,NCCN阿片滴定策略,2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑,,,,,,,,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),,如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？,藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量,,