癌痛評估與劑量滴定

1、癌痛評估與劑量滴定,萌蒂中國制藥有限公司,評估不足！劑量不足！,《癌癥疼痛治療原理與實踐》Winston C.V.Parris,《臨床癌癥疼痛治療學》,癌痛控制不理想的兩大問題：,對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調查顯示：,疼痛評估原則,癌痛評估—量化評估,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度,

2、主訴疼痛程度分級法（VRS）,疼痛的性質,- 內臟性疼痛 鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準確- 軀體性疼痛 刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準確- 神經病理性疼痛 外周或中樞神經系統遭受傷害引起；常表現為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,與芬太尼、嗎啡

3、相比，羥考酮對κ受體作用更強，更適用于內臟痛和神經病理性疼痛的治療。,疼痛性質與藥物選擇,疼痛性質,內臟痛最多其次是骨轉移痛和神經病理性疼痛,疼痛的動態(tài)評估 是劑量調整的根本,全面的動態(tài)評估,未使用阿片類藥物的患者,疼痛評分7~10(疼痛急癥),疼痛評分1~3,疼痛評分4~6,,,,,快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥

4、d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f,,進行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f,如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚g 或 考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e

5、對患者與家屬進行宣教f,,,,,,,,,,,,,,,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,,在24小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標,在24~48小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標,在24~72小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標,,,,見未控疼痛的后續(xù)治療,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,,,,,治療中評估,制定好一個方案后，對癌痛有一個系統的治療中評估是很重要的。這

6、可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。,患者疼痛評分≤2分,24小時疼痛頻率≤2次,24小時內需要解救藥物≤2次,盡可能在24小時之內 控制疼痛,,,,,目 標,遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版,阿片藥物滴定方法,阿片藥物劑量滴定的目的,,1,,,2,,,3,,,4,,充分、迅速控制疼痛,確定藥物合理治療劑量,確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡,全程掌握疼痛的解救量,何時需要滴定?,未用過阿片類藥物

7、的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,如何安全有效地使用阿片類藥物——阿片類藥物的個體差異很大,,,,,,,,,,時間,阿片類藥物劑量,無痛 – 相信患者,,,不良事件,Modif

8、ied from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=劑量發(fā)現,疼痛強度,利用奧施康定進行滴定的依據,奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋

9、部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及,,如何使用奧施康定進行劑量滴定？,,奧施康定劑量滴定方法(第1步),口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰),,,,,,奧施康定劑量滴定方法(第2步),疼痛評分控制至1~3,,,,,次日總結前24h總量，調整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定方法(第3

10、步),滴定效果,,國內滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小時),您所負責的患者使用奧施康定的單次最大劑量？,奧施康定處方,23,足量奧施康定，患者平均NRS評分降低60%以上,足量應用奧施康定，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評分降低64.5%,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):

11、33-9.,足量應用奧施康定，患者的生活質量更高,卡氏評分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評分標準，依據病人能否正?；顒印⒉∏?、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。許德鳳. 中國腫瘤. 2001;10(7):389-92.,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者中高劑量組中 60~80%患者生活質量得到明顯改善,足量應用奧施康定，患者的安全性良好

12、,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量應用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應，其他患者在一周內即可耐受,意大利開放性、多中心研究n=227 (癌痛占91.19%),總結,正確的阿片藥物滴定方法非常重要滴定的關鍵點包括：選擇合適的藥物、給藥途徑和起始劑量以奧施康定為基礎的滴定方法簡單、有效、安全,THANK