奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定

1、,奧施康定12h半量化滴定在癌痛病房中的應(yīng)用,,,面對病痛的折磨總覺得自己真的很沒用，很脆弱，身體不在狀態(tài)時(shí)總想逃掉，希望自己能夠快點(diǎn)解脫，甚至把這種解脫寄托于自殺，自己也在不知不覺之中變得越來越不能吃苦，越來越害怕苦難，害怕折磨。如果只是偶然發(fā)作一次撕心裂肺的痛，也許我還能咬碎牙齒挺著，而對于那種如蟲蟻般慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈的折磨，我實(shí)在是一點(diǎn)抵抗力都沒有了。,癌痛規(guī)范化診療流程,,World Health Organiza

2、tion: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,,口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié),三階梯傳統(tǒng)模式方案及原則,弱化二階梯用藥時(shí)癌痛治療趨勢,,早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時(shí)間短，NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作

3、用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化,6,癌痛治療的建議,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治

4、療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物),歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南-2012,…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,第二階梯藥物,量 化 評 估,數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS) 面部表情評估量表

5、,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,量 化 評 估,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾,疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位,主訴疼痛評分法,阿片類藥物個(gè)體化滴定方案,即釋制劑滴定方案控釋制劑（奧施康定）滴定方案,三種滴定方法的比較,1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時(shí)，需要護(hù)士的積極配合，每4小時(shí)密切觀察及評

6、估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因?yàn)橛?8%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護(hù)人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可,利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速。（美施康定無速釋作用，不宜用于癌痛初始滴定）奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)首次使用奧施康定10mg，其中即釋

7、部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求,阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）：（按美國FDA標(biāo)準(zhǔn)） 1.已經(jīng)按時(shí)服用阿片類藥物至少1周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60mg 羥考酮30mg 氫嗎啡酮8mg 羥嗎啡酮25mg 芬太尼貼劑25g/h或其他等效藥物非阿片耐受（Opioid Na?ve）沒有長期將阿片類藥

8、物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受 判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！,阿片耐受與未耐受的定義,傳統(tǒng)的奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量,傳統(tǒng)的奧施康定滴定第二步：1h后及24h內(nèi)動(dòng)態(tài)評估,,,第2天總結(jié)前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡（10mg奧施康定=15mg～20mg美施康定/嗎啡片；10mg嗎啡針=30mg嗎啡片）換算為奧施康定（換算成等效劑量）平均分為兩份，為第2天滴定起始

9、劑量如NRS超過3分，以換算為嗎啡等效總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛第3天：以此類推,傳統(tǒng)的奧施康定滴定第三步：第2、3天動(dòng)態(tài)評估,藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量,,芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼） =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h,傳統(tǒng)的奧施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分級給予不同比例的速效嗎啡 ——加量比例不易掌握速效嗎啡需轉(zhuǎn)換為奧施康定 ——轉(zhuǎn)化比率不易掌

10、握,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。,表1. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn),,,病房半量簡化奧施康定滴定流程 第一步：確定初始劑量——接診醫(yī)師,,,,嗎啡片劑解救劑量,奧施康定單次劑量的50%奧施康定 X mg q12h解救劑量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% ≈ X m

11、g*50%例如：奧施康定40mg q12h時(shí)，解救劑量為速效嗎啡片20mg,注意具體細(xì)節(jié),,注意事項(xiàng),緩釋制劑奧施康定每12小時(shí)評估一次不管是否疼痛固定時(shí)間服藥爆發(fā)痛0-1次劑量不予調(diào)整，只要爆發(fā)痛≥2次，或疼痛影響睡眠即加量50%加量不加頻次直至疼痛不影響睡眠，爆發(fā)痛0-1次,,注意事項(xiàng),速效阿片制劑僅在疼痛加重時(shí)臨時(shí)服用；嗎啡片劑劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值的50%。如奧施康定10mg q12h，則嗎啡片劑5mg解