癌痛劑量個(gè)體化和充分鎮(zhèn)痛

1、充分鎮(zhèn)痛 優(yōu)化癌痛治療,,Summary,癌痛控制現(xiàn)狀劑量個(gè)體化和充分鎮(zhèn)痛奧施康定充分鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),疼痛是腫瘤患者最常見的問題,不同疾病階段癌痛的發(fā)生率晚期腫瘤患者：62%-86%抗腫瘤治療患者：24%-60%癌癥生存者：26%-35%不同腫瘤類型癌痛發(fā)生率,入組3123名患者，包括乳腺癌、腸癌、肺癌、前列腺癌等觀察指標(biāo)：疼痛評(píng)分、功能改善、相關(guān)癥狀緩解程度,常見腫瘤患者癌痛治療研究,癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀,,在3023例腫

2、瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物,在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物,20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物,Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.,研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳,1. Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2. 2008解放軍護(hù)理雜志. 20

3、07;24(2):25-27.,2008年系統(tǒng)綜述1：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%,采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及控制狀況調(diào)查問卷，對(duì)上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查2,在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評(píng)分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,緩解程度在5分以下的患者比例 (%),2011全球1

4、52個(gè)國家嗎啡消耗量(mg/capita),2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個(gè)國家中，有126個(gè)國家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/W

5、HO Collaborating Center, 2013,2011全球69個(gè)國家羥考酮消耗量(mg/capita),2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個(gè)國家中，有50個(gè)國家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Stud

6、ies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,中國麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl,

7、 principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中國羥考酮年消耗量占全球比重,中國麻醉藥品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),疼痛治療不足的后果,Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.,癌痛的影響,研究顯示：51%

8、的患者認(rèn)為，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者注意力不集中或無法思考69%的癌痛患者日常生活存在障礙43%的癌痛患者給他人帶來負(fù)擔(dān)30%的癌痛患者如此疼痛以至于不能夠自我照顧和照顧他人52%的癌痛患者表述疼痛影響了他們的工作表現(xiàn)67%的癌痛患者認(rèn)為疼痛使得他們痛苦不堪36%的癌痛患者認(rèn)為疼痛是他們腫瘤患病的不可忍受的一個(gè)方面32%的癌痛患者覺得疼痛如此嚴(yán)重以至他們想死亡,,Summary,癌痛控制現(xiàn)狀劑量個(gè)體化和充分鎮(zhèn)痛奧施康定充分鎮(zhèn)痛的

9、優(yōu)勢(shì),鎮(zhèn)痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果,許德鳳. 中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解的最主要的兩個(gè)因素為未按時(shí)用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時(shí)用藥的醫(yī)師有743位，占86.2%；認(rèn)為

10、醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。,癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大,14,38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）,30.9±34.4mg/d,43.3±44.8mg/d,2006年1825例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,,個(gè)體差異大,Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究,,,,原發(fā)腫瘤部位不同嗎啡使用劑量差異,需要大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次為

11、：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）,Cancer 1999;86:871-7. © 1999 American Cancer Society,Cancer 1999;86:871-7. © 1999 American Cancer Society,,泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān),不同部位腫

12、瘤所需阿片類藥物劑量不同,不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同,17,脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低,Cancer 1999;86:871-7. © 1999 American Cancer Society,18,疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響,需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛,NCCN指南中關(guān)

13、于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則,阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分 鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量 對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量,2010年 NCCN指南中文版,WHO三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則:強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病

14、情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解,衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,部分病人需要口服大劑量嗎啡來充分鎮(zhèn)痛,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛 患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要 大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/

15、日、 36例＞599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,Summary,癌痛控制現(xiàn)狀劑量個(gè)體化和充分鎮(zhèn)痛奧施康定充分鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),奧施康定®血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期,10mg、20mg、40mg、奧施康定®的血漿藥物濃度圖,奧施康定®片不同劑量強(qiáng)度之間具有相應(yīng)比例的藥代動(dòng)力學(xué)，所以血藥濃度可預(yù)期,Bercovitch M,

16、Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,應(yīng)用奧施康定®，患者平均NRS降低60%以上,平均NRS評(píng)分,疼痛得到緩解的患者比例 (%),應(yīng)用奧施康定®片，疼痛緩解患者比例增加81.9%， 平均NRS評(píng)分降低4.96,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究， 入選227例疼痛患者(癌痛

17、占91.19%)，觀察足量奧施康定®對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,50,100,5,10

18、,,,,,,,,NSAIDs治療不佳的患者，足量奧施康定®能有效緩解疼痛,意大利一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、多中心研究，309例NASIDs治療不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奧施康定® （口服，一天2次）治療至少28天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121.,,,9,8,7,6,,,,,,,,,,,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,1

19、4,21,28,平均NRS評(píng)分,治療天數(shù),7.84,3.35,2.17,,30,,0,,25,,,,,,20,15,10,5,平均奧施康定劑量(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,卡氏評(píng)分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究

20、 ，97例晚期癌癥患者中高劑量治療組 60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,許德鳳. 中國腫瘤. 2001;10(7):389-92.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應(yīng)其他患者在一周內(nèi)即可耐受,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入

21、選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定®對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。,足量應(yīng)用奧施康定，多數(shù)患者未發(fā)生不良反應(yīng),此研究的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐等。,奧施康定®的用法用量,用法用量： 必須整片吞服；每12小時(shí)服用一次，用藥

22、劑量取決于患者疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史；疼痛程度增加，需要增大劑量以達(dá)到疼痛的緩解。,注意事項(xiàng)：活性藥物吸收后，殘留成份可能以完整骨架排出體外食物對(duì)奧施康定®片中羥考酮的吸收程度沒有影響研究顯示不同性別使用該藥的療效和耐藥性無性別差異禁忌癥：缺氧性呼吸抑制、麻痹性腸梗阻、顱腦損傷等,,應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強(qiáng)度相關(guān),麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)(衛(wèi)生部培訓(xùn)教材)NCCN 成人癌痛指南