第二節(jié)慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,crf)

1、第三節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF),慢性腎功能衰竭： 任何疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及代謝廢物潴留、腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,一、病因 （一）腎疾患（二

2、）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻（四）其他 藥物以及損傷腎臟的代謝性疾病,左側(cè)重度腎積水,藥物性腎損害 1.氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類抗生素、兩性霉素B和大劑量青霉素引起急性腎小管壞死——直接毒性。,2.青霉素類和頭孢菌素類抗生素(頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林)和磺胺類、利福平、乙胺丁醇、萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素及非甾體抗炎藥(NSAIDs)等也可引起急性間質(zhì)性腎炎。3.吲朵美辛、青霉胺和金制劑引起腎小

3、球系膜增生(系膜增殖性腎炎)、腎小球基底膜增厚(膜性腎病)或新月體性腎炎。,二、發(fā)病過程,㈠代償期 通過改變尿量、尿液成分和酸堿度來調(diào)節(jié)腎功能障礙維持的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（功能代償和結(jié)構(gòu)代償）。,㈡失代償期 腎功能進(jìn)一步受損→儲(chǔ)備功能和適應(yīng)代償功能逐漸下降→殘存的腎單位已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定→逐漸出現(xiàn)腎功能衰竭癥狀 尿毒癥,慢性腎功能不全的發(fā)展階段,1.健存腎單位學(xué)說,三、發(fā)病機(jī)制,病因,腎單位不斷破壞,健存腎單

4、位日益↓,健存腎單位功能代償仍不能維持,腎功能衰竭,,,,,GFR↓,血中某物質(zhì)(P)↑,濃度正常(矯枉),某因子(PTH) ↑,新的機(jī)體損害(失衡),,,,,(促進(jìn)排泄),2.矯枉失衡學(xué)說,病因,,,腎功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑ →血鈣↓→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH↑ →抑制磷的重吸收→尿磷排出↑ → 血磷維持正常 腎衰竭期： GFR↓↓→血磷↑↑ →PTH↑↑，溶骨作

5、用 →腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),,,4.腎小管- 腎間質(zhì)損害 1. 腎小管-間質(zhì)病變程度與慢性腎臟疾病的預(yù)后 有關(guān)。 2.腎小管-間質(zhì)的纖維化常伴有腎小管的萎縮。,3.腎小球過度濾過 過度代償加重腎損傷，導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損。,四、慢性腎衰竭時(shí)機(jī)體的 功能代謝變化***,泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂 （水電解質(zhì)、酸堿平衡、廢物潴

6、留）內(nèi)分泌功能障礙,⑴ 夜尿：⑵ 多尿： 盡管尿量增多，NPN仍不斷升高?、?少尿和無尿 腎單位極度減少,㈠ 泌尿功能障礙,⒈ 尿量的變化,⒉ 尿滲透壓的變化 早期——腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿 晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿,⒊尿液成分的改變 蛋白尿、血尿和膿尿 、管型尿,⒈氮質(zhì)血癥含氮的代謝廢物如尿素、肌酐、尿酸在體內(nèi)蓄積。,㈡機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變,⒊

7、水、電解質(zhì)紊亂 水腫；脫水 低鈉血癥； 低鉀血癥；高鉀血癥 高鎂血癥； 高磷血癥；低鈣血癥,⒉酸中毒,㈢其他病理生理變化,1.腎性高血壓⒉腎性貧血 3.出血傾向4.腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?⒈腎性高血壓 ①腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活性增強(qiáng) ②鈉水潴留 ③腎臟前列腺素分泌減少,⒉腎性貧血 ①EPO生

8、成減少 ②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 ③RBC破壞加速 ④鐵的再利用障礙 ⑤出血,⒊出血傾向 表現(xiàn)：皮下淤斑、粘膜出血 血小板功能抑制⒋腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)：兒童—腎性佝僂病 成人—骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、 骨囊性纖維化 ⑴甲狀旁腺激素增多 ⑵VitD3

9、代謝障礙 ⑶酸中毒 促進(jìn)骨鹽的溶解,腎性骨病,第四節(jié) 尿毒癥(uremia)尿毒癥 是急、慢性腎衰的嚴(yán)重階段。,代謝廢物在體內(nèi)潴留； 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 內(nèi)分泌功能失調(diào)；——自身中毒癥狀。,一、尿毒癥毒素,1.來源 正常代謝產(chǎn)物的蓄積 外源性毒物 代謝后新生成的毒物 正?；钚晕镔|(zhì)濃度↑,2.分類 小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素,,

10、3.常見的尿毒癥毒素PTH 甲狀旁腺切除胍類化合物尿素多胺未知道分子量物質(zhì),（一）功能代謝變化1.神經(jīng)系統(tǒng) 86% ⑴尿毒癥腦病 注意力不集中、記憶力減退， 重者驚厥和昏迷。 ⑵周圍神經(jīng)病變 痛覺過敏，腱反射消失。,3.心血管系統(tǒng) ⑴高血壓⑵充血性心力衰竭 ⑶尿毒癥性心包炎,2.消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)、最突出的癥

11、狀。,4.呼吸系統(tǒng) ①免疫功能低下易發(fā)生肺部感染。 ②酸中毒可使呼吸加深加快 ③嚴(yán)重時(shí)因呼吸中樞興奮性降低出現(xiàn)潮式呼 吸或深大呼吸，呼出的氣體中有一種氨味。 ④肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病 變。,,5.內(nèi)分泌系統(tǒng) 腎素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成減少； 甲狀腺功能和性腺功能障礙等。6.皮膚變化 面色蒼白、尿素霜、皮膚瘙癢等。

12、7.免疫系統(tǒng) 與毒性物質(zhì)對(duì)淋巴細(xì)胞的分化成熟抑制和毒性作用有關(guān)。,8.代謝障礙糖代謝 血糖↑蛋白代謝 消瘦、惡病質(zhì)、低蛋白血癥脂肪代謝 血脂↑,慢性腎衰和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ),1.治療原發(fā)病，消除誘因2.飲食3.正確的藥物選擇4.抗纖維化5.阻斷糖基化終末產(chǎn)物形成、激活6.激活PKC的活性7.防治腎實(shí)質(zhì)繼續(xù)破壞8.對(duì)癥治療9.人工腎10.腎移植,患者，女，3

13、5歲?；肌澳I小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院。 病史：患腎炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。3年來夜尿更明顯，尿量約3000ml/天。全身骨痛并逐漸加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木、輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。,典型病例,檢查：T37。C、R 20 次/分、P 120次/分 、BP 266/160 mmHg、Hb 47g