縫合與吻合全解

1、縫合與吻合,,縫合能起對合或閉合組織的作用，可促進傷口愈合、止血以及幫助器官結(jié)構(gòu)重建或整形。近年來，有用器械釘合和粘合劑的方法代替一部分縫合，但縫合仍是經(jīng)常用的方法。,理想的縫合材料應(yīng)具有以下條件： 1.能保持適當?shù)膹埩姸戎敝两M織愈合或初步愈合。 2.進入組織后無毒性、過敏反應(yīng)、電離及致癌作用，異物反應(yīng)甚輕。 3.容易消毒，且消毒后不變質(zhì)。 4.縫合和結(jié)扎時操作便利，結(jié)扎后不易輕脫。 5.價格較廉。迄今所用的縫線

2、雖有多種，但尚無完全具備上列條件者，因此尚在繼續(xù)研制中。,縫合材料的選擇,目前有各種各樣的縫線和針線一體的材料供選擇。為特定的手術(shù)選擇縫線要根據(jù)縫線的物理和生物學特征以及被縫合組織的愈合特點為了使傷口閉合，縫線要有適度的強度。但在選擇時，要選能使傷口安全閉合的最細縫線。不必使用強度比被縫合的組織大的縫線，而且在傷口內(nèi)留有過多的不必要的縫線是不明智的。所有的線結(jié)均有不同程度的滑脫。影響線結(jié)牢固性的因素有線的順應(yīng)性、線結(jié)線尾的長度以及線

3、結(jié)的結(jié)構(gòu)。不考慮線本身的因素，方結(jié)是最牢固的。,多股或編織縫線易于操作，且線結(jié)不易滑脫。單股線在組織中滑動性較好而且引起的組織反應(yīng)少，但不易操作且打結(jié)時切割進入組織的可能性較大。單股縫線的不足之處在于，如果縫線部分斷裂，有可能使整個的連續(xù)縫合斷裂。在多股線表面覆蓋一層硅或聚四氟乙烯，可使縫線防止血清侵蝕，并且縫線更光滑。遺憾的是，這樣處理后，多股縫線便于打結(jié)的特點就消失了。在較臟的、污染的或是感染的傷口內(nèi)，盡可能不使用任何縫線。所有

4、的縫線均是異物，能明顯地降低傷口的抗感染能力。在這類傷口內(nèi)，如果必須使用縫線，最好使用合成的單股不可吸收縫線。,針和持針器的選擇：,外科針的設(shè)計關(guān)鍵在于能夠攜帶縫線穿過組織同時對組織造成的損傷最小。在過去的20年中，外科針設(shè)計和生產(chǎn)的進步顯著地改善了外科的傷口修復(fù)技術(shù)。這些進步包括高鑷馬氏不銹鋼的使用，復(fù)合彎曲度針的設(shè)計生產(chǎn)，磨針方法的改進，為了嵌入縫線采用的激光鉆孔技術(shù)，1:1的針線比例以及針的硅鍍層。,針的選擇要根據(jù)縫合組織的類型

5、、厚度以及線的直徑。外科針由三個解剖部位構(gòu)成：針眼、針體和針尖。針眼可以是開放式、閉合式或嵌入式的。開放式針眼的針容易穿上各種直徑的線，但針眼處體積也大于針體。同樣閉合式針眼的針眼處體積也在于針體，可向兩側(cè)擠開組織。嵌入式針眼的針克服了這一缺點，這種針的針眼在針尾部，縫線嵌在針尾的針眼內(nèi)。針體可以是直的也可以是彎曲的。針體的橫截面可以是圓形、三角形或扁平形，并有多種大小不等的型號。針尖有帶切緣的，有圓錐形的，也可以是鈍頭的。帶切

6、緣的針用于縫合致密的組織，如皮膚；圓錐形的針用于縫合柔軟的、質(zhì)脆的組織；鈍頭針用于縫合易碎的組織或用于穿刺。,用顯微外科技術(shù)修復(fù)血管神經(jīng)時引起的內(nèi)皮損傷隨著非常細的針（50-75um）的出現(xiàn)已經(jīng)明顯減少。相應(yīng)地，由于結(jié)實、鋒利、長的、有彈性、高質(zhì)量和能夠順利通過器械和組織的縫針，使在關(guān)節(jié)鏡下進行半月板修補術(shù)成為現(xiàn)實。帶有2-0聚丙乙烯縫線的Keith皮針的應(yīng)用大大加快了腹腔鏡疝修補術(shù)的人工合成補片的縫合固定。無創(chuàng)的持針器能夠保證穩(wěn)固地

7、夾住針并順利地縫合。它的腭口嵌有鎢碳化合物，并且腭口的邊緣是圓滑的，不會損壞針和縫線。目前有多種縫合材料與不同的縫針匹配。,縫線：,可吸收性：,,不可吸收性,,,,天然,人工合成,編織線,單股線,有色,無色,可吸收縫線：,1.腸線：成分為膠原纖維由豬或羊的小腸組織制成、還有用牛的肌腱加工制成 變通腸線在組織內(nèi)約72小時即失去作用，一周左右被吸收。 鉻制腸線的膠原纖維粘合較緊密，在組織內(nèi)能保持作用5日以上，2～3周被吸

8、收。主要適用于預(yù)期較快吸收和可能發(fā)生感染的縫合、結(jié)扎。例如：用于輸尿管或膽管的縫合（吻合），可避免結(jié)石成分沉積于縫線；較重的化膿性腹膜炎時腹膜的縫合也可用腸線。使用腸線時應(yīng)用溫水浸泡使之柔韌適中，否則結(jié)扎時往往欠緊或者容易斷線。,,2.聚羥基乙醇酸鋒線（Dexon）是一種可吸收的、編織的合成縫線，強度高于腸線。不含膠原蛋白、抗原和致熱原，因此引起的組織反應(yīng)小。在手術(shù)后60-90天被組織全部吸收。用于縫合肌肉、筯膜、包膜、肌腱和

9、皮內(nèi)縫合。在所有的可吸收縫線中， Dexon線引起的炎性反應(yīng)最小，引起感染的機率明顯低于平腸線和鉻腸線。,,3.乙交酯與環(huán)丙烷碳酸鹽共聚物（Polyglyconate線）商品名：Maxon是一種合成的單股可吸收線。與其它可吸收線相比，在體外，它的線結(jié)牢固性和強度最高。可用于所有軟組織的閉合，食道和腸道吻合以及縫合氣管。,,4.丙交酯和乙交酯共聚物商品名：Vicryl是一種編織的合成線，在很多方面與Dexon類似。它的強度

10、也很高（僅次于Dexon）在體內(nèi)完全吸收時間為60天適用于做完全埋入式縫合來閉合傷口，能在傷口愈合良好之前保持傷口閉合。不適用于做經(jīng)皮的縫合,,5.聚酯聚合物（Polydioxanone線）單股可吸收線特點是吸收時間長，同時強度也很高；但較硬，不易操作引起的組織反應(yīng)小，能在有細菌感染時保持完整性，在用于閉合腹部傷口時有較大的優(yōu)勢。,不可吸收縫線,1.絲線由蠶的唾液中獲得的蛋白纖維，經(jīng)染色、用化學物質(zhì)Polybutilate處

11、理后編織成絲線。為目前最常用的縫合、結(jié)扎材料。有較好的強度，易于操作，線結(jié)的牢固性好； 組織反應(yīng)性小、維持張力強度較久 但較長期在組織內(nèi)存在，可促使沾染發(fā)展為感染不適用于感染和明顯沾染的手術(shù)部位 用于縫合口腔粘膜，病人沒有不適的感覺。,,2.聚酯線由聚酯纖維編織而成有很好的強度和持久性，非常適于縫合筋膜因其對組織有輕度切割作用，一般在其表面涂一層聚四氟乙烯、硅和Polybutilate等材料，故至少需

12、要打5個結(jié)來保證結(jié)的牢固。Polibuster線（Novafil）是種特殊類型,,3.尼龍線是一種合成的聚酰胺多聚體有單股和多股兩種非常光滑結(jié)實，打結(jié)時應(yīng)注意防止線結(jié)滑脫大約兩年左右降解吸收，隨時間的推移強度顯著下降。通過組織時阻力小，引起的組織反應(yīng)小是皮膚手術(shù)中最常用的縫線，可用于經(jīng)皮縫合及皮下縫合,,4.聚丙烯線（Prolene）單股縫線能夠平滑地通過組織，引起的組織反應(yīng)小能夠嵌在與其直徑類似的針尾上，用于血管吻

13、合時針眼出血少2-6年期間，其強度保持不變?nèi)菀撞鸪奶攸c使其非常適用于皮內(nèi)縫合,,5.不銹鋼線是由含碳量低的合金制成，可單股或多股強度最大，組織反應(yīng)最小但不易操作、必須注意防止紐結(jié)和切割組織主要用于韌帶、肌腱和骨骼的手術(shù)兩點不足之處：做CT時會出現(xiàn)偽影；行MRI時金屬線可能會移動,釘合器,1908年，Humer Hultl在奧地利制造并使用了外科釘合器。后經(jīng)Von Petz的改進成為一種輕便的釘合器。1934年，F(xiàn)ri

14、edrich設(shè)計了類似于現(xiàn)代線性釘合器，第二次世界大戰(zhàn)后，在俄國得到了發(fā)展。1958年，Ravitch經(jīng)過研究和改進，成為當今的樣子近年來最大的改進是出現(xiàn)了可吸收的釘子。,TA系列GIA系列EEA系列LDS系列皮膚釘合器：研究證明相同條件下，與縫合相比，皮膚釘合不但快速而且效果良好。另外縫合造成的肌皮瓣壞死多于釘合 。,皮膚膠帶,法國軍醫(yī)Ambroise pare最先用粘性亞麻條閉合刀傷傷口?，F(xiàn)代的皮膚膠帶不但有較好透氣性

15、而且有很好的粘著性。炎性反應(yīng)小，感染率低，強度大，而且疤痕比縫合與釘合小，消除了針孔和縫線留下的痕跡應(yīng)用皮膚膠帶減少了傷口裂開的機會并使縫合或釘子能夠較早地被拆除。用于兒童可免除縫合和拆線的痛苦無茵的紙膠帶價格便宜，使用方便。,一次性使用醫(yī)用拉鏈,縫合方法,,,單純縫合,內(nèi)翻縫合,外翻縫合,,,,間斷,連續(xù),連續(xù),連續(xù),間斷,間斷,⑴單純間斷 ⑵連續(xù)縫合 ⑶“ 8”字縫合 ⑷連續(xù)扣瑣縫合,⑴（Lem

16、bert）縫合 ⑵（Halsted）縫合 ⑶（Kushing）縫合,,⑷（Connell）縫合法 ⑸荷包縫合法,⑴間斷垂直外翻 ⑵間斷水平外翻 ⑶ 連續(xù)水平外翻,各種縫合圖示,,良好的縫合應(yīng)達到：使組織對合，而且能保持足夠的張力強度組織能順利修復(fù)，直至傷口愈合縫合處愈合后不影響功能,但任何方式的縫合，在縫線結(jié)扎范圍內(nèi)的組織都會發(fā)生缺血，加以縫線的刺激，局部有炎癥反應(yīng)。所以原則上縫合線騎

17、跨的組織應(yīng)盡里少，殘留在組織內(nèi)的線頭盡量短，手術(shù)中大多用間斷縫合。然而，連續(xù)縫合有增加組織對合的嚴密性，制止?jié)B血和節(jié)省時間等優(yōu)點，故可適當使用。,1.一般傷口的縫合,主要用間斷單純縫合法縫合的層次是深筋膜、肌膜、腱膜、皮下筋膜和皮膚。方式有：普通穿線縫合；“8”字縫合；“U”形縫合普通縫合張力強度不如其他方式，但殘留線頭最小，故經(jīng)常使用如果傷口張力很大，超過筋膜、腱膜用“8”字或“U”開縫合的強度，則需用“減張縫合”，即用粗絲線

18、或金屬絲等將多層組織一并縫合。,2.腸管的吻合,要求吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對合，主要是防止外翻后粘膜對粘膜，愈合不良而發(fā)生腸內(nèi)容物漏出。腸管的粘膜較脆弱，漿膜很薄，實際可供縫合的是肌粘膜和肌層。腸管各種縫合的不同，在于縫合的層次不同：⑴漿膜對合的方式 如Lembert式、Halsted式、Dupuytren式、Connell式等⑵腸管雙層縫合的方式 如Czeray式、Parker-Kerr式⑶腸管單層縫合的方式 如Albert式

19、、Gambee式、Wolfler式等,,1.腸管漿膜對合的方式,2.腸管雙層縫合的方式（斷面）,3.腸管單層縫合的方式（斷面）,腸管的雙層縫合和單層縫合的比較,目前，腸管吻合趨向于單層縫合。因為，雙層縫合雖有閉合腸管完全和增加張力強度的優(yōu)點，但有以下缺點：①組織反應(yīng)大，有明顯水腫②縫合的內(nèi)層血循環(huán)不良，容易壞死③縫合處突向腸腔，或術(shù)后形成較大的瘢痕，容易引起腸管狹窄④操作時間較長。單層縫合的缺點可能是閉合腸壁不夠嚴密，但注意操

20、作能彌補這點缺陷。,3.血管的吻合,要求吻合處血管壁外翻，為了防止血管腔狹窄和血栓形成?？p合前常需將血管纖維被膜除去，可避免縫合時將被膜纖維帶入血管壁內(nèi)，且可減少血管痙攣的機會?？p合時又應(yīng)避免血管平滑肌裸露于血管內(nèi)面，否則也較易形成血栓。用無損傷性針線可減少縫合后血液漏出機會大血管吻合可用連續(xù)外翻法或加間斷外翻縫合。小血管吻合可有間斷外翻縫合法?？p合時應(yīng)從血管內(nèi)向外引出針線，以免帶入血管周圍組織。,血管的吻合,釘合,即器械性

21、縫合或吻合，其器械原理與釘書器相同。用此法代替手法縫合可以節(jié)省時間，對合比較整齊，且金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。但由于手術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以釘合只能在一定的范圍內(nèi)使用。,早年胃手術(shù)曾用鉗式胃縫合器，能將胃切除平面的前、后壁釘合。以后研制的消化管吻合器有多種，其基本造構(gòu)有帶釘模座的前端（圓錐形），以及推釘器和帶有“U”形細釘?shù)尼敳邸＠纾耗c吻合時，將一個腸斷端固定于釘模座端，另一斷腸固定于推釘器，壓緊吻合器即可使腸

22、管兩端釘合，達到漿膜對合。這種釘合不適用于水腫、瘢痕或癌浸潤的組織。近年來有研制磁性腸吻合器，借磁力使?jié){肌層吻合，用于結(jié)腸-直腸的吻合。,腸吻合器釘合腸管,血管的釘合：利用一對帶尖刺的吻合圈互相抱合，達到血管外翻的端對端吻合。使用血管吻合器時，先將修整的血管斷端掛到吻合夾上的一對吻合圈上；然后手抱合鉗使吻合圈壓緊，圈上的尖刺互相鉤邊，即可完成血管吻合。,血管吻合器 釘合血管,謝謝大家，圣誕快樂！