尿液與腎功能檢查全解

1、尿液和腎功能檢查第一部分尿液檢查尿液的產(chǎn)生：腎小球?yàn)V過?腎小管集合管重吸收，并排泌體內(nèi)代謝產(chǎn)物?濃縮?排出體外稱之為尿液尿液檢查意義：診斷與觀察疾病療效：如腎炎其它系統(tǒng)性疾病診治：如糖尿病、胰腺炎、黃疸的鑒別用藥的監(jiān)護(hù)，氨基甙類抗生素使用概述尿液的收集與保存首次晨尿，容器干凈、清潔、有蓋、便于標(biāo)記月經(jīng)干凈3天無菌留中段尿24h留尿：防腐劑(甲苯、甲醛、鹽酸等)概述尿液的一般檢查一、尿量(UrineVolume)正常:1000~2000m

2、l24h，平均1500ml24h多尿(polyuria)：2500ml日少尿(oliguria)：400ml日或17mlh無尿(anuria)：100ml日尿液的一般檢查臨床意義：尿量增多暫時(shí)性多尿：水?dāng)z入太多，藥物腎臟病內(nèi)分泌疾?。禾悄虿　⒛虮腊Y尿量減少腎前性腎性腎后性二、外觀(UrineApearence)正常尿液：透明淡黃，久置后微量沉淀食物和藥物的影響：桔子、黃連素等尿液的一般檢查病理性外觀改變血尿肉眼血尿：1mlL鏡下血尿:R

3、BC3Hp尿液的一般檢查血紅蛋白尿(hemoglobinuria)及肌紅蛋白尿(myoglobinuria)：紅葡萄酒色、濃茶、醬油色；BLD()；鏡檢無RBC。血紅蛋白尿見于蠶豆病、PNH、血型不合肌紅蛋白尿見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死病理性外觀改變尿液的一般檢查血紅蛋白尿肌紅蛋白尿蛇毒引起肌紅蛋白尿膿尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria)：靜置不沉淀見于尿道感染鑒別：膿(菌)尿→加熱→混濁結(jié)晶尿→加酸(堿)→變清乳糜尿(

4、chyluria)和脂肪尿(lipiduria)：白色乳樣，見于絲蟲病、TB、腫瘤。乙醚等有機(jī)溶劑抽提后尿變澄清。膽紅素尿(bilirubinuria)：深黃色見于阻塞性肝細(xì)胞性黃疸病理性外觀改變尿液的一般檢查三、氣味(Od)正常尿：酸味、久置—氨味病理氣味：爛蘋果味(糖尿病酮癥酸中毒）蒜臭味(有機(jī)磷中毒)腐敗臭味(膿尿晚期膀胱癌)尿液的一般檢查四、PH正常：PH6.0～6.5PH↓：酸中毒、發(fā)熱、痛風(fēng)、食用肉類PH↑：堿中毒、腎小管性

5、酸中毒、嘔吐藥物干預(yù)：尿PH可作為用藥的一個(gè)指標(biāo)用氯化銨酸化尿液，可促進(jìn)堿性藥物中毒時(shí)從尿中排出；用碳酸氫鈉堿化尿液，可促使酸性藥物中毒時(shí)從尿液中排出。尿液的一般檢查五、比重(Specificgravityofurine)正常比重：1.015～1.025比重增高：見于血容量不足(心衰、高熱、脫水）、急性腎炎。比重降低：見于CRF、尿崩癥持續(xù)在1.010左右，提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害。尿液的一般檢查尿液的化學(xué)檢查(ChemicalTest)一、

6、蛋白尿(Proteinuria)正常尿蛋白：定性()，定量0～80mg24h蛋白尿：—定量120mg24h—1.02.0mg24h—3.5g24h生理性：呈短暫性，程度較輕，誘因解除后即可消失，無器質(zhì)性病變活動(dòng)、發(fā)熱→腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變→尿蛋白↑定性()，定量0.5g24h。體位性：直立姿勢(shì)出現(xiàn)，臥位消失，無血尿、高血壓、水腫等尿液的化學(xué)檢查腎小球蛋白尿機(jī)理和特征：腎小球?yàn)V膜損傷，屏障破壞，蛋白1g24h，定性()，白蛋白占70~8

7、0%，呈持續(xù)性臨床意義：見于原發(fā)、繼發(fā)腎小球腎炎。腎炎綜合征(一般)3.5g日尿液的化學(xué)檢查腎小管性蛋白尿機(jī)理和特征：小球正常、小管損害→濾過的小分子蛋白不能重吸收→蛋白尿。α2、β2MG小分子蛋白為主，少量白蛋白。定性～，定量一般1～2g日尿液的化學(xué)檢查臨床意義：※小管間質(zhì)病變：間質(zhì)性腎炎※尿路炎癥※中毒：慶大，造影劑，甘露醇、中藥等混合性蛋白尿特征：小球、小管均有損害，大小分子蛋白均有。定性～，定量1～3.5g24h臨床意義：腎小球

8、疾病：小球→小管慢性腎炎腎小管間質(zhì)病變：小管→小球慢性腎盂腎炎全身性疾病累及腎臟：SLE、糖尿病腎病尿液的化學(xué)檢查組織性蛋白尿特征：腎小管代謝，腎組織破壞，炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌蛋白質(zhì)正常人：TH糖蛋白為主病理：腎炎、中毒→排出↑尿液的化學(xué)檢查溢出性蛋白尿特征：小球、小管正常→血中異常小分子蛋白超過小管重吸收閾值。Ig輕鏈，游離Hb，定性～，臨床意義：急性溶血性疾病、急性肌肉損傷漿細(xì)胞病:BenceJones蛋白40~60℃凝固，1

9、00℃溶解；尿液的化學(xué)檢查假性蛋白尿：下尿路炎癥導(dǎo)致尿液混有膿血、粘液等，又稱偶然性蛋白尿。其它假陽(yáng)性：堿性尿、使用大劑量青霉素、造影劑等尿液的化學(xué)檢查尿蛋白圓盤電泳測(cè)定原理：尿蛋白成分→聚丙烯酰分子篩→按分子量大小分離→MW大，泳動(dòng)慢；小，泳動(dòng)快臨床意義：低分子蛋白尿：腎小管間質(zhì)病變中、高分子蛋白尿:腎小球病變混合性蛋白尿：腎小球腎小管→CRF尿液的化學(xué)檢查二、糖尿(glycosuria)正常人：定性()定量﹤2.78mmol24h暫

10、時(shí)性糖尿：＊生理性：靜注葡萄糖＊應(yīng)激性：顱腦外傷、腦血管意外→腎上腺素、胰高血糖素↑尿液的化學(xué)檢查血糖增高性糖尿機(jī)理：糖代謝異常↑→超過腎糖閾血糖↑←生長(zhǎng)激素、甲狀腺素胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素常見疾?。禾悄虿?、甲亢、肢端肥大癥尿液的化學(xué)檢查血糖正常性糖尿(腎性糖尿)機(jī)制：腎小管重吸收葡萄糖↓，血糖正常糖耐量試驗(yàn)正常意義：腎臟疾病—腎小管功能受損家族性糖尿—先天性近曲小管吸收功能缺損尿液的化學(xué)檢查假性糖尿：尿中還原性物質(zhì)如VitC

11、，使班替試劑中氧化高銅還原成氧化亞銅——假陽(yáng)性其它糖尿：肝功能障礙——果糖尿、半乳糖尿哺乳期——乳糖尿尿液的化學(xué)檢查三、尿酮體(Ketonebody)機(jī)理：饑餓，劇吐等→脂肪動(dòng)員加速→肝臟對(duì)脂肪氧化不全(乙酰乙酸、丙酮)→酮體↑意義：糖尿病酮癥酸中毒、劇吐、饑餓、消化道吸收障礙、酒精性肝炎、肝硬化尿液的化學(xué)檢查尿沉渣檢查一、細(xì)胞紅細(xì)胞：鏡下血尿：離心﹥3個(gè)HP非離心﹥1個(gè)HP形態(tài)：腎小球性：異型為主﹥80%非腎小球性：均一型為主白細(xì)胞、

12、膿球：離心﹥5個(gè)HP上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞：急性腎小管壞死、腎炎、腎移植后、中毒移行上皮細(xì)胞：來自腎盂、輸尿管、膀胱復(fù)層扁平上皮細(xì)胞：女性易見，尿道炎尿沉渣檢查扁平上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞腎血管上皮細(xì)胞正常不易見到腎炎、腎移植后、中毒尿沉渣檢查二、管型定義：尿液中蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓管狀結(jié)構(gòu)物形成管型的條件：1蛋白尿的存在2腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力3要有可供交替使用的腎單位命名：所含物質(zhì)超過基質(zhì)13，稱某物質(zhì)管型尿沉渣檢

13、查管型臨床意義透明管型(hyalinecast)：正常人0~偶見LP，↑—腎炎、腎盂腎炎，心功能不全顆粒管型（granularcast）：粗、細(xì)顆粒管型見于腎小管損傷、腎小球腎炎尿沉渣檢查顆粒管型細(xì)胞管型(cellularcast)：上皮細(xì)胞管型：急性腎炎間質(zhì)性腎炎中毒RBC管型：腎小球腎炎WBC管型：腎盂腎炎尿沉渣檢查蠟樣管型(waxycast)：細(xì)胞管型長(zhǎng)期滯留在腎小管—CRF。提示嚴(yán)重腎小管變性壞死。脂肪管型（fattycast）

14、：管型基質(zhì)中嵌入含脂肪滴的腎小管上皮細(xì)胞—NS，中毒性腎病。易誤認(rèn)為管型的物體：類園柱體、粘液絲。尿沉渣檢查蠟樣管型三、結(jié)晶體（crystalbodies）鹽類結(jié)晶伴有RBC，考慮結(jié)石可能酸性結(jié)晶：尿酸結(jié)晶：一般無臨床意義草酸鈣結(jié)晶：結(jié)石約90%堿性結(jié)晶：如磷酸鹽結(jié)晶(結(jié)石)磺胺結(jié)晶：磺胺結(jié)晶RBC→結(jié)石或尿閉可能→停藥尿沉渣檢查草酸鈣結(jié)晶（未染色）磷酸氨鎂鹽結(jié)晶尿酸鈣結(jié)晶（未染色）尿酸結(jié)晶（未染色）膽固醇結(jié)晶膽紅素結(jié)晶第二部分腎臟功能

15、檢查腎單位腎小體濾過膜及其通透性腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrateGFR)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎所生成濾液的量稱為腎小球?yàn)V過率。是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的主要客觀指標(biāo)，正常人通常為80120mlmin。腎小球功能檢查腎小球功能檢查內(nèi)生肌酐清除率(EndogenousCreatinineClearanceRateCcr)原理：血漿內(nèi)源性肌酐→腎小球?yàn)V過→腎小管不重吸收，很少排泄(排除外源性Cr)定義：腎單位時(shí)間

16、內(nèi)，把若干ml血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去—Ccr方法：低蛋白飲食3天，禁肉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)第4天留24h尿，甲苯防腐、采血記錄尿量，測(cè)血尿Cr濃度腎小球功能檢查計(jì)算公式：Ccr(mlm)=尿Cr血Cr每分鐘尿量每分鐘尿量=24h尿量2460參考值：80~120mlmin1.73m2矯正清除率=實(shí)際清除率1.73m2受試體表面積腎小球功能檢查臨床意義能較早反映腎小球?yàn)V過功能腎功能分期及初步估價(jià)70~51mlm—輕20~11mlm—早期CR

17、F50~31mlm—中10~6mlm—晚期CRF30mlm—重5mlm—終未期CRF指導(dǎo)治療：Ccr30~40mlm—限制蛋白攝入Ccr30mlm—噻嗪類利尿劑無效Ccr10mlm—替代治療腎小球功能檢查血清肌酐（SerumCreatinineScr)測(cè)定血肌酐：肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性)磷酸肌酸縮合為肌酐腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收測(cè)血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)，敏感性較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)。Scr正常值：男性4413

18、2μmolL女性70106μmolL腎小球功能檢查血清肌酐臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退急慢性腎衰竭慢性腎衰竭分期鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿腎前性常低于200umolL器質(zhì)性常高于200umolL腎小球功能檢查尿素氮測(cè)定氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。分子量60道爾頓，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，4060%由腎小管、集合管吸收。當(dāng)腎小球?yàn)V過，腎小管吸收↓，血中濃度↓，故單一血中BUN↓，不能表明腎小球?yàn)V過功

19、能正常正常值：尿素氮BUN3.27.1mmolL(成人)1.86.5mmolL(兒童)腎小球功能檢查尿素氮測(cè)定臨床意義：同血肌酐GFR↓50%，BUN才升高影響因素：蛋白分解過多、攝入↑、高熱燒傷、甲亢、食入大量蛋白，為非腎性高尿素血癥與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與非腎性功能衰竭(BUN↑，Scr正常)血氨↑可致BUN↑腎小球功能檢查尿素氮測(cè)定BUN下降、Scr正常值時(shí)：肝臟合成功能↓營(yíng)養(yǎng)不良蛋白攝入太低腎小管重吸收功能↓腎小球功能檢

20、查血尿酸（uricacidUA)1、來源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%）2、途徑：腎小球?yàn)V過，近端小管重吸收3、血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、攝取過多富含嘌呤的食物.腎小球功能檢查694、血清尿酸正常值：男：268488umolL女：178387umolL5、意義：血尿酸增高見于：⑴腎小球疾病可使UA升高⑵原發(fā)性痛風(fēng)⑶白血病、腫瘤及化療后，核酸分解增加，內(nèi)源性血尿酸升高⑷其他：子癇、鋁中毒

21、、酮癥、長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類利尿藥物等。腎小球功能檢查NAG酶測(cè)定尿中N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶原理：NAG廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，為溶酶體水解酶，分子量13萬道爾頓，腎小球不能濾過，腎小管近端上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富NAG酶，當(dāng)尿中NAG含量↑，說明近端腎小管上皮細(xì)胞損傷明顯。近端腎小管功能檢測(cè)正常值：NAG活性30uL臨床意義：?各種腎臟病變，腎小管損傷后均↑?判斷腎小球或腎小管損傷?糖尿病高血壓病，腎毒性抗生素?fù)p傷?小管上皮細(xì)胞損傷后，NAG活性

22、早于微量蛋白指標(biāo)?移植腎后排斥反應(yīng)前三天就開始上升近端腎小管功能檢測(cè)NAG酶測(cè)定尿α1微球蛋白(α1MG)測(cè)定α1MG是肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000，以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的α1MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中α1MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。近端腎小管功能檢測(cè)正常值：尿α1MG15mg24h臨床意義：?近端腎小管功能損害：尿α1MG升高，比Scr，β2MG更敏感?評(píng)估腎小球?yàn)V過功能：

23、血清α1MG升高?嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，血清α1MG降低近端腎小管功能檢測(cè)尿α1微球蛋白(α1MG)測(cè)定近端腎小管功能檢測(cè)尿β2M測(cè)定體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生并包括淋巴、血小板、中性細(xì)胞小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HCA亞單位是同一物質(zhì)，分子量118000，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中，由于β2MG分子量小，可能自由經(jīng)腎小球?yàn)V過98%，近端腎小管99%重吸收。正常值：血清1～2mgL尿＜0.3mgL(不穩(wěn)定酸性環(huán)境中易分解破壞)臨床意義：

24、☆近端腎小管重吸收功能受損：尿β2MG升高☆惡性腫瘤、炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：尿β2MG明顯升高☆腎小球?yàn)V過功能受損：血β2MG升高近端腎小管功能檢測(cè)遠(yuǎn)端腎小管功能:濃縮和稀釋尿液當(dāng)腎臟病變時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對(duì)水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能1、濃縮稀釋試驗(yàn)（1）3h尿比重試驗(yàn)（2）晝夜尿比重試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)1.3h尿比重試驗(yàn)[方法]病人按正常飲食和活動(dòng)上午8時(shí)排尿棄去

25、每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí)分裝8個(gè)容器測(cè)定尿量及比重遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)[參考值]白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2334其中必有一次尿比重大于1.025一次小于1.003遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)2.晝夜尿比重試驗(yàn)[方法]正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過600ml上午8時(shí)排尿棄去自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次分別測(cè)定尿量及比重遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)[參考值]24h尿量為10002000ml晝尿量與夜尿量之比3～4：112h夜

26、尿量不應(yīng)超過750ml尿液最高比重應(yīng)在1.020以上最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于0.009遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)臨床意義：少尿高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:提示腎小管濃縮功能差遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)3、尿滲量測(cè)定（Uosm）（1）定義：尿滲量：指以每公斤水計(jì)算所含有的各種溶質(zhì)顆粒(分子、離子)的總摩爾數(shù)，單位為Osmkg.H2O。參考值：尿滲量為6001000mOsmkgH2O平均800mOsmkg.H2

27、O；血漿275305mOsmkg.H2O，平均300Osmkg.H2O，尿血滲量比值為34.5:1遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)3、尿滲量測(cè)定（Uosm）（2）方法晚飯后禁飲8h清晨一次送尿檢查靜脈取血后分離血清測(cè)定滲量遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)(3)臨床意義UosmPosm尿已濃縮高滲尿UosmPosm尿已稀釋低滲尿Uosm=Posm等滲尿Uosm下降示腎小管濃縮功能減退尿滲量比尿比重受影響的因素少(尿蛋白、葡萄糖、造影劑等)，更能準(zhǔn)確反映腎小管的濃縮稀

28、釋能力。遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)85腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)?zāi)I小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。Ⅰ型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷排泌氫離子及生成銨減少，氫離子滯留體內(nèi)引起酸中毒，故又稱遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。Ⅱ型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化產(chǎn)生酸中毒，又稱近端腎小管性酸中毒。Ⅲ型指近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。Ⅳ型是既有代謝性酸中毒

29、又有高血鉀表現(xiàn)。86氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn)1、原理：口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，增加遠(yuǎn)端腎小管泌H的負(fù)荷，如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)泌H，并產(chǎn)生多量氨，兩者結(jié)合為NH4，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維持正常，尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA病人則不能使尿液酸化。腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)2、方法：受試者禁酸、堿性食物。頓服氯化氨（0.1gkg體重）前排盡膀胱，服藥后第3、4、5、6、7、8h留尿于干凈中性容器，分別測(cè)服

30、藥前后尿PH。3、意義：⑴正常人服藥后2小時(shí)，尿PH值5.5，可診斷I型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。⑶本試驗(yàn)只適用于不典型或不完全的RTA，即無酸中毒全身表現(xiàn)。氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I小管酸中毒診斷試驗(yàn)88碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)1、原理：正常人經(jīng)腎小球?yàn)V過的碳酸氫根離子大部分被近端小管吸收，小部分經(jīng)遠(yuǎn)端小管重吸收，幾乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氫離子減退，故尿碳酸氫離子增高。2、方法：按每日12mmolL.kg口服碳酸氫