腎功能檢查與腎臟病理檢查

1、腎功能檢查與腎臟病理檢查,潘春桂,腎臟常規(guī)檢查的臨床意義,面對(duì)一張腎臟常規(guī)檢查結(jié)果，需要回答的問題結(jié)果是不是正常有何臨床意義為什么選擇這個(gè)檢查哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性,腎臟常規(guī)檢查的臨床意義,診斷意義病因診斷定性診斷定位診斷功能診斷指導(dǎo)治療評(píng)估預(yù)后,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,,,,,,,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水

2、 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,遠(yuǎn)端腎單位,,,,腎臟的生理功能,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡

3、內(nèi)分泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 前列腺素族 紅細(xì)胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,,,腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌,,,腎臟的解剖和生理功能,腎小球?yàn)V過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能

4、腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎臟疾病的腎臟常規(guī)檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素－血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶－激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨

5、化醇,腎功能檢查法,腎功能檢查的意義,評(píng)估腎臟損害的程度評(píng)估預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定,腎小球?yàn)V過率（GFR） - 評(píng)價(jià)濾過功能最重要的參數(shù) -單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min腎血漿清除率（clearance） - 單位時(shí)間內(nèi)能

6、將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球?yàn)V過，則濾過率與清除率相同 GFR＝Cx ＝Ux × V / Px,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,“標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)： 菊粉臨床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝－DTPA

7、 血β2微球蛋白 血尿酸,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定 血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理 : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平臥 靜脈滴注10%菊粉溶液，同

8、時(shí)放置導(dǎo)尿管 測(cè)定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測(cè)定尿中菊粉濃度（Uin),計(jì)算：Cin=Uin × V /Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR 目前是測(cè)定GFR的金指標(biāo) 缺點(diǎn)操作復(fù)雜，昂貴需時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率

9、（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定 血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定,,標(biāo)本留取方法： 素食（低蛋白）、禁

10、大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 3 天收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測(cè)定尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取 2ml 抗凝血測(cè)血肌酐（Scr）,計(jì)算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr

11、5;1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,,Cockcroft公式： [140 ? 年齡（歲）] ?體重(kg)男性：Ccr= ———————————— 血肌酐濃度（mg/dL）?72 [140 ? 年齡（歲）]?體重(kg）女性

12、：Ccr= ———————————— 血肌酐濃度（mg/dL）?85--不適用于老年、兒童、肥胖者,影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐?.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)評(píng)估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療,腎小球

13、濾過功能,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定 血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理：肌酐只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測(cè)Ccr一樣正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血漿肌酐 53-106 umol/L（男性） 4

14、4-97 umol/L （女性）,腎小球?yàn)V過功能－血肌酐（ Scr）,根據(jù) Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)=缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)， Scr才開始上升 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,,（140-年齡） ×體重（kg) 72 × 血肌酐濃度(mg/m

15、l),,(男性）,（140-年齡）× 體重（kg) 85 × 血肌酐濃度(mg/ml),,(女性）,臨床意義一定程度反映腎小球?yàn)V過功能損害情況 Scr的倒數(shù)預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展 鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥腎前性: Scr?200?mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl) 腎性: Scr>200?mol/L;BUN/Cr ? 10:1,腎小球?yàn)V過功能－血尿素氮（BUN）,原理：人體蛋白

16、質(zhì)代謝終產(chǎn)物 可全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義:腎功能損害程度評(píng)估（GFR下降到正常的50%以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo))注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,腎功能不全分期,Ccr Scr BUN

17、 （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 >

18、28.6,Ccr、Scr、BUN的比較,評(píng)估腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr? 10:1 器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr > 10:1 腎前性少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過多,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定-同位素血尿素氮、血肌酐血?2微球蛋白(?2-

19、MG)濃度血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 幾乎完全從腎小球?yàn)V過并清楚，敏感性與菊粉相仿。正常參考值:男125?15mL.min-1，女115?15 mL.min-1臨床意義:同Ccr、Cin優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便、安全、靈敏缺點(diǎn)： 機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設(shè)備要求較高,價(jià)格昂貴 尚缺乏與Cin比較的資料,腎小球?yàn)V過功能

20、,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。正常參考值：1.5mg/L 臨床意義 與BUN、Scr一樣，血?2-MG升高，提示GFR降低優(yōu)點(diǎn): 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點(diǎn)：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙

21、也影響。,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血?2微球蛋白(?2-MG)濃度血尿酸,原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球?yàn)V過，98-100%在腎小管重吸收。缺點(diǎn)：所有影響尿酸代謝的因素都會(huì)影響血尿酸水平意義： 原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐>2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐<2.5)

22、 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長(zhǎng)期禁食和糖尿病導(dǎo)致血酮體增加、子癇等,腎小球?yàn)V過功能檢查的臨床意義,診斷意義功能診斷：主要定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害定性診斷：腎性、腎前性病因診斷:指導(dǎo)治療估計(jì)腎功能,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度確定治療方案指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔評(píng)估預(yù)后嚴(yán)重程度(Ccr)發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù),常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能

23、 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查,腎小管功能檢查,近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),近端小管功能測(cè)定,（一）對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定（二） 尿氨基酸測(cè)定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)（四）腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),尿β2-MG升高的意義： ( <370?g/24h)①可見于范可尼綜合征等②氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥

24、物對(duì)腎小管的毒性③上尿路感染④腎移植急性排異反應(yīng),對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定,2. 尿酶的測(cè)定尿溶菌酶：正常尿中<2?g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意義：①監(jiān)測(cè)藥物腎毒性；②腎移植急性排異反應(yīng)，③急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎

25、小球腎炎、梗阻性腎病等。,尿氨基酸測(cè)定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙 見于 Fanconi 綜合征等,腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn),原理：腎小管重吸收葡萄糖達(dá)到極限后不能夠在吸收，此時(shí)可出現(xiàn)糖尿。 臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時(shí)，近端小管對(duì)葡萄糖重吸收功能減退。（血糖正常、OGTT正常）缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。,腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),原理：對(duì)氨馬尿酸從腎小球?yàn)V過及腎小管排泌，不被腎小管重吸收。當(dāng)血中

26、對(duì)氨馬尿酸濃度足夠高時(shí)，腎小管排泌出現(xiàn)最高峰。臨床意義：近端小管損傷時(shí)其最大排泌量下降。缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。,腎小管功能檢查,近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食 每餐含水500-600 ml 上午8時(shí)排尿，棄去 以后

27、每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí) 次日上午8時(shí)在留尿一次。 分別測(cè)定每次尿的量和比重,濃縮和稀釋功能試驗(yàn)－晝夜尿比重試驗(yàn)（Mosenthal test）,結(jié)果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高－最低>0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜

28、尿 比重固定1.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等,,尿滲透壓（Uosm）測(cè)定,原理：尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿比重測(cè)定的 影響。方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上 次日留尿，并采血取血清， 分別測(cè)定尿、血滲透壓。 少尿時(shí)：一次性尿滲透壓

29、,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血＝3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：<300 mOsm/kgH2O臨床意義：評(píng)估腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓< 600+尿/血＝<1見于急、慢性腎小管間質(zhì)損

30、害；慢性腎功能不全晚期 鑒別腎前、腎性少尿,急性少尿?qū)嶒?yàn)室鑒別指標(biāo),腎小管功能檢查,近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),腎小管功能檢查－尿酸化功能測(cè)定,近端小管：分泌H＋ 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA）髓襻： 重吸收

31、HCO3- 重吸收NH4+遠(yuǎn)端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,結(jié)果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ > 20 mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害腎小管性酸中毒(renal tu

32、bular acidosis, RTA)全身因素,腎小管功能檢查,近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),酸負(fù)荷試驗(yàn)－氯化銨試驗(yàn),氯化銨－酸血癥－遠(yuǎn)端小管排泌H+ －NH4+－尿PH 意義：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒,,堿負(fù)荷試驗(yàn)－碳酸氫離子重吸收 排泄試驗(yàn),NaHCO3 －近端小

33、管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 意義：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端 小管性酸中毒。,,,尿HCO3 － × ScrUcr × 血HCO3 －,,,×100％,腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒（RTA）,類型 病理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸

34、堿負(fù)荷 酸負(fù)荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 － 5.5 泌H＋障礙3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 腎功能不

35、 NH3 產(chǎn)生 正常全性,,,,,,,,,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查,腎血流量測(cè)定－原理,尿中的量=流入的量-流出的量 U×V = P×血漿流速-P1×血漿流速 設(shè)：P1=0 則：血漿流速（RPF）=U×V/P,對(duì)氨馬尿酸鹽（ PAH )

36、清除試驗(yàn),原理：20％經(jīng)腎小球?yàn)V過 80%經(jīng)腎小管排泄測(cè)定： RPF＝臨床意義：升高：急性腎炎 代謝增高 降低：慢性腎炎 高血壓 心衰 休克 移植腎急性排異,尿PAH濃度×尿量 血 PAH濃度,,× 100%,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查：

37、 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查,腎臟活體組織病理檢查－意義,目前仍是診斷腎臟疾病，尤其是腎小球疾病的“金指標(biāo)”指導(dǎo)選擇治療方案評(píng)估預(yù)后評(píng)估治療效果（重復(fù)腎活檢）,腎臟活體組織病理檢查－適應(yīng)征,原發(fā)性腎臟病 急性腎炎綜合征 慢性腎炎綜合征 原發(fā)性腎病綜合征

38、無(wú)癥狀血尿（畸形紅細(xì)胞） 無(wú)癥狀性蛋白尿繼發(fā)性或遺傳性腎臟病急性腎功能衰竭移植腎,腎臟活體組織病理檢查－禁忌征,絕對(duì)禁忌征明顯出血傾向重度高血壓精神病或不配合操作孤立腎萎縮腎,相對(duì)禁忌征腎臟或腎周活動(dòng)性感染腎腫瘤多囊腎過渡肥胖重度腹水心衰嚴(yán)重貧血休克妊娠,小 結(jié),尿液檢查腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能

39、 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 腎小管功能檢查 近端腎小管功能測(cè)定 遠(yuǎn)端腎小管功能測(cè)定 尿酸化功能