腎上腺腎功能檢測全解

1、腎上腺、腎臟功能檢測 Adrenal gland, kidney function tests,汪雪峰江蘇大學(xué)核醫(yī)學(xué)教研室,概述,腎上腺皮質(zhì)激素的生理來源,被膜,皮質(zhì),髓質(zhì),腎上腺的組成,被膜,皮質(zhì),髓質(zhì),1. 皮質(zhì) 80～90%,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,(1) 球狀帶 zona glomerulosa 被膜下 小細胞排列成球團 竇狀毛細血管 鹽皮質(zhì)激素

2、 mineralocorticoid,腎上腺皮質(zhì) 低倍,(2) 束狀帶 zona fasciculata皮質(zhì)中最厚的一層 細胞排列成條索狀竇狀毛細血管,腎上腺皮質(zhì) 低倍,多邊形細胞，富含脂滴 HE: 淺染，呈空泡狀 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoid (ACTH) (cortisol 皮質(zhì)醇)*促進蛋白質(zhì)和脂肪分解 并轉(zhuǎn)變?yōu)樘恰?抑制免疫應(yīng)答、抗炎。,腎上腺皮質(zhì)束

3、狀帶 高倍,(3) 網(wǎng)狀帶 zona reticularis 最內(nèi)層 不規(guī)則索狀，吻合成網(wǎng) 小細胞，胞質(zhì)嗜酸性，有 較多 脂褐素和少量脂滴 分泌雄激素 androgen,網(wǎng)狀帶,*皮質(zhì)的所有細胞都是類固醇激素分泌細胞 EM：SER 管狀嵴線粒體 脂滴 LM：嗜酸性強，或空泡狀。,2. 髓質(zhì),皮質(zhì),髓質(zhì),細胞排列成索狀或團狀 *竇狀毛細血管

4、*嗜鉻細胞 chromaffin cell 嗜鉻顆粒 chromaffin granules,髓質(zhì),嗜鉻細胞有兩類: *腎上腺素細胞－分泌腎上腺素 adrenaline 加快心率，擴張血管（心臟、骨骼?。?*去甲腎上腺素細胞 － 去甲腎上腺素 noradrenaline 增高血壓，心臟、腦和骨骼肌內(nèi)血流加速,腎上腺皮質(zhì)激

5、素,皮質(zhì)細胞內(nèi)富含脂質(zhì)，以膽固醇為原料，經(jīng)過復(fù)雜的酶促反應(yīng)，生成幾十種皮質(zhì)類固醇，其中有很強生物活性的就是皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素分為三類：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和腎上腺性激素。,糖皮質(zhì)激素,皮質(zhì)醇是糖皮質(zhì)激素的主要代表，它是關(guān)乎生命存活與否的關(guān)鍵激素。皮質(zhì)醇對糖、蛋白質(zhì)、脂肪和水鹽的代謝有極其重要的調(diào)節(jié)作用。皮質(zhì)醇分泌過多或過少都會引起嚴重的疾病。皮質(zhì)醇具有強烈的抗炎、解毒、抗過敏、抑制免疫反應(yīng)等作用。當病人在應(yīng)激狀態(tài)下，如高熱、外傷、手術(shù)

6、、大出血及嚴重的精神創(chuàng)傷等情況下，腎上腺分泌的皮質(zhì)醇會幾倍甚至幾十倍地上升，以便使身體的內(nèi)外環(huán)境在新的條件下達到新的平衡。由于人們發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇（作為藥品就是氫化可的松）對風(fēng)濕熱具有獨特的治療作用，,鹽皮質(zhì)激素,醛固酮是鹽皮質(zhì)激素的主要代表，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌。它主要作用于腎小管，增加鈉離子的重吸收，同時增加鉀離子和氫離子從尿中排出體外，所以醛固酮是體內(nèi)維持正常鉀、鈉代謝的最重要的激素。醛固酮分泌過多，就會引起體內(nèi)過多的鈉的潴留，使血容

7、量增加，血壓升高，并出現(xiàn)低血鉀；如果醛固酮分泌不足，則鈉的排泄增加，血容量不足，血壓下降，血鉀就會上升。,腎上腺性激素,不論男女，腎上腺皮質(zhì)均可生成睪丸酮及雌激素，但量微，在正常情況下不至于干擾性腺的正常功能。而腎上腺可以生成大量的具有弱雄激素作用的脫氫表雄酮和雄烯二酮，它們對青春發(fā)育期的到來及絕經(jīng)期婦女雌激素的生成等方面具有重要意義。,腎上腺髓質(zhì)激素,腎上腺髓質(zhì)的分泌細胞是嗜鉻細胞，分泌的激素有腎上腺素和去甲腎上腺素。在應(yīng)激狀態(tài)下，這

8、兩種激素均可大量分泌入血，引起心率加速、血流加快、血壓升高，還對支氣管和腸管平滑肌的舒縮、汗腺的分泌等均有調(diào)控作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)在中樞部分可釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，統(tǒng)稱兒茶酚胺，外周的交感神經(jīng)末梢只釋放去甲腎上腺素。,腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié),,ACTH ↓,正常分泌的晝夜規(guī)律：最高：早晨 8～10時最低：午夜12時氫化可的松分泌量：20mg/d 應(yīng)激：200~300mg/d,第一節(jié)

9、 皮質(zhì)醇（F）,一、概述,二、正常參考值,血漿F：上午8時：50~280μg/L; 下午4時：30~150μg/L 午夜0時：20~80μg/L尿游離F： 47~110μg/24h (與血漿游離F成正比) 尿17-羥、17-酮變化更顯著，反映腎上腺皮質(zhì)功能無重疊，檢測價值更大。,,三、臨床意義,皮質(zhì)醇增高1、柯興氏綜合征：

10、腎上腺瘤、腎上腺癌、垂體嗜堿細胞分泌過量的ACTH引起2、異位ACTH綜合征：異位ACTH腫瘤3、代謝性疾?。焊斡不⒛I病皮質(zhì)醇降低1、Addison’s disease:原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥2、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下：ACTH分泌不足3、先天性腎上腺皮質(zhì)增生4、其他：長期ACTH或皮質(zhì)激素治療,ACTH興奮試驗：3h靜脈推注法,1、空腹靜息時抽血：血漿皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值2、靜脈推注ACTH 0.25mg3、注射后1

11、5min、30min、60min、90min、120min、180min取血測皮質(zhì)醇,正常：較基礎(chǔ)值增加1~2倍,異常：1、腎上腺皮質(zhì)增生：各時間點較基礎(chǔ)值增加2倍以上；2、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：皮質(zhì)醇增加不明顯；3、腎上腺皮質(zhì)腺癌：往往無反應(yīng)；4、腎上腺皮質(zhì)功能減退：如基礎(chǔ)值低，反應(yīng)又不明顯，腎上 腺功能降至極限。,地塞米松抑制試驗,1、空腹靜息時抽血：血漿皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值2、口服地塞米松0.5mg，3、每6h一次，2d

12、后取血測皮質(zhì)醇,正常：較基礎(chǔ)值降低50%以上,異常：皮質(zhì)功能亢進者無明顯變化,第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素：醛固酮 （ALD）,作用于腎臟的遠曲小管，促進Na+、Cl-的重吸收和K+、H+的排出，維持正常的水鹽代謝。去氧皮質(zhì)酮潴鈉作用只有醛固酮的1~3%.,正常人每天分泌50~150μg，脈沖式分泌，半衰期20~30min，在肝臟、腎臟滅活；,二、正常參考值,血漿醛固酮濃度與每日分泌和代謝清除率保持平衡，并有晝夜節(jié)律：午夜最低、上午10時最高；立位

13、比臥位高;女性月經(jīng)黃體期以及妊娠15～19周,ALD增高；血容量低(大汗、出血)、低鈉飲食，ALD分泌增加。,普鹽(Na160mmol/d),7d后上午8h空腹臥位取血，起床立位2h再取血，立即分離血漿，RIA測定臥位：28~138pmol/L，立位138~415pmol/L，尿醛固酮14~53nmol/24h；,三、臨床意義,血漿ALD增高1、原發(fā)性ALD增多癥(PA)：又稱Conn綜合征，常見原因醛固酮瘤(60~80%),單個腺瘤

14、，左側(cè)多見；特發(fā)性ALD增多癥(IHA, 20~30%),雙側(cè)彌漫性增生；PA與IHA鑒別：PA：清晨高，立體2～4hALD下降；IHA：ALD水平低于PA，但立體后升高。(臥、立位ALD變化鑒別)2、繼發(fā)性ALD增多癥(SA)：ALD代償性反應(yīng)：充血性心衰、肝硬化失代償期、腎病綜合征、特發(fā)性水腫、妊高癥等。機制：有效血容量減少，刺激腎小球旁器腎素分泌增加，腎素使血管緊張素增加，ALD分泌增加。3、其他：利尿劑、口服避孕藥等

15、ALD降低1、ALD缺乏癥:又稱低ALD血癥，全腎上腺皮質(zhì)機能減退癥(臨床上高血鉀、低鈉血癥、低血容量、體位性低血壓)2、其他：心得安、可樂寧、利血平等藥物，急性乙醇中毒等。,由垂體前葉嗜堿細胞合成分泌，受下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素(CRH)的調(diào)節(jié)，ACTH缺乏，將引起腎上腺皮質(zhì)萎縮、分泌功能減退。藥理作用：主要促進F分泌，其次促進雄激素和雌激素分泌 特點：分泌過程脈沖式和應(yīng)變的，釋放的頻率和幅度晝夜節(jié)律；應(yīng)激如燒傷、中毒，ACT

16、H分泌增加；上午6～8h達高峰，下午6～11h最低；半衰期10～25min；正常人腺垂體每天分泌5～25μg.臨床應(yīng)用： -在ACTH給藥2h后，腎上腺皮質(zhì)開始分泌氫化可的松 -診斷腦垂體前葉－腎上腺皮質(zhì)功能水平狀態(tài),第三節(jié) 促皮質(zhì)素(ACTH),（一）概述,二、正常參考值,血漿ACTH值差別大：5~18ng/L，上午測定值最高：10~80ng/L，晚上12時最低：10ng/L以下；妊娠期增高，可達200ng/L以上。,三

17、、臨床意義,ACTH病理變化1、ACTH增高：Addison病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺切除和垂體依賴的柯興氏綜合征；異位ACTH分泌的腫瘤：如支氣管癌、肺癌、胸腺癌等。2、ACTH降低：腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤、腎上腺腺瘤、ACTH缺乏癥(常見垂體腫瘤、產(chǎn)后大出血，一般合并其他垂體激素缺乏)。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激實驗1、ALD缺乏癥:又稱低ALD血癥，全腎上腺皮質(zhì)機能減退癥(臨床上高血鉀、低鈉血癥、低血容量、

18、體位性低血壓)2、其他：心得安、可樂寧、利血平等藥物，急性乙醇中毒等。,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激實驗,1、試驗前1h留置靜脈通路，給藥前15min及給藥時取血測ACTH、F基礎(chǔ)值；2、100μg或1 μg /kg體重的CRH稀釋在20mL生理鹽水中，30s內(nèi)一次靜脈注射；3、注射后15min、30min、60min、90min、120min、150min、180min取血測ACTH、皮質(zhì)醇值。,正常：注入2min,

19、ACTH、F開始上升；15～30min達峰值，然后下降，2～3h內(nèi)恢復(fù),異常：1、柯興氏綜合征(CD)鑒別：CD患者CRH刺激反應(yīng)增強，而異位ACTH綜合征及腎上腺源性柯興氏征無反應(yīng)；2、腎上腺皮質(zhì)功能減退的鑒別：原發(fā)性皮質(zhì)減退，F(xiàn)濃度低，基礎(chǔ)ACTH高，CRH刺激，ACTH進一步升高，但F無反應(yīng)；繼發(fā)性腎上腺功能減退，多系垂體或下丘腦病變，ACTH、F均低，對CRH刺激無反應(yīng)，提示垂體病變；延遲的正常反應(yīng)者提示下丘腦病變。

20、3、應(yīng)用性研究：研究服用糖皮質(zhì)激素患者的垂體-腎上腺軸功能,腎臟功能檢測 Adrenal gland, kidney function tests,汪雪峰江蘇大學(xué)核醫(yī)學(xué)教研室,第一節(jié) 概述,一、腎臟結(jié)構(gòu),（一 ）解剖學(xué)結(jié)構(gòu),腎實質(zhì),,髓質(zhì),皮質(zhì),,腎小球,腎小管,腎錐體,,髓袢,集合管,乳頭管,重吸收：水、電介質(zhì)、小分子蛋白 葡萄糖、氨基酸,,,,,腎單位,集合管,腎小體,腎小管,腎小球,腎小囊

21、,近端小管,遠端小管,髓袢,尿液稀釋濃縮,,,遠端腎單位,,二、腎臟的生物化學(xué)功能,尿液的生成腎小管的內(nèi)分泌功能,,重要生化功能,（一）尿液的生成,血液,腎小球濾過,腎小管重吸收,腎小管與集合管分泌,尿液,,,,,1、腎小球濾過,原尿與血漿主要的區(qū)別是不含大分子的蛋白質(zhì)和血細胞,2．腎小管重吸收,原尿量約180L 終尿量僅為1.5L,99%以上的濾液在流經(jīng)腎小管和集合管時被重吸收回到血液,,重吸收方

22、式選擇性主動重吸收和被動重吸收。重吸收部位與功能近端小管：物質(zhì)重吸收最重要的部位。髓袢：尿液的濃縮稀釋等功能。遠端小管和集合管：主要參與體液及酸堿平衡的調(diào)節(jié)。不同物質(zhì)的重吸收率不同,3．腎小管和集合管分泌,(1)近端小管、遠端小管和集合管的泌H+功能(2)遠端小管和集合管泌NH3功能(3)遠端小管和集合管泌鉀功能(4)近端小管的排泌代謝產(chǎn)物和外源性物質(zhì)功能,H+ 、NH4+、K+、代謝產(chǎn)物以及進入機體的外源性物質(zhì),

23、排泄代謝終產(chǎn)物—尿素、尿酸、 肌酐等含氮代謝物。外來物質(zhì)—藥物、毒物等。保留營養(yǎng)物質(zhì)—蛋白質(zhì)、G、AA、脂肪等。 有形成分—血細胞。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)—H20、K+、Na+、Ca2+等酸堿—HCO3-、H+、NH4+等,腎臟在尿液生產(chǎn)過程中，對物質(zhì)的處理方式包括：,腎臟主要功能,腎臟主要功能,生成尿液，清除體內(nèi)廢物,調(diào)節(jié)水電平衡,調(diào)節(jié)酸堿平衡,內(nèi)分泌功能……,腎功能檢測,腎小球功能檢查：腎小管功能檢查：近端腎小管功能遠

24、端腎小管功能,2024/3/19,45,第二節(jié) 腎臟排泄功能檢測,腎臟排泄功能檢測,ß2-微球蛋白、 α1-微球蛋白白蛋白免疫球蛋白,尿蛋白的成因,腎前性 免疫球帶白輕鏈排泄、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解腎性 腎小球病變、腎小管病變腎后性 尿路感染、泌尿系腫瘤、尿結(jié)石、外傷,ß2-微球蛋白（ ß2-MG）,ß2-MG 1968年 在腎小管病變患者尿中

25、分離而獲得的。 ß2-MG是構(gòu)成細胞膜上組織相容性抗原（HLA I）的一部分，在正常細胞新陳代謝中與HLA分離后釋放入血。ß2-MG可來源于人體間質(zhì)、上皮細胞和造血系統(tǒng)的正常細胞以及惡性腫瘤細胞特征：分子量為11.8KD， β2-MG可從腎小球自由濾過，約99.9％被近端小管重吸收，僅0.1％由終尿排出體外。 β2-MG幾乎全部在腎進行分解代謝而不會以原形重吸入血而影響濃度。,Urine β2-microglob

26、ulin, β2-MG,廣泛存在于血漿、尿、腦脊液等體液中?？勺杂赏ㄟ^腎小球濾過幾乎全部被腎小管重吸收、分解腎小管重吸收的閾值為5mg/L,Normal value: Blood：1-2mg/L Urine：<0.3mg/L,臨床意義：（1）急、慢性單核細胞和慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)/直腸癌、肺癌、乳腺癌等血清ß2

27、-MG 升高；（2）腎小球疾病血清ß2-MG升高，腎小管病變ß2-MG升高；（3）免疫性疾病血清ß2-MG升高（4）尿β2MG升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特異的指標，反應(yīng)了腎小管重吸收功能障礙（5）腎移植時無排異反應(yīng)者，尿β2MG不高，當出現(xiàn)急性排異反應(yīng)，在排異期前數(shù)天即見尿β2MG明顯升高血清（漿）β2-MG可較好地評估腎小球濾過功能。腎小球濾過功能受損時，血清（漿）β2-MG升高比血肌

28、酐更靈敏更顯著。,Clinical Significance,判斷腎小球濾過功能：血β2-MG ↑比Scr靈敏判斷近端腎小管重吸收功能： 血β2-MG<5mg/L,尿β2-MG升高，提示腎小管重吸收損傷見于急慢性腎盂腎炎，若炎癥控制后尿β2-MG持續(xù)升高，要考慮腎小管功能不全。同時伴有血、尿β2-MG升高，提示濾過和重吸收功能都遭到破壞,Clinical Significance,判斷腎移植術(shù)后：血或尿β2-MG

29、 ↑ ↑ ，提示機體發(fā)生排異反應(yīng)排異時血β2-MG增高先于Scr，測定β2-MG有助于診斷尚處于亞臨床期的腎排異反應(yīng)。 腎移植雖有少尿，但血β2-MG下降者提示預(yù)后良好。 惡性腫瘤、炎性疾?。ǜ窝住㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）,α1-MG,α1-微球蛋白測定 肝臟產(chǎn)生，排泄方式與β2-MG相同與β2-MG比較，α1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會出現(xiàn)假陰性，故更可靠。但受肝功能影響是近端腎小管早期損傷非常敏感和特異的指標,微量

30、白蛋白（microalbumin, MA）,糖尿病腎病的早期診斷與監(jiān)測高血壓腎病其他疾病如紅斑狼瘡性腎病、泌尿系統(tǒng)感染、心衰,尿免疫球蛋白測定腎小球受損時，尿IgG和IgA增高腎小球嚴重病變時尿IgM增高，尿中IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值,尿THP（腎小管功能檢測）,遠曲小管和henle’s袢升支特異分泌的一種糖蛋白，70-100KD，生成量穩(wěn)定升高，上尿路感染降低，腎功能不全腎結(jié)石,1. 腎小球性蛋白尿：>1

31、.5g/24h尿，MW>70KD。為中 高分子量蛋白為 主，如: Alb、IgG、A、M、C3、α2-MG等2. 腎小管性蛋白尿：<1.5g/24h 尿，MW<70KD。為低分子量蛋白質(zhì)為主，β2-MG為特征性表現(xiàn)。3. 尿Alb可推測腎小球病變的嚴重程度 腎小球輕度病變：尿Alb↑； 進一步受損時：伴尿IgG及IgA增高； 4. 髓袢損傷標志物：THP,尿Alb有助于腎小球

32、病變的早期診斷尿β2-MG 有助于腎小管病變的早期診斷,2024/3/19,58,第三節(jié) 腎臟內(nèi)分泌功能檢測,① 分泌腎素、前列腺素、激肽,通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。,② 促紅細胞生成素,刺激骨髓造血。,③ 活性維生素D3,調(diào)節(jié)鈣磷代謝。,④ 許多內(nèi)分泌激素降解場所,腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。,⑤ 腎外激素的靶器官,如甲狀旁腺素、降鈣素等?？捎绊懠罢{(diào)節(jié)腎臟功能

33、。,① 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin–Angiotensin-Aldosterone System，RAAS),腎素是一種蛋白水解酶，由腎皮質(zhì)中腎小球旁器顆粒細胞合成和分泌，作用于肝臟所分泌的血管緊張素原（AN），使之轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅰ 血管緊張素Ⅰ(10肽)，在正常血漿濃度下無生理活性，經(jīng)過肺、腎等臟器時，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下，形成血管緊張素Ⅱ，具有很高的生物活性，強烈的收縮血管作用，促使醛固酮分泌，潴留水鈉,

34、檢測注意點：1. 腎素的晝夜節(jié)律性2. 體位3. 飲食、運動4. 神經(jīng)體液因素5. 標本需低溫運送，加抑肽酶,腎素活性（Plasma renin activity, PRA）,在血漿腎素的作用下，血漿AN轉(zhuǎn)變?yōu)锳T I，又迅速轉(zhuǎn)變?yōu)锳T II的生成速率。血漿腎素活性可作為早期腎動脈栓塞及阻塞程度以及病情觀察的指標。原發(fā)性腎素增多癥：腎小球旁細胞瘤,② 紅細胞生成素（EPO）,38KD糖蛋白，主要由腎小管周圍細胞合成腎供氧

35、量減少促進分泌，刺激骨髓紅系造血下降：腎性貧血升高：部分高血壓、腫瘤易位分泌,,③ 活性維生素D3,④ 許多內(nèi)分泌激素降解場所,正常的腎臟是多種肽類激素降解的場所，如甲狀旁腺素、胰島素、胰島素原、胰高血糖素、生長激素、生長抑素、降鈣素、C肽、促甲狀腺素、催乳素、促黃體素和胃泌素等。 當腎功能不全時，上述激素滅活障礙，血濃度增高產(chǎn)生有害作用，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、糖代謝障礙及消化道大出血等。,病例分析,患者，男性，5

36、0歲。主述：乏力，下肢浮腫三個月。首先應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些實驗室檢查？,病例分析,首先應(yīng)考慮“腎臟疾病”可能，尤其是“慢性腎小球腎炎”。1. 尿常規(guī)： 蛋白尿，有時有蛋白管型；2. 血漿尿素： ?6.5mmol/L；3. 血漿肌酐： ? 110?mol/L4. 內(nèi)生肌酐清除率：?70~80ml/min5. 血清尿酸：