老人心梗治療

1、老年冠心病的現(xiàn)代治療急性心肌梗死的溶栓和介入治療,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科馬根山,一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治療,國(guó)內(nèi)溶栓治療指征：1.胸痛持續(xù)發(fā)作30分鐘以上，含服硝酸甘油片癥狀不能緩解；2.心電圖相鄰兩個(gè)或更多以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高> 0.2mv； 3.發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，若剛超過(guò)6小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST段抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者，也可考慮溶栓治療；4.年齡<65歲。,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)溶栓病例選擇的建議,

2、1.年齡0.1mv；3.有持續(xù)性胸痛半小時(shí)以上，溶栓治療能于6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。,,ACC/AHA關(guān)于急性心肌梗塞治療指南中對(duì)年齡<75歲的老年心梗病人進(jìn)行溶栓治療是“已證實(shí)的/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的”，對(duì)≥75歲的病人“傾向于有用/有效”。臨床上對(duì)老年心梗病人還應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)具體情況分析利弊，決定是否進(jìn)行溶栓治療。,胸痛發(fā)作后的入選時(shí)間,臨床上推薦胸痛發(fā)作后6小時(shí)入選溶栓治療，但近年來(lái)公布的大型臨床試驗(yàn)提示心肌梗死后的晚期

3、溶栓治療亦對(duì)患者的死亡率有降低作用。,溶栓治療前時(shí)間對(duì)死亡率的影響,時(shí)間 死亡率（%） 每治療組100人 p值 治療組 對(duì)照組 挽救的人數(shù)0~6hYusuf等 17.0 20.0 3.0 0.12GISSI 10.212.8 2.6 0.001ISIS-2 8.212.3 4.1

4、 0.001總計(jì) 9.813.0 3.2 0.00016~12hYusuf等18.021.0 3.0 0.42GISSI13.513.9 0.4 0.77ISIS-210.412.1 1.7 0.02 總計(jì)11.613.0 1.4 0.0312~24h

5、Yusuf等12.022.0 10.0 0.0007GISSI8.710.98 2.1 0.08總計(jì)8.711.8 3.1 0.002,,,,,,晚期溶栓治療結(jié)果分析,試驗(yàn)名稱 溶栓劑 治療延遲病例數(shù)量 死亡率（%） P 值 時(shí)間（h） 溶栓組 對(duì)照組GISSI-I

6、（1986年）SK6~12 1946 12.5 13.9 NSISIS-2（1988年）SK5~12 7269 10.4 12.1 0.02EMERAS（1993年）SK7~12 2080 12.7 14.7 NSLATE（1993年）t-PA6~12 2075 8.9 11.9

7、 0.02,,,,,,晚期溶栓治療有效的機(jī)理,①較晚時(shí)間的再灌注可預(yù)防梗死擴(kuò)展和促進(jìn)愈合；②人的冠狀血管阻塞是間隙性的，這可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的生存；③病人冠脈形成側(cè)枝循環(huán)，有可能延長(zhǎng)心肌細(xì)胞存活；④病人癥狀出現(xiàn)的時(shí)間有差別，也可能由缺血或嚴(yán)重胸痛（不穩(wěn)定心絞痛）引起的不完全阻塞發(fā)生在完全阻塞和梗死之前。,病人年齡,在老年病人中，病人年齡的大小是影響溶栓療效的主要因素之一。目前國(guó)內(nèi)多采用65歲作為是否入選的年齡界限。而許多臨床試驗(yàn)提示&g

8、t;70歲的病人溶栓治療亦有效。,不同年齡組溶栓治療對(duì)死亡率的影響,溶栓組 對(duì)照組 65歲 ASSET（tPA） 10.8% 16.4% AMIS（APSAC） 12.2% 30.2%70歲 ISIS

9、-2（SK） 18.2% 21.6%>75歲 GISSI（SK） 28.9% 33.1%,,,,年齡與溶栓后死亡率關(guān)系（資料匯總）,75歲溶栓組 3.8% 7.5% 14.1% 24

10、.2%對(duì)照組 4.7% 9.6% 16.5% 26.0%,,,,,溶栓劑的選擇,多數(shù)學(xué)者推薦老年人使用SK或UK溶栓相對(duì)安全，但晚近的GUSTO試驗(yàn)表明，根據(jù)評(píng)估聯(lián)合終點(diǎn)（死亡加致死性腦卒中）的發(fā)生率，推測(cè)溶栓的臨床效益，各個(gè)年齡亞組中，tPA均明顯優(yōu)于SK。,,溶栓劑的選擇 UK或SK

11、 tPA APSAC大范圍梗死 ?小范圍梗死 ?年輕患者 ? ?老年患者

12、 ?有腦卒中危險(xiǎn)因素 ?晚期溶栓（6小時(shí)以后） ?既往用過(guò)SK ?做過(guò)CABG術(shù) ?心源性休克 ?社區(qū)應(yīng)用

13、 ?費(fèi)用限制 ?,,,,顱內(nèi)出血和腦卒中的危險(xiǎn)性,顱內(nèi)出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。SK所致顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%，腦卒中發(fā)生率未見(jiàn)增加。tPA所致的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性有所增加。,,不同年齡老年人顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量

14、 預(yù)計(jì)顱內(nèi)出血發(fā)生率（%） 85歲 0 0.3 1.0 1.5 2.3 1 1.0 1.3 2.0 2.9

15、2 1.9 2.2 3.3 5.0危險(xiǎn)因素包括：入院時(shí)有高血壓、高齡、低體重（小于70公斤）、以及應(yīng)用tPA,,,,,老年人急性心肌梗塞的介入治療,老年心梗病人的特征,1.老年心梗病人死亡率高，2.>70歲的老人行溶栓治療發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，3.心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低者較年輕心梗者多，表明冠狀動(dòng)脈并沒(méi)有完全阻塞

16、，4.多有心源性休克，溶栓治療難以取得很好的效果。,ACC/AHA對(duì)急性心肌梗死治療指南（99年）,1.社區(qū)醫(yī)院治療AMI時(shí)，PTCA和溶栓治療在恢復(fù)血流方面是同樣有效的。2.當(dāng)病人在醫(yī)療中心時(shí)，并且有心外科作后盾，急診PTCA是最好的治療手段。3.醫(yī)師的技術(shù)水平及單位操作數(shù)量是決定行PTCA的關(guān)鍵因素。,急性心肌梗死介入治療分類,1.直接PTCA，2.補(bǔ)救性PTCA，3.即刻PTCA，4.延期PTCA，5.支架植入術(shù)及

17、聯(lián)合應(yīng)用新的抗血小板藥物（IIb/IIIa受體拮抗劑）。,直接PTCA,指對(duì)急性心肌梗塞患者未采取溶栓治療而直接進(jìn)行的PTCA。,,PAMI大型臨床試驗(yàn) 溶栓組 PTCA組血管開(kāi)通率 62.1% 97.1%死亡率 6.5% 2.6%出血性中風(fēng)

18、 2% 0%開(kāi)始治療時(shí)間 35分鐘 60分鐘胸痛再發(fā)率 18% 12%再次血運(yùn)重建 13% 2%,,,,直接PTCA臨床試驗(yàn)的特征,1.約10%的隨機(jī)到介入治療組的病人不適合PTCA而改為CABG或藥物治療；2.直接PTCA成功率較高；3.雖然沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)顯示死亡率或再梗塞率存在差異，

19、但PTCA組有降低的趨勢(shì)，尤其是高危患者。,,4.PTCA組反復(fù)心肌缺血發(fā)生率明顯減低；5.腦出血并發(fā)癥PTCA組較低；6.住院天數(shù)PTCA組較短。,直接PTCA治療AMI的較強(qiáng)指征,1.合并心源性休克或Killip3或4級(jí)心衰患者的首選治療，2.對(duì)于既往有另一側(cè)室壁有Q波梗塞史，3.有溶栓禁忌癥，4.高度懷疑心梗而未能確診者應(yīng)考慮進(jìn)行緊急心導(dǎo)管術(shù)。,補(bǔ)救性PTCA,指對(duì)溶栓治療失敗者緊急進(jìn)行PTCA。GUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓

20、后90分鐘的冠狀動(dòng)脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測(cè)因素。溶栓失敗的患者其早期死亡率較高，對(duì)這些病人進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA可以盡早地恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌。,RESCUE臨床試驗(yàn),PTCA組（78例） 保守治療組（73例） P值血管再通率 92.3% 50.0% —IABP使用率 9.

21、0% 5.6% .42住院期間再次血運(yùn)重建率 9.0% 13.7% .3830天的左室EF 靜息態(tài) 40±11% 39 ±12

22、% .49 運(yùn)動(dòng)態(tài) 43 ±15% 38 ±13% .0430天死亡率 5.1% 9.6% .1830天嚴(yán)重心衰 1.3

23、% 7.0% .1130天非致死性室速 11.5% 12.3% .88總的心臟事件 17.9% 27.8% .31 資料來(lái)源于St

24、ephen G，et al. Circulation 1994；90：2280,,,,,高?；颊呷缛芩ㄖ委熀笱鳛門IMI2級(jí)或2級(jí)以下，其原因?yàn)椴∽冏枞抡?，補(bǔ)救性PTCA可能有益，但如果血流緩慢的原因?yàn)槲⒀軗p害時(shí)，即出現(xiàn)“no-reflow”現(xiàn)象時(shí)，PTCA是有害的，此時(shí)使用IABP可能會(huì)改善后果。,即刻PTCA,溶栓成功后即刻進(jìn)行的PTCA，可減少梗塞血管的殘余狹窄、減少心肌缺血的發(fā)生。,即刻PTCA臨床試驗(yàn)（ECGS）,保

25、守組（184例） PTCA組（183例）24小時(shí)內(nèi)再發(fā)心肌缺血 6例（3%） 31例（17%）休克 17例（9%） 57例（31%）III°AVB 7例（4%）

26、 11例（6%）出血并發(fā)癥 43例（23%） 75例（41%）需要輸血 7例（4%） 18例（10%）14天死亡率 5例（3%） 1

27、2例（7%）14天再發(fā)心肌缺血 21例（11%） 23例（13%）14天再梗死 12例（7%） 8例（4%）14天再次血運(yùn)重建 12例（7%） 11例（6%）3個(gè)月死亡率

28、 6例（3%） 15例（8%）3個(gè)月再發(fā)心肌缺血 55例（30%） 52例（28%）3個(gè)月再梗死 23例（13%） 11例（6%）3個(gè)月再次血運(yùn)重建 33例（19%） 20例（11%）資料

29、來(lái)源于M.L.Simoons，et al. The Lancet 1988；1：197,,,,,TAMI-1試驗(yàn)，380例溶栓治療90分鐘后的急性心肌梗塞患者隨機(jī)進(jìn)行即刻PTCA或7-10天后進(jìn)行延期PTCA，發(fā)現(xiàn)兩組死亡率相似，分別為4%和1%。ECGS試驗(yàn)和TIMI-2A試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趨勢(shì)。目前不主張成功的溶栓治療后常規(guī)進(jìn)行即刻PTCA手術(shù)。,延期PTCA,指溶栓后2-7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的P

30、TCA。目的是減少日后反復(fù)心肌缺血，恢復(fù)左心室功能。,,TIMI-2B試驗(yàn)和SWIFT試驗(yàn)是兩個(gè)已經(jīng)完成的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩個(gè)試驗(yàn)均顯示兩組的死亡率、再梗塞率和左室射血分?jǐn)?shù)均無(wú)任何差異。其他幾個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果提示，成功溶栓治療后不管殘留狹窄程度如何，當(dāng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陰性時(shí)，延期PTCA沒(méi)有益處。TIMI-2B試驗(yàn)中，對(duì)既往有心梗病史的患者，與保守治療相比，PTCA治療組死亡率較低（3.5%比11.6%，P=0.001）。,目前延期

31、PTCA指征,1.溶栓治療成功后，仍有自發(fā)性或誘發(fā)性心絞痛，2.有客觀心肌缺血證據(jù)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，同位素心肌灌注有缺血區(qū)，3.既往有心肌梗塞病史或?yàn)槎嘀а懿∽冋撸赡苁芤嬗赑TCA治療。,急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),,直接PTCA的不足之處,1.直接PTCA成功后仍有10%-17%患者有反復(fù)心肌缺血發(fā)生；2.5-10%患者出現(xiàn)梗塞相關(guān)血管再閉塞；3.30%-50%患者由于內(nèi)膜增生，彈性回縮或血管重構(gòu)而于6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄

32、，需進(jìn)行血管重建術(shù)。,AMI時(shí)冠脈內(nèi)支架的優(yōu)點(diǎn),1.冠脈內(nèi)支架術(shù)后由于血管腔較大，血管壁較平滑，可減少渦流，減少血小板聚集和血栓形成，2.提高冠脈儲(chǔ)備能力，3.降低再狹窄率，4.使用高壓球囊擴(kuò)張合并使用阿司匹林和抵克立得抗血小板治療，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥。,,PASTA、FRESCO、GRAMI和ECSOBAR等4項(xiàng)隨機(jī)支架與PTCA對(duì)比研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析，與單純PTCA相比，支架組死亡率較低（1.4%比8.0%