胰腺囊腺瘤和囊腺癌的鑒別

1、胰腺囊腺癌是由什么原因引起的？,胰腺囊腺癌的病因尚不清楚，最近的大量研究表明，胰腺囊腺癌的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。 吸煙、飲酒、糖尿病、慢性胰腺炎 、幽門螺旋桿菌(Hp) 、非類固醇類抗炎藥(NSAID) 、咖啡,胰腺囊腺癌鑒別診斷,潴留性囊腫 囊腺瘤胰腺癌,1.潴留性囊腫：一般為單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時(shí)大時(shí)小的特點(diǎn)。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導(dǎo)管阻塞，且常伴有胰結(jié)石癥等。囊

2、內(nèi)液中炎性滲出成分不多，而胰淀粉酶常呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。,2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發(fā)生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導(dǎo)管和腺泡可因阻塞而擴(kuò)張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；囊壁被覆上皮為單層扁平細(xì)胞、立方狀細(xì)胞或高柱狀細(xì)胞；單層扁平上皮者應(yīng)與淋巴管瘤或毛細(xì)血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽(yáng)性，而后兩者嗜銀染色均為陽(yáng)性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時(shí)，有

3、乳頭明顯增生，細(xì)胞呈明顯的異形性，表現(xiàn)為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特征。,3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導(dǎo)管時(shí)，其遠(yuǎn)側(cè)胰管可以擴(kuò)張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內(nèi)含有血性液體或清亮稀薄液體，并含有胰酶類,CA199　　主要相關(guān)腫瘤：胰腺癌、膽管癌、結(jié)直腸癌。 　　其它相關(guān)腫瘤：肝癌、膽囊癌、膽管癌等。 　　其他影響因素：很多消化系統(tǒng)的良性疾病患者中也有升高，據(jù)報(bào)道又近10%的胰

4、腺炎患者血清CA19-9有中等度升高。,CA19-9是糖抗原的一種，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。糖類抗原19-9升高見于： 1. 大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明顯增高 2. 肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌的CA 19-9水平也會(huì)升高 3. 低濃度增高、一過性增高可見于慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、腎功能不全、糖尿病等。,血清腫瘤標(biāo)記物 囊腺癌患者血清CAl9-9可能明顯升高，手術(shù)切除后下降，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)

5、移，可再度升高，CAl9-9可作為囊腺癌術(shù)后檢測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。囊腺瘤患者，血CEA、CAl9-9基本正常,CT 在顯示胰腺囊腫的鈣化、位置、囊壁厚度及血液循環(huán)方面優(yōu)于超聲。平掃CT上根據(jù)腫瘤結(jié)締組織含量，其密度介于水和肌肉之間，但漿液性囊腺瘤常顯示為均質(zhì)性低密度團(tuán)塊，CT值10～16Hu，可呈分葉狀，有時(shí)可見鈣化點(diǎn)及星芒狀的鈣化。由于漿液性囊腺瘤內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此，增強(qiáng)掃描后常可見到腫物呈彌漫均質(zhì)性或局部相對(duì)增強(qiáng)，邊界清楚以及顯示

6、出蜂巢樣或放射相互交織的間隔。Warshaw發(fā)現(xiàn)僅有50%的漿液性囊腺瘤在CT上表現(xiàn)為多發(fā)的小囊腫，而星芒狀的鈣化僅占11%的病人。,黏液性囊腺瘤CT平掃常顯示較大的單房厚壁囊腫，其密度接近于水，界限清楚。囊內(nèi)有時(shí)可見直線狀或弧形的薄的分隔，亦可以多囊的形式出現(xiàn)，并可見由囊壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)的低密度贅生物。在較大的囊壁上可見沿囊壁生長(zhǎng)的子囊。增強(qiáng)掃描尤其是動(dòng)態(tài)大劑量造影時(shí)，可見囊壁、贅生物及囊內(nèi)間隔均有所增強(qiáng)。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤，但有腫

7、瘤的浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,本院患者黃玉芬 女 75歲 CT：125099 腹部增強(qiáng)CT相關(guān)化驗(yàn)檢查：AFP 正常CA19-9明顯升高鐵蛋白、CA125、CA15-3、CA72-4均升高1.考慮囊腺癌2.肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，胸椎密度不均，考慮轉(zhuǎn)移,,,,,,MRI漿液性囊腺瘤在MRI上均顯示出環(huán)繞腫物的結(jié)節(jié)狀邊界，特別是在T2加權(quán)像上。這種現(xiàn)象可能是由于T2加權(quán)像正常胰腺和囊內(nèi)液體之間有較大的反差(液體的T2弛豫

8、時(shí)間長(zhǎng)于正常胰腺)。瘤內(nèi)可見分隔。在T1加權(quán)像上腫瘤表現(xiàn)為均勻一致的低密度，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的橢圓形腫物，可見其內(nèi)部分隔；且清晰度高于CT 構(gòu)成腫瘤的各房之間密度在T1和T2加權(quán)像上均不相同 亦可見大的乳頭狀贅生物突入囊內(nèi)。造成各房之間密度不一的原因可能與囊內(nèi)出血，囊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量，腫瘤內(nèi)囊實(shí)性成分之間的比例等原因有關(guān)，雖非特異表現(xiàn)，但對(duì)鑒別有幫助。,胰腺囊腺瘤和囊腺癌-治療及預(yù)

9、防,胰腺囊性腫瘤對(duì)化療，放療均不敏感，手術(shù)是惟一的治療方法。囊腺瘤常有完整的包膜，且好發(fā)于胰腺體尾部，小的囊腺瘤可予以摘除 大多數(shù)病人需行包括脾臟在內(nèi)的胰體尾切除。囊腺癌其惡性程度較低，發(fā)展緩慢，早中期病人其病灶界限相對(duì)清楚 即使與鄰近臟器有粘連和浸潤(rùn)，也應(yīng)積極行根治性切除。胰腺頭部囊性腫瘤可行胰頭十二指腸切除術(shù)，當(dāng)病灶累及全胰時(shí)可行根治性全胰切除術(shù)。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的病例,如果原發(fā)病灶能夠全部切除，可同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移瘤切除，以延長(zhǎng)生存期。經(jīng)剖腹

10、探查并病理證實(shí)而不能切除的囊腺癌可行姑息性內(nèi)、外引流以緩解癥狀。,預(yù)防：　　凡有原因不明的、長(zhǎng)時(shí)期上腹悶脹、疼痛和不適，發(fā)作多次者應(yīng)作B超檢查 若B超檢查有懷疑時(shí)應(yīng)作CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，力爭(zhēng)切除病灶，積極的治療可以提高本病的治愈率。[1],預(yù)后：漿液性囊腺瘤和良性的黏液性囊腺瘤手術(shù)切除可長(zhǎng)期生存。有惡變的黏液性囊腺瘤惡性程度低，長(zhǎng)海醫(yī)院報(bào)道12例囊腺癌(含8例黏液性囊腺瘤惡變)手術(shù)切除后隨訪6個(gè)月～8年無復(fù)發(fā)征象，最長(zhǎng)者術(shù)

11、后8年仍健在 在完全切除的16例良性囊腺瘤(9例漿液性囊腺瘤，7例黏液性囊腺瘤)患者術(shù)后無一例復(fù)發(fā)，囊腺癌也低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)效果明顯優(yōu)于實(shí)性胰導(dǎo)管腺癌。Mayo醫(yī)院20例囊腺癌在全切除者5年生存率為68% 姑息性切除者14%，1996年Ridder報(bào)道的手術(shù)切除率90% 術(shù)后5年生存率56%，遠(yuǎn)比實(shí)體癌為高。,膽管細(xì)胞囊腺癌-肝臟惡性腫瘤,病因病理】     膽管細(xì)胞囊腺癌較為

12、少見，具有與膽管細(xì)胞癌相同的起源，大體標(biāo)本呈多中心囊性腫塊，內(nèi)含黏液或透明液體，囊壁厚薄不均，可見囊內(nèi)乳頭狀突起及纖維間隔。鏡下腫瘤細(xì)胞呈多形性，且分化不良，并可見間質(zhì)浸潤(rùn)。,【臨床表現(xiàn)】    臨床表現(xiàn)與膽管細(xì)胞癌類似。    【影像學(xué)表現(xiàn)】      CT：平掃時(shí)，膽管細(xì)胞囊腺癌的實(shí)質(zhì)部分為軟組織低密度，其囊壁厚薄不均

13、勻或見乳頭狀組織向囊內(nèi)突出，病灶內(nèi)為液體密度。增強(qiáng)后，周圍腫瘤實(shí)質(zhì)和纖維間隔可見增強(qiáng)。靜脈膽系造影后CT掃描，顯示病變區(qū)肝內(nèi)膽管分支減少和受壓。,膽管細(xì)胞癌-肝臟惡性腫瘤,病因病理】    膽管細(xì)胞癌占肝臟惡性腫瘤發(fā)病的第二位，起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，癌細(xì)胞呈立方體形或柱狀，細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中常含有黏液成分，無膽汁成分，呈淺染色，細(xì)胞排列呈小導(dǎo)管或腺樣結(jié)構(gòu)，具有豐富的間質(zhì)。大體標(biāo)本與肝細(xì)胞癌類似。膽管細(xì)胞癌分為腫塊型、

14、浸潤(rùn)型、膽管內(nèi)乳頭狀型及混合型。,【臨床表現(xiàn)】    無明顯性別差異，多發(fā)生于30~50歲的青壯年。臨床上早期可無癥狀，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)上腹不適、疼痛、上腹部包塊等表現(xiàn)。,【影像學(xué)表現(xiàn)】    CT表現(xiàn)：CT平掃示膽管細(xì)胞癌呈低密度實(shí)性病灶，輪廓欠清，部分病灶內(nèi)可見不規(guī)則高密度鈣化影，數(shù)目多而小，密度高，形態(tài)不規(guī)則。增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶邊緣較平掃時(shí)清楚，病灶有不均勻強(qiáng)化，但增強(qiáng)

15、程度明顯低于正常肝實(shí)質(zhì)。靜脈期病灶強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期。有時(shí)主病灶周圍可見小的衛(wèi)星灶。腫瘤遠(yuǎn)側(cè)可見局部肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。,肝膽管囊腺癌,【病因與發(fā)病機(jī)制】 膽管囊腺癌為一種少見的原發(fā)于肝臟的囊性惡性腫瘤。一般認(rèn)為是源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的囊腺瘤惡變引起。,【病理】 膽管囊腺癌呈囊狀，囊內(nèi)壁被覆黏液上皮，上皮常形成大小不等的乳頭狀贅生物突起，少數(shù)有點(diǎn)狀鈣化灶。囊液為淡黃色或棕黃色黏性膠凍樣液體。當(dāng)伴有出血和感染時(shí)，囊液可呈血性或膿性。囊腺癌以單發(fā)

16、性多囊腔為特征，偶為多發(fā)性單囊腔。光鏡檢查囊壁內(nèi)襯以惡變的膽管上皮細(xì)胞，間隔為纖維組織。膽管囊腺癌一般不與膽管相通。細(xì)胞異型性明顯，伴有核分裂相和間質(zhì)侵犯。,【診斷要點(diǎn)】      診斷要點(diǎn)概述,化驗(yàn)檢查早期肝功能正常，一般不伴有肝硬化表現(xiàn)。B超檢查見肝內(nèi)圓形或卵圓形囊性腫塊，內(nèi)有分隔形成多房性；內(nèi)壁有乳頭狀突起，囊內(nèi)為液性暗區(qū)。,CT檢查見肝內(nèi)低密度占位病變，內(nèi)壁有分隔與囊壁乳頭狀突起，腔內(nèi)CT

17、值在10~30Hu，注射造影劑后腫瘤邊界與內(nèi)部分隔更加清楚，部分囊壁可見有鈣化灶。,MRI檢查T1加權(quán)為肝內(nèi)低信號(hào)腫塊，內(nèi)部有分隔，T2加權(quán)腫塊信號(hào)增強(qiáng)，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增強(qiáng)，腫塊內(nèi)分隔呈中等強(qiáng)信號(hào)而呈網(wǎng)格狀。,肝動(dòng)脈造影可見成簇異常血管分布于囊壁中，延遲掃描可見囊壁內(nèi)造影劑積聚。肝囊腺癌患者應(yīng)行ERCP檢查，以了解腫塊是否與膽管相通。,CT可顯示肝內(nèi)膽管囊腺瘤和囊腺癌的一些特征性表現(xiàn)，卻難于鑒別良性膽管細(xì)胞囊腺瘤與惡性膽管細(xì)胞囊腺癌

18、。如見病灶有間隔增厚、壁上結(jié)節(jié)或乳頭狀突起、囊內(nèi)出血以及伴粗大鈣化者多考慮為惡性的膽管細(xì)胞囊腺癌，肝內(nèi)膽管囊腺瘤與囊腺癌鑒別主要依靠病理。,臨床表現(xiàn) 多見于中年女性，發(fā)生于30歲以上者占80％，左右肝臟的發(fā)生率相等。多數(shù)患者腫瘤較大，為3~25cm，平均10cm，多因上腹部腫塊就診。臨床可有腹脹、腹痛、納差、嘔吐，偶可見壓迫膽管引起阻塞性黃疸。體格檢查可有肝腫大、肝區(qū)腫塊，腫塊表面光滑，有囊性感，隨呼吸上下移動(dòng)。晚期可有腹水。,鑒別診

19、斷 肝囊腺癌應(yīng)與肝囊腺瘤、肝囊腫、肝膿腫、肝棘球蚴病鑒別。囊腺瘤囊壁乳頭狀贅生物少見而且小，囊壁較為光整。肝膿腫腔壁厚薄不均且不規(guī)則，內(nèi)部為絮狀回聲，少有分隔?；颊叱０橛懈邿?，化驗(yàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。棘球蚴病表現(xiàn)為多囊性囊性腫塊，可見子囊與頭節(jié)，有囊壁結(jié)節(jié)性突起，但其突起小而均勻；囊壁常有環(huán)狀鈣化，結(jié)合疫區(qū)居留史和皮膚試驗(yàn)與循環(huán)抗體試驗(yàn)不難鑒別。,【治療概述】 一旦懷疑為囊腺癌或囊腺瘤均應(yīng)行手術(shù)治療，因?yàn)閮烧唠y以鑒別，而且囊脈瘤有惡

20、變可能。    手術(shù)中可行肝葉切除或局部切除，應(yīng)沿腫瘤外側(cè)將囊腫壁完整切除。腫瘤過大可吸出囊液后    再沿囊壁外側(cè)剝離。無法切除者可行放射治療或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液、無水乙醇注射治療、    手術(shù)切除后預(yù)后良好。,膽囊癌,膽囊癌分為腺癌及鱗狀細(xì)胞癌兩型，其中前者約占71%--90%，后者不到10%。而腺癌又分為以