20171026骨樣骨瘤病例診斷與鑒別診斷

1、骨樣骨瘤影像診斷,周玲2017.10.26,概述,骨樣骨瘤是一種良性成骨性腫瘤；骨樣骨瘤是一種良性成骨性腫瘤；好發(fā)年齡，30歲以下青少年；性別：男性、女性比為2:1 ‘好發(fā)部位：長管狀骨多見，也可見于脊柱的附件，以脛骨、股骨最常見臨床：夜間痛，服用止痛藥可以減輕,病理,大體病理分型：皮質(zhì)型、骨松質(zhì)型、骨膜下型病灶可以完全位于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可以在皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)面，皮質(zhì)與骨膜間，或在松質(zhì)骨內(nèi)長骨的病變多在皮質(zhì)內(nèi)，短骨的病變常在松質(zhì)骨

2、中，脊柱的病變側(cè)常位于椎弓或小關(guān)節(jié)突腫瘤呈卵圓形/圓形，周圍骨質(zhì)有清楚的邊界及硬化大多數(shù)是肉芽腫型，切面砂粒炎均質(zhì)性棕紅色,病理,組織學(xué)檢查由骨組織、骨樣組織混合而成，富于血管基質(zhì)，中期在成骨細(xì)胞間有骨樣組織沉積，并有不同程度的鈣化成熟期，特征為致密的不典型的骨小梁形成，即非板樣也不是紡織狀,骨樣骨瘤發(fā)展分期,發(fā)展過程分三個階段：初期、中期、晚期（成熟期）初期：鏡下間成骨纖維及母細(xì)胞為主，伴有豐富的血管，但骨質(zhì)形成稀少，瘤巢

3、體積較小中期：形成成骨樣組織較多，有不同程度的鈣鹽沉積，瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影，此為典型表現(xiàn)晚期：以網(wǎng)織骨為主要成分，表現(xiàn)為高密度骨化影也有簡單分為 活動期 靜止期,病理,病 理：,鏡下所見：由骨母細(xì)胞機器產(chǎn)生的骨樣組織新生骨小梁混合而成，富血管性支持組織,臨床癥狀與體征,病程有特征性，疼痛出現(xiàn)較早，病初期為間歇性疼痛，夜間疼痛或夜間疼痛加重，且癥狀多數(shù)在服用水楊酸類藥物后速速緩解后期疼痛加重，呈持續(xù)性，任何

4、藥物不能使之緩解，疼痛多局限軟組織可腫脹，但受累區(qū)很少少數(shù)寧日也可以沒有疼痛癥狀病灶較小時，疼痛可伴有血管運動型反應(yīng)，如皮溫增高和多汗疼痛不一定限于患區(qū)，也可以放射至臨近關(guān)節(jié),影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT 表現(xiàn),骨皮質(zhì)型：瘤巢位于骨皮質(zhì)內(nèi)的圓形或橢圓形，小的低密度陰影，其內(nèi)可以見到高密度點狀鈣化外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈所形，也可呈不對稱裝，嚴(yán)重時可將瘤巢掩蓋而不顯示以薄層、多平面重建顯示病變清楚活動期時，增強掃描

5、，瘤巢可有強化,影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT 表現(xiàn),骨松質(zhì)型：瘤巢位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)更換，也可由骨膜反應(yīng)髓腔型：骨內(nèi)膜增生硬化較明顯，可使髓腔變窄,影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT 表現(xiàn),骨膜下型（骨膜旁型）： 少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡,影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT 表現(xiàn),CT可以清楚顯示瘤巢的大小、位置和中心的鈣化，瘤巢中心血運豐富，增強后有明顯

6、強化；多平面重建薄層，可以多方位清楚瘤巢及局部骨皮質(zhì)情況，目前由于平片。 復(fù)查以平片為主，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)低。,影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT 表現(xiàn),左圖平片，右圖CT冠狀位重建典型的表現(xiàn)為瘤巢多為小于2cm，呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，半數(shù)以上內(nèi)部件更換或骨化現(xiàn)象，周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，骨小梁模糊。,,CT圖 皮質(zhì)型,平片,松質(zhì)骨型,平片,髓腔型,,發(fā)生于脊柱,影像學(xué)表現(xiàn)——MRI,瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號，在T2加權(quán)像上呈低

7、、中等或高信號，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化呈低信號，增強后多數(shù)瘤巢強化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強化。瘤巢所在骨皮質(zhì)增厚,放射性核素掃描,活動期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃聚由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃聚范圍大大超過X線所示的瘤巢范圍,T1WI T2-tirm,T1WI

8、 T2-tirm,左圖T1WI有圖T2WI,典型病例1,病人男性，19歲，臨床癥狀：無誘因右大腿間歇性疼痛，以夜間疼痛加重為著，口服止痛藥物可緩解，無紅腫熱痛，活動無受限。病史一年。無病理診斷，擬北京積水潭醫(yī)院手術(shù)。,影像表現(xiàn),X線片：股骨中段局限性骨皮質(zhì)增厚，中心區(qū)隱約見骨密度減低區(qū)，邊緣模糊C T ：右股骨中段骨皮質(zhì)局限性增厚，后部見直徑約6mm骨密度減

9、低區(qū)，內(nèi)無鈣化，周圍無硬化邊MRI：T2-tse-fs-dixon序列，骨皮質(zhì)增厚，在后部見小圓形高信號，直徑約6mm，邊緣清楚，周圍見少許稍高信號；t2-tirm序列顯示骨髓腔呈高信號，范圍達股骨上下干骺端，瘤巢為橢圓形高信號，周圍少許暈樣稍高信號，內(nèi)后骨膜均勻線樣稍高信號軟組織信號正常,平片,左圖CT軸位右圖CT重建,上圖T2dixon左下圖T1WI右下圖T2-tirm,典型病例2,女性 12歲 臨床癥

10、狀：右側(cè)前臂疼痛半年，查體，局部皮膚稍紅脹，白細(xì)胞不高,第一次平片,CT圖像,CT圖像骨窗,MRI 圖像,診斷要點,青少年多見男性多于女性好發(fā)于長管狀骨，股骨、脛骨多臨床表現(xiàn)，夜間疼痛、夜間疼痛加重，服用止痛藥后迅速緩解（水楊酸類藥物）影像表現(xiàn)：瘤巢，小于2cm圓形/橢圓形伴中心工會及周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,鑒別診斷,鑒別診斷,單發(fā)內(nèi)生骨疣無周圍硬化無疼痛手、足短小骨多發(fā)無圖片,鑒別診斷,骨母細(xì)胞瘤：病理組織

11、學(xué)上，細(xì)胞特征幾乎一樣，只是骨母細(xì)胞瘤的骨母細(xì)胞更豐富，新生血管更多，鑒別困難；鑒別點，瘤巢位于皮質(zhì)內(nèi)，小于2cm，反應(yīng)性骨硬化多，臨床典型疼痛特征；骨母細(xì)胞瘤的病灶大，位于骨松質(zhì)多，反應(yīng)性骨硬化殼較薄，以脊柱多見，尤以椎弓根易先受累。,,,鑒別診斷,動脈瘤樣骨囊腫好發(fā)長骨干骺端及脊椎骨附件大小不一，薄殼與周圍骨質(zhì)分界清楚，其內(nèi)有骨嵴/間隔骨皮質(zhì)硬化不明顯,,,有勞損病史,鑒別診斷,Brodie 膿腫 低密度的“巢”樣

12、影，多位于髓腔/松質(zhì)骨；多有感染史，局部紅腫熱痛的炎性表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作，注射造影劑無強化。骨樣骨瘤：瘤巢多位于骨皮質(zhì)；無感染史，局部無紅腫熱痛的炎性表現(xiàn)，瘤巢血運豐富，可明顯強化。,,病人有感染病史及臨床,鑒別診斷,慢性硬化性骨髓炎（Garre型)疼痛性質(zhì)與骨樣骨瘤不同，為間歇性；骨干皮質(zhì)廣泛增生，對稱性；一般無膿腫及死骨，無瘤巢，髓腔可狹窄閉塞。,,髓腔狹窄閉塞,,淋巴瘤,,治療原則,非手術(shù)治療癥狀輕不能手術(shù)的，水楊酸對癥治

13、療，3--5年瘤巢骨化，癥狀消失手術(shù)治療整塊切除（徹底），局部刮出（易復(fù)發(fā)）術(shù)中CT型臂導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位病灶，實時驗證，使手術(shù)創(chuàng)口減小，復(fù)發(fā)率減低。,骨樣骨瘤影像——X線 CT MRI PET/CT,小結(jié),X線、CT容易漏診；MRI容易誤診沒有瘤巢的病灶也要引起注意瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵X線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法CT是顯示瘤巢的最佳方法MRI能敏感顯示瘤巢周圍骨髓內(nèi)及軟組織的炎性水腫，但是可能造成