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文檔簡介
1、骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療,荊州市中心醫(yī)院影像中心 吳文澤 杜新華 劉沛武 周文輝,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,2,目的,評價平片、CT、MRI對骨樣骨瘤的診斷價值; 探討骨樣骨瘤的介入治療。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,3,影 像 診 斷,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,4,檢查方法,X線平片CTMRI,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,5,影像分析內(nèi)容,(1)瘤巢的位置、大小及
2、有無鈣化或骨化;(2)瘤巢周圍的骨質(zhì)硬化和骨膜反應(yīng);(3)瘤巢周圍軟組織腫脹,骨髓水腫,關(guān)節(jié)腔積液。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,6,骨樣骨瘤是一種特殊類型的骨腫瘤,由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織構(gòu)成。好發(fā)于10~30歲,男∶女為2∶1。任何骨均能發(fā)生,但以股、脛骨的骨干為多見。發(fā)病原因至今不明,故以往有不同的名稱如“慢性骨膜下膿瘍” 、“慢性硬化性非化膿性骨髓炎” 、“骨皮質(zhì)內(nèi)膿瘍”等。骨樣骨瘤最早由Jaffe
3、在1935年首先報道, 并根據(jù)它的主要組織成分是骨樣組織而定為骨樣骨瘤。本文分析18例骨樣骨瘤的平片、CT及MRI表現(xiàn)。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,7,但最近一些學(xué)者否定其是一種真正的腫瘤,而實屬一種慢性炎癥性病變。 根據(jù)是:⑴骨樣骨瘤體積不增大,有時還可以縮小,甚至可以自愈;⑵周圍硬化廣泛,有的可達數(shù)厘米或十數(shù)厘米,而且常伴有顯著的疼痛,這些情況都是與腫瘤規(guī)律不相符的;⑶有的已培養(yǎng)出細菌(常見的是金黃色葡萄球菌),半
4、數(shù)還可找到感染途徑。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,8,材料與方法,18例骨樣骨瘤均攝平片,其中16例行CT檢查,4例行MRI檢查;18例均行常規(guī)平片檢查,其中2例加攝高千伏或斷層攝影。其中16例行CT檢查,采用picker PQS型螺旋CT,層厚2~3mm,間隔2mm;其中4例行增強CT掃描。其中4例行MRI檢查,采用GE0.5T Signa Contour超導(dǎo)MR儀,常規(guī)SE列橫軸位T1WI、T2WI,有時輔以矢狀位
5、、冠狀位掃描,其中2例行Gd-DTPA增強掃描。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,9,臨床資料,本組男性10例,女性8例,年齡最小6歲,最大42歲,平均24歲,其中10~30歲16例,占89%。臨床主要癥狀為局部疼痛,其病程緩慢,常于發(fā)病后6~24個月就診,疼痛初呈間歇性,逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛,尤以夜間為甚。服用水楊酸類藥物疼痛可緩解。近關(guān)節(jié)的病變,因疼痛使關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤患者有時缺乏典型癥狀,其表現(xiàn)類似關(guān)節(jié)炎。
6、,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,10,結(jié)果,病變部位:本組18例,發(fā)生于股骨6例、脛骨4例、肱骨2例、脊柱2例、橈骨1例、坐骨1例、髕骨1例 、 距骨1例。病灶12例位于骨皮質(zhì)內(nèi),其余發(fā)生在松質(zhì)骨、骨膜下,其中2例位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。骨樣骨瘤典型表現(xiàn)為瘤巢及周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,依病變部位不同而有所差異;診斷準確性:平片92.9%,CT為100%,MRI為83.3%。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,11,平片,18例顯
7、示瘤巢及其周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,2例漏診,其中2例加攝高千伏或斷層攝影顯示瘤巢。瘤巢大小一般為5~12mm。瘤巢呈邊緣清楚的圓形低密灶10例;瘤巢中心部鈣化6例;瘤巢呈高密度骨化影2例;典型“牛眼征”;瘤巢周圍明顯骨質(zhì)增生硬化13例;輕微硬化3例; 2例瘤巢與瘤周骨硬化間有一環(huán)狀透亮影。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,12,CT,16例均清楚顯示瘤巢及周圍骨質(zhì)硬化,瘤巢為圓形、類圓形低密灶,中心部可見不規(guī)則鈣化或大塊狀骨化,
8、周圍見低密度暈環(huán);4例行增強掃描,瘤巢明顯強化。3例見瘤巢周圍軟組織腫脹呈稍低密度改變,肌間脂肪間隙不清。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,13,MR,4例顯示瘤巢及周圍骨密度硬化,瘤巢在T1WI呈低信號,在T2WI上呈低、中或高信號。瘤周骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI上均為低信號。2例行Gd-DTPA增強后瘤巢明顯強化,其鈣化或骨化區(qū)無強化。2例關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨樣骨瘤顯示長T1長T2關(guān)節(jié)腔積液。 2例顯示骨髓水腫。,2024
9、/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,14,結(jié)論,瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵;X線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法;CT是顯示瘤巢的最佳方法;MRI能敏感地顯示瘤巢周圍骨髓內(nèi)及軟組織的炎性水腫,但可能造成誤診,結(jié)合平片或CT可作出準確診斷。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,15,,,,,,,左股骨骨樣骨瘤,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,16,,右橈骨骨樣骨瘤,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,17,A,2024
10、/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,18,A,B,,,左距骨骨樣骨瘤,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,19,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,20,,,,B,,A,,,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,21,,,左坐骨支骨樣骨瘤,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,22,T1,CT,平片,,,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,23,,,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,24,骨髓水腫,2024/4/1,荊
11、醫(yī)影像中心-吳文澤,25,討 論,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,26,有學(xué)者認為這種疼痛與病灶產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)。骨樣骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2,其產(chǎn)物具有血管擴張以及降低痛覺感受器閾值的作用,患者血液中的前列腺素明顯升高,為正常人的100~1000倍。前列腺素引起瘤巢內(nèi)的血管擴張充血,張力增高,壓迫瘤巢內(nèi)的無髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致劇烈疼痛,而強烈抑制前列腺素作用的水楊酸類藥物能迅速緩解疼痛。,骨樣骨瘤疼痛的病因與機
12、制:,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,27,骨樣骨瘤的分期與病理:,骨樣骨瘤發(fā)展過程分三個階段:即初期、中期、晚期(成熟期)。初期鏡下見成骨纖維及母細胞為主,伴有豐富的血管,但骨質(zhì)形成稀少;瘤巢體積較小,僅可為CT掃描顯示,本組2例平片漏診。中期則形成骨樣組織較多;因有不同程度的鈣鹽沉積,瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影,此為典型表現(xiàn),本組6例。成熟期以網(wǎng)織骨為主要成分。表現(xiàn)為高密度骨化影2例。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤
13、,28,分型,根據(jù)瘤巢部位骨樣骨瘤分為: 骨皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜型;皮質(zhì)型:瘤巢位于骨皮質(zhì),周圍骨質(zhì)硬化廣泛,以瘤巢所在處最明顯,甚至遮蔽瘤巢,本組2例采用高千伏攝影或斷層顯示。松質(zhì)骨型:瘤巢位于松質(zhì)骨,周圍僅有輕微的硬化環(huán)。 骨膜型:可發(fā)生于骨膜內(nèi)、骨膜下或骨膜外,病灶可被膜化骨殼包繞,鄰近皮質(zhì)硬化及軟組織腫脹。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,29,X線表現(xiàn),骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多具特征性,瘤巢的確定是診
14、斷骨樣骨瘤的關(guān)鍵。瘤巢一般位于病變中心,常為單個瘤巢,偶見2個以上的瘤巢。半數(shù)以上巢內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化,形成“牛眼征”。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,30,CT表現(xiàn),CT能清楚顯示瘤巢的大小、范圍及其確切位置,以利于手術(shù)前定位,保證瘤巢被完全切除。薄層CT掃描是目前顯示骨樣骨瘤瘤巢的最佳方法,比X線平片和MRI更能準確顯示瘤巢。能夠確診平片所不能診斷的可疑病例,尤其適用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。CT可見瘤巢
15、周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。但無一例發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,31,MRI表現(xiàn),MRI能敏感地發(fā)現(xiàn)病變的存在,盡管能多方向觀察,但對于瘤巢的確定仍不如CT。瘤巢在T1WI上呈低信號,T2WI上呈低、中或高信號,這與骨樣骨瘤發(fā)展的3個階段有關(guān)。骨樣組織為主者一般在T1WI呈中等信號,在T2WI呈高信號,內(nèi)部鈣化或骨化為低信號。增強后瘤巢有明顯強化,尤其是以骨樣組織為主、血管豐富的病灶。MRI顯示瘤巢周
16、圍骨髓腔水腫,軟組織腫脹,對炎性水腫的顯示明顯優(yōu)于X線和CT。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,32,反應(yīng)性骨硬化,瘤巢周圍的反應(yīng)性骨硬化隨所在骨而異。發(fā)生于長骨骨干或骨端骨皮質(zhì)時,瘤巢周圍常有廣泛的骨膜反應(yīng)骨,骨皮質(zhì)增厚硬化,有時整個骨干均顯示增粗硬化。發(fā)生于脊柱、股骨頸等松質(zhì)骨者,瘤巢周圍僅有輕微骨致密環(huán),骨硬化不明顯。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,33,鑒別診斷,(1)單發(fā)性內(nèi)生軟骨?。簽閳A形密度減低區(qū),周
17、圍僅有薄層硬化,亦無骨樣骨瘤的特殊性疼痛和壓痛。(2)應(yīng)力性骨折:當骨折處的骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)明顯時,需注意與骨樣骨瘤鑒別。有特殊勞損史,骨折好發(fā)部位有助鑒別,關(guān)鍵是骨折線的確定,MRI多方向觀察有一定優(yōu)勢。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,34,鑒別診斷,(3)骨皮質(zhì)膿腫:有較明顯的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的病史,無骨樣骨瘤規(guī)律性疼痛。骨膜新生骨較骨樣骨瘤少,破壞區(qū)不及骨樣骨瘤規(guī)整,內(nèi)無鈣化或骨化,CT、MRI上中
18、心部分強化不明顯,周圍呈環(huán)狀強化。(4) 硬化性骨髓炎:雙側(cè)骨皮質(zhì)對稱性增厚硬化,表面光滑,一般無膿腫和死骨,亦無透亮的“瘤巢”。疼痛常呈間歇性,服用水楊酸類藥物無效。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,35,鑒別診斷,(5)良性骨母細胞瘤:骨樣骨瘤與良性骨母細胞瘤同屬于良性骨腫瘤,關(guān)系密切,組織學(xué)上也難以區(qū)分,但在臨床、X線及預(yù)后上二者卻有區(qū)別。骨樣骨瘤臨床上發(fā)展緩慢,疼痛劇烈,瘤巢多小于2cm,周圍骨質(zhì)硬化明顯,無惡變傾向。
19、而良性骨母細胞瘤發(fā)展較快,疼痛較輕,病灶多大于2cm,呈囊狀破壞透亮區(qū),內(nèi)有鈣化或骨化,多無骨膜反應(yīng),有惡變傾向。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,36,內(nèi)生軟骨瘤,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,37,骨母細胞瘤,,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,38,介 入 治 療,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,39,骨樣骨瘤為骨的良性腫瘤,其傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。因外科手術(shù)切除范圍比較廣泛,多需要植骨,
20、并容易發(fā)生病理性骨折;少數(shù)病人根本就找不到瘤巢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,近年來倡導(dǎo)運用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行瘤巢毀損術(shù)、激光冷凍術(shù)或熱凝固術(shù)等替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除。我科自2002年以來,采用CT引導(dǎo)下局部切除瘤巢治療骨樣骨瘤4例,取得滿意的療效。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,40,材料與方法,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,41,一般資料,本組4例,男3例,女1例。年齡12~31歲,發(fā)病時間1~3.5年。發(fā)病部位: 股
21、骨2例、脛骨近端1例、肱骨髁上1例。均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史。4例經(jīng)X線片及CT、MRI證實,呈典型的CT表現(xiàn),骨干皮質(zhì)增生硬化,中間有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.8~1.2cm之間,反應(yīng)性骨硬化明顯。其中皮質(zhì)型2例,骨膜下型1例,松質(zhì)骨型1例。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,42,術(shù)前準備,①X線、 CT 、MRI定位定性診斷;②術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖;③化驗室檢查:查血常規(guī),凝血功能, 血小板計 數(shù)等
22、 ;④介入治療當日禁飲食,精神緊張者可術(shù)前半小時肌注魯米那、阿托品。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,43,手術(shù)器械,穿刺包1個、Ackermann針、4mm直徑骨鉆針、導(dǎo)引針、套管針。4例患者的CT掃描裝置為美國Picker公司PQS螺旋CT機。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,44,技術(shù)和方法 1,根據(jù)病變的位置,病人取仰臥位或俯臥位。在骨質(zhì)硬化區(qū)中央部位進行CT薄層連續(xù)掃描,層厚2mm,層距2mm,找出瘤巢。
23、在皮膚劃上十字記號做為穿刺點,局部皮膚嚴格消毒, 常規(guī)手術(shù)鋪巾。穿刺點局部麻醉,深及骨膜,用手術(shù)刀在皮膚上切2~3mm小口。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,45,技術(shù)和方法 2,,用導(dǎo)引針插入到病灶鄰近骨皮質(zhì),之后經(jīng)導(dǎo)引針插入套管針、擴張器,達瘤巢的邊緣,依套管針方向插入骨鉆針或環(huán)鋸切除瘤巢,為了將瘤巢切除干凈可輕微變換方向切除。再作CT掃描核實是否已將瘤巢切除干凈。將切除組織標本固定于福爾馬林液內(nèi)作病理檢查。術(shù)畢采用
24、抗菌素液沖洗傷口,最后應(yīng)將傷口加壓包扎。如在鉆切時,疑瘤巢未能被完全清除,可再經(jīng)穿刺針在鉆切處注入無水灑精,以免復(fù)發(fā)。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,46,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,47,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,48,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,49,結(jié) 果,術(shù)后疼痛癥狀全部消失,4例病理診斷均為骨樣骨瘤。 4例隨診6個月至1年,疼痛沒有復(fù)發(fā),骨愈合良好。4例全部準確穿刺到位,療效
25、肯定,術(shù)后無感染、血腫、皮膚燒傷或壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,50,討 論,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,51,早在1989年,Doyle等就在CT引導(dǎo)下進行經(jīng)皮骨樣骨瘤切除術(shù)獲成功。國內(nèi)96年開始應(yīng)用于臨床。骨樣骨瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵是完全破壞瘤巢,周圍骨質(zhì)硬化區(qū)可以保留而不會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。當將瘤巢完全切除或破壞時,癥狀才能徹底消除疼痛。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,52,
26、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤適應(yīng)證:為經(jīng)X線檢查和CT掃描確診為骨樣骨瘤,具有典型的臨床表現(xiàn)。禁忌證:為有嚴重感染,有嚴重出血傾向者,心肺功能不良患者。,2024/4/1,荊醫(yī)影像中心-吳文澤,53,本文4例采用手動骨鉆切除,可有效地預(yù)防進針點皮膚及軟組織燒傷。本文2例在CT導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤的瘤巢后,在原瘤巢的部位預(yù)防性注入少量酒精來硬化殘余的未切除凈的瘤巢,這樣可提高療效,避免復(fù)發(fā)。術(shù)后要抗炎、止血及止動,預(yù)防感染、血腫、
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