mrsa感染的治療abc

1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療,MRSA在中國(guó)大陸：CHINET 2009,內(nèi)容介紹,一、MRSA的定義與流行特點(diǎn)二、MRSA的特點(diǎn)與耐藥機(jī)制三、抗MRSA藥物簡(jiǎn)介四、各類MRSA感染的治療,一、MRSA定義,定義： 含有mecA基因或者苯唑西林MIC≧4mg/l的金黃色葡萄球菌菌株。發(fā)展史：1.本世紀(jì)40年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌生產(chǎn)

2、青霉素酶，能水解ß內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥。2.50年代研究出甲氧西林，1959年應(yīng)用于臨床后曾有效控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染。3. 60年代在英國(guó)首次發(fā)現(xiàn)MRSA, MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。,,MRSA的流行特點(diǎn),1.醫(yī)院感染率明顯高于社區(qū)感染率,MRSA的流行特點(diǎn),2.感染例數(shù)最多的是ICU、內(nèi)科及干部病房,MRSA的流行特點(diǎn),3.醫(yī)院感染和社區(qū)感染中, ICU

3、和干部病房MRSA 感染率均最高,MRSA的流行特點(diǎn),4.MRSA感染部位分布:主要來(lái)源于呼吸系統(tǒng), 約占65%，皮膚、軟組織居第2位。 無(wú)論醫(yī)院感染還是社區(qū)感染, MRSA感染常見于呼吸系統(tǒng),要控制MRSA感染重點(diǎn)應(yīng)在呼吸系統(tǒng)感染, 尤其對(duì)有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)輔助治療的患者, 要做好保護(hù)性隔離。,,MRSA感染的危險(xiǎn)因素,主要的危險(xiǎn)因素為老年、入住ICU和護(hù)理院、人工機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和激素、腸外

4、營(yíng)養(yǎng)、透析、手術(shù)切口感染、毒品注射等。,. 1.不均一耐藥性：MRSA菌落內(nèi)細(xì)菌存在敏感和耐藥兩個(gè)亞群，即一株MRSA中只有一小部分細(xì)菌對(duì)甲氧西林高度耐藥，而菌落中大多數(shù)細(xì)菌對(duì)甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時(shí)內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長(zhǎng)，在數(shù)小時(shí)反又迅速增殖。 2.廣譜耐藥性: MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，也對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏

5、酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感.3.生長(zhǎng)特殊性 :MRSA生長(zhǎng)緩慢，在30℃，培養(yǎng)基pH 7.0及高滲(40 g/L NaCl溶液)條件下生長(zhǎng)較快。在30℃時(shí)，不均一耐藥株表現(xiàn)為均一耐藥和高度耐藥，在37℃又恢復(fù)不均一耐藥。均一耐藥株在>37℃或pH<5.2時(shí)，均一耐藥性可被抑制而表現(xiàn)為敏感。,二、MRSA的特性,MRSA的耐藥機(jī)制,1.固有耐藥 ：是染色體介導(dǎo)的耐藥。細(xì)菌產(chǎn)生了PBP2a，它

6、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥結(jié)合。在β-內(nèi)酰胺類抗生素存在的情況下，細(xì)菌仍能生長(zhǎng)，表現(xiàn)出耐藥。PBP2a的產(chǎn)生是受基因(mec A)來(lái)調(diào)節(jié)的。2.獲得性耐藥 :是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。某些菌株通過(guò)耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性，多為臨界耐藥 .,三、抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,1.抗MRSA感染的藥物主要有糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧，TMP-SMZ、多西環(huán)素、米諾環(huán)

7、素、磷霉素、夫西地酸。2.近幾年更新的藥物：利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林、阿貝卡星。已證實(shí)對(duì)MRSA感染有良好的效果,但仍不作為常規(guī)處方用藥,因這些藥物的使用缺少臨床經(jīng)驗(yàn),且可能帶來(lái)更高的費(fèi)用。3. 國(guó)外有關(guān)MRSA和CA－MRSA感染治療的指南和文獻(xiàn)均推薦克林霉素作為治療用藥之一,可作為治療MRSA肺炎的備選用藥。但根據(jù)國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)80%，克林霉素不宜推薦用于MRS

8、A感染。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,萬(wàn)古霉素（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ） 對(duì)金葡菌革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來(lái)已出現(xiàn)對(duì)不敏感和耐藥ＭＲＳＡ菌株。口服后不易吸收，不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時(shí)有部分滲入。目前推薦腎功能正常成人患者萬(wàn)古霉素的常規(guī)劑量為每次１５～２０ｍｇ／ｋｇ，每８～１２小時(shí)１次，每劑不超過(guò)２ｇ 利奈唑胺（ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ）　 為全合成口惡唑烷酮類抗菌藥，本品為抑菌劑，并可抑制細(xì)菌毒素

9、的產(chǎn)生?？晒┛诜蜃⑸洌诜笊锢枚龋保埃埃?。主要適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,特拉萬(wàn)星（ｔｅｌａｖａｎｃｉｎ）　 為半合成脂糖肽類抗菌藥。為濃度依賴性殺菌劑。應(yīng)用于金葡菌（包括ＭＲＳＡ）所致復(fù)雜性ＳＳＴＩ。腎功能減退患者需調(diào)整劑量 替加環(huán)素（ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ）　 為注射用甘氨酰環(huán)素類抗生素，為米諾環(huán)素衍生物。

10、許多四環(huán)素耐藥菌對(duì)本品仍敏感。為抑菌劑，抗菌譜廣。適應(yīng)證為復(fù)雜性ＳＳＴＩ、復(fù)雜性腹腔感染和社區(qū)獲得性肺炎，包括ＭＲＳＡ所致的上述感染。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,達(dá)托霉素（ｄａｐｔｏｍｙｃｉｎ）　 為環(huán)脂肽類抗生素，對(duì)MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高。已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA ）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎。不能用于治療肺炎患者，該藥可被肺泡表面

11、活性物質(zhì)滅活，但可用于伴發(fā)膿毒性肺栓塞患者。 磷霉素（ｆｏｓｆｏｍｙｃｉｎ）　 為廣譜抗菌藥，對(duì)金葡菌包括MSSA和MRSA ，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用。與萬(wàn)古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA ）等革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,頭孢洛林（ｃｅｆｔａｒｏｌｉｎｅ） 為一種新的廣譜頭孢菌素。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用。在治療復(fù)雜性SSTI的臨

12、床試驗(yàn)中，有效性和安全性與萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨曲南組相仿。已被批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎。美國(guó)ＦＤＡ批準(zhǔn)用藥. 復(fù)方磺胺甲惡唑（CoSMZ）　對(duì)金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用。ＦＤＡ未批準(zhǔn)本品用于治療葡萄球菌感染。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,阿貝卡星 (Hebekacin) 應(yīng)用于敏感菌所致的支氣管炎、肺炎、腎盂腎

13、炎、腹膜炎、膀胱炎、中耳炎、敗血癥(菌血癥)等。對(duì)氨基糖苷類滅活酶有高度拮抗力，對(duì)金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)有良好的抗菌作用，MIC50或MIC80為0.78～1.56μg/ml，在氨基糖苷類抗生素中最強(qiáng)。,抗MRSA藥物簡(jiǎn)介,夫西地酸（ｆｕｓｉｄｉｃ?。幔悖椋洌?為抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用。對(duì)ＭＲＳＡ產(chǎn)生的ＰＶＬ等毒素有抑制作用。較長(zhǎng)期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。本品一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥，并常與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)

14、用。 利福平（ｒｉｆａｍｐｉｎ）　 對(duì)葡萄球菌屬包括金葡菌中ＭＳＳＡ和部分ＭＲＳＡ及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性。臨床上常采用利福平與其他抗菌藥聯(lián)合治療MRSA所致的嚴(yán)重皮膚軟組織感染（SSTI），但體外資料顯示利福平與CoSMZ聯(lián)合有拮抗作用。,（一）皮膚軟組織感染（SSTI）,1 膿皮癥、濕疹繼發(fā)感染 2%莫匹沙星油膏2 化膿性蜂窩組織炎門診患者CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治

15、療 CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治療3 非化膿門診患者,,僅為β溶血性鏈球菌 第一代或第二代頭孢（頭孢氨芐）合并CA-MRSA,,方案一 CoSMZ + 阿莫西林 多西環(huán)素 + 阿莫西林方案二 單用利奈唑胺,,一代、二代頭孢：500mg ，qid，poTMP-SMZ： 1~2片,bid,po，每片含160mg/800mg阿莫西林： 500mg,tid,po多西環(huán)素：100mg,bid,po

16、利奈唑胺：600mg,bid,po,四、抗MRSA治療,（一）SSTI,4 需外科干預(yù)的復(fù)雜SSTIs患者 1 清創(chuàng)；2 廣譜抗生素；3 送檢未出結(jié)果前采用MRSA經(jīng)驗(yàn)治療。5 兒童用藥 （1）膿皮癥、濕疹繼發(fā)感染 2%莫匹沙星油膏（2）CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治療,一代、二代頭孢： 40mg/kg，分3~4次，po CoSMZ：每日按TMP8~12mg，分2次，po 阿莫西林：每日50mg/kg，分3~4

17、次，po ，用前需皮試多西環(huán)素：＜45kg，2mg/kg,q12h利奈唑胺：600mg,bid,po,抗MRSA治療,（二）復(fù)發(fā)性MRSA SSTI,即在6個(gè)月內(nèi)有2次以上不同部位的SSTI1.注意個(gè)人衛(wèi)生和傷口護(hù)理2.注意環(huán)境清潔衛(wèi)生3.局部用２％莫匹羅星油膏每日２次５～10ｄ，消除鼻部寄殖菌；氯己定或經(jīng)稀釋的漂白粉洗澡５～１０ｄ等,藥物 成人

18、 兒童萬(wàn)古霉素 15~20mg/kg,q8~12h,iv 15mg/kg,q6h,iv去甲萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素劑量×0.8 萬(wàn)古霉素劑量×0.8替考拉寧 6mg/kg,q12h 

19、15;3次 首劑16mg/kg,iv,第二天起 繼以6mg/kg，qd，iv 8mg’kg,qd,iv 利奈唑胺 600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每劑不

20、 超過(guò)600mg,抗MRSA治療,（三）血流感染與感染性心內(nèi)膜炎,1 非復(fù)雜菌血癥及自身瓣膜：萬(wàn)古霉素 或 達(dá)托霉素 成人 兒童萬(wàn)古霉素 15～

21、20mg/kg,q8～12h,iv 15mg/kg,q6h,iv達(dá)托霉素 6mg/kg,qd,iv 6～10mg/kg,qd,iv （1）非復(fù)雜菌血癥療程至少2周（2）復(fù)雜菌血癥，抗生素治療4~6周（3）自身瓣膜感染患者，抗生素治療至少6周（4）菌血癥和自身瓣膜感染不推薦糖肽類抗生素聯(lián)合慶大霉素或利福平2 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：萬(wàn)古霉素+慶大霉素+利福

22、平 療程＞6周,,成人 兒童 萬(wàn)古霉素 15~20mg/kg,q8~12h,iv 15mg/kg,q6h,iv+ 慶大霉素 1mg/kg,q8h,iv 1mg/kg,q8h,iv 用于初始治療前2周+利福平 300mg/kg,q8h,po

23、15mg/kg,q8h,iv,抗MRSA治療,（四）肺炎,1 在開始抗菌治療前應(yīng)對(duì)痰液（最好采集支氣管肺泡灌洗液）、血液和胸水等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。2 ①需入住ICU者；②胸部影像學(xué)檢查有壞死或空洞浸潤(rùn)； ③有膿胸者， 推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗ＭＲＳＡ 治療，病原檢查ＭＲＳＡ陰性者應(yīng)即停用。3 合并膿胸患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔引流。4 根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，療程14~21ｄ。成人與兒童者相同。,成人

24、 兒童利奈唑胺 600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv, 12歲以上兒童劑量與 每劑不超過(guò)600mg 成人相同萬(wàn)古霉素 15~20mg/kg,q8~

25、12h,iv 15mg/kg,q6h,iv,滲入肺泡襯液和肺泡細(xì)胞的量低,MRSA引起的肺部感染一般不宜選用。,抗MRSA治療,（五）MRSA骨關(guān)節(jié)感染,1骨髓炎（1）清創(chuàng)和引流骨組織周圍軟組織膿腫是治療本病的基石（2）療程至少８周。 (3) 靜脈滴注繼以口服用藥：CoSMZ （按每劑TMP4mg/kg計(jì)）每日２次＋利福平600mg每日１次。持續(xù)治療1~3個(gè)月。治療方案如下

26、 成人 兒童萬(wàn)古霉素 15～20mg/kg,q8～12h,iv 15mg/kg,q6h,iv達(dá)托霉素 6mg/kg,qd,iv 6~10mg/kg,qd,iv利奈唑胺 600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv

27、 每劑不超過(guò)600mg,抗MRSA治療,（五）MRSA骨關(guān)節(jié)感染,2 化膿性關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)腔的清創(chuàng)或引流是治療本病的基本措施。（2）抗菌治療參考骨髓炎節(jié)，推薦療程３～４周。（3）應(yīng)注意利奈唑胺的療程通常不宜超過(guò)28ｄ，在治療骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎用藥超過(guò)２周時(shí)應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)，治療達(dá)１個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼科檢查以排除視神經(jīng)炎，并注意

28、觀察骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等其他不良反應(yīng) (4)人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染：A 癥狀出現(xiàn)＜3周，但人工裝置仍可保留者：初始注射用藥參考上述骨髓炎的治療加用利福平600mg每日1次或300～450mg每日2次口服共2周，繼以利福平聯(lián)合下列口服藥：氟喹諾酮類抗菌藥、CoSMZ、多西環(huán)素或米諾環(huán)素、或克林霉素，療程3個(gè)月（膝關(guān)節(jié)）或6個(gè)月（髖關(guān)節(jié)）。B 不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)移植物，術(shù)后晚發(fā)（＞２個(gè)月）的感染應(yīng)盡可能迅速清創(chuàng)并去除人工裝置,抗MRSA治療,

29、（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,（1）各個(gè)藥物進(jìn)入腦脊液比例,抗MRSA治療,（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,（2）腦膜炎 成人 兒童萬(wàn)古霉素 15～20mg/kg,q8～12h,iv 15mg/kg,q6h,iv利奈唑胺 600mg,bid,po/iv

30、 10mg/kg,q8h,po/iv, 每劑不超過(guò)600mg CoSMZ 按TMP5mg/kg，q8～12h ，iv 無(wú)資料 注： 腦膜炎的療程通常為2周，腦膿腫、硬膜下和硬脊膜外膿腫需4～6周，靜脈竇化膿性栓塞的