nasids相關胃腸道損傷的ppi臨床應用

1、王 艷 斌徐州礦務集團總醫(yī)院徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷的PPI臨床應用,一位NSAIDs使用者的遭遇,澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L,入院后當日完善電子胃鏡檢查,診

2、斷？,NSAIDs相關性潰瘍,NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷,胃腸道損傷的流行病學胃腸道損傷的發(fā)病機制胃腸道損傷的危險因素胃腸道損傷的防治,,,人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍在我國占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1,消化性潰瘍流行病學,潰瘍出血的病死率,病死率～10%,ASGE National Survey

3、1978-79,消化性潰瘍病因變遷,近來研究發(fā)現(xiàn)： 幽門螺桿菌(Hp)感染 非甾體抗炎藥(NSAID) 是消化性潰瘍的最常見的病因。 95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關。,Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.,阿司匹林于1889

4、年3月6日獲專利，于1899年由 Bayer藥業(yè)生產(chǎn),Felix Hoffmann,阿司匹林面世,非甾體抗炎藥（Non-steroidal anti-nflammatory drugs ，NSAIDs),全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應明顯占三分之一,NSAIDs導致的胃腸道損害,1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析,魏紹華,李兆申等. 第二軍醫(yī)大學學報 1998,Tramèr MR et al. Pain. 20

5、00;85:169-182.,5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍,非選擇性NSAIDs會導致嚴重后果,約10 % 的患者可能出現(xiàn)死亡,消化不良:25 - 50%與并發(fā)癥風險沒有明確的聯(lián)系,NSAIDs相關的上消化道不良事件的風險分層,Graham, Ann Intern Med 1993; 119: 257 Langm

6、an et al, Lancet 1994; 343: 1075Larkai et al, J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158 Silverstein, Ann Intern Med 1995; 123: 241Silverstein et al. JAMA 2000 Bombardier et al. N Eng J Med 2000,應用NSAIDs并發(fā)潰瘍

7、的危險因素,年齡> 60歲有消化性潰瘍史大劑量或應用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染,Am J Gastroenterol 1998,老年人更具危險性,患關節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大,在西方國家65歲以上人群 10?20%服用NSAIDs,Hp感染增加潰瘍危險性,% 潰瘍病人,NSAID+Hp+,NSAID+Hp-,

8、NSAID-Hp+,NSAID-Hp-,,,,,,,O.R. 2.4,O.R. 2.1,Huang et al. Lancet 2001,Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patients,㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏,Dig Dis Sci 2002,發(fā)生機制,㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用,NSAIDs多呈弱酸性, 在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài), 自由彌散出

9、入黏膜上皮細胞, 造成細胞滲透性增加在細胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中, 藥物離解度增加, 形成大量的H+, 可直接產(chǎn)生細胞毒作用, 干擾細胞代謝, 導致細胞死亡, 破壞上皮細胞層的完整性 NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+, 與黏液層中的HCO3-作用, 產(chǎn)生CO2, 削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護屏障, 使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞,發(fā)生機制,㈢胃的高動力狀態(tài),引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加

10、胃運動胃高動力狀態(tài)會引起 微血管紊亂 中性粒細胞和內(nèi)皮細胞的相互作用增加 粘膜血流暫時性減少 粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態(tài)，抑制消炎痛誘導的胃損傷,Aliment Pharmacol Ther 2002,發(fā)生機制,㈣中性粒細胞的作用,中性粒細胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應的放大過程中和中性粒細胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細胞浸潤是

11、繼胃高動力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素,Gut 1999,發(fā)生機制,減少NSAIDs相關潰瘍的策略,用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬锔拈T螺桿菌,預防ASA/NSAID誘發(fā)性潰瘍和并發(fā)癥的效果,PPI對NSAID胃病高危人群的預防作用顯著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4% vs. 19%) New Eng J Med 2001顯著降低用Aspirin 1年后再出血率（

12、2% vs. 15%) New Eng J Med 2002,質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用,,,對于存在心血管疾病風險的患者，臨床醫(yī)生應該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應”可能有“更加安全的”療法沒有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風險，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風險缺乏適當?shù)难芯枯疗丈黠@是個例外對于任何藥物，都需要權衡其的潛在風險和收益,NSAIDs和心血

13、管風險,綜合分析，不同組合，相互兼顧,Chan FKL, APDW2007,NSAIDs選擇的原則,小劑量ASA預防CV疾患的收益和風險,‘對于二級預防，抗血小板治療的收益明顯大于風險’‘對于以往未患病人群進行的初級預防來說，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導致的出血風險進行權衡’Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009; 373:

14、 1849-60 ASA =乙酰水楊酸; CV = 心腦血管,消化道出血雙重抗血小板治療同時使用抗凝劑,抗血小板療法的消化系統(tǒng)風險的評價規(guī)則,評價消化系統(tǒng)的危險因素,曾有潰瘍并發(fā)癥潰瘍病史(未出血),H py