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文檔簡介
1、“發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、浮腫、氣急” 病例分析,楊小亮,病史,女,23歲,2012年8月5日發(fā)熱,最高39.8℃,有腹部不適、腹瀉、嘔吐 ,8月6日上午至我院急診,予來立信抗感染 ,對癥治療; 血常規(guī):WBC 4.1×10^9/l,中性75.2% ,RBC4.21×10^12/l,Hb130,壓積38.9 % ,血鈉132mmol/l ,鉀4.3mmol/l ,氯92mmol/l,二氧化碳21;自覺使
2、用來立信后嘔吐加重 ;,8月7日,下午,腹瀉,嘔吐,乏力,精神萎,皮膚干燥,就診血壓70/50mmHg,心率90次/分,15:45轉(zhuǎn)搶救室,T36.7 ℃ ;補液量1850ml,頭孢曲松抗感染,補氯化鉀4g;化驗:淀粉酶28U/L ,肝功能AST196U/L ,LDH602U/L, 余正常;腎功能正常,血糖8.8mmol/l,血鈉131mmol/l ,鉀4.3mmol/l ,氯93mmol/l,二氧化碳19;血氣(
3、靜脈血,SO299%):PH 7.4,PO226mmHg,PCO234mmHg ,BE-2.9,HCO320.6 ; CRP 44.5mg/l;血乳酸4.89mmol/l; 22:03血壓90/53mmHg,心率118次/分;,8月8日,無發(fā)熱,仍腹瀉、嘔吐,6:02血壓74/50mmHg,心率100次/分;補液2600ml,其中琥珀酰明膠 500ml,頭孢曲松抗感染;血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.99×10^9/l
4、,中性78.2% ,RBC4.39×10^12/l,Hb132,壓積40.3 % ,血鈉131mmol/l ,鉀5.5mmol/l ,氯96mmol/l,二氧化碳19;血糖7.7mmol/l;22:01血壓99/68mmHg,心率101次/分;,8月9日,咳嗽,稍胸悶,無發(fā)熱,無腹瀉、嘔吐,6:14血壓94/47mmHg,心率116次/分;補液1100ml,頭孢曲松抗感染;胸片示兩下肺炎癥 ;加克林霉素針劑,總
5、補液1600ml;無發(fā)熱, 22:10血壓100/71mmHg,心率102次/分;,(8-9)兩肺紋理增多,兩下肺見散在小斑片影,心影大小正常范圍,,8月10日,腹脹,浮腫,仍咳嗽,稍氣急,6:01血壓99/68mmHg,心率106次/分;10:10速尿靜注,補液450ml,頭孢曲松抗感染;腹部B超:膽囊壁增厚(7mm );腹水(85mm );雙側(cè)胸腔積液(左側(cè) 30mm ,右側(cè) 80mm) ;腎功能正常,肝功能:ALT49
6、6U/L ,AST157U/L ,LDH654U/L ,r-GT70U/L ,余正常;血鈉134mmol/l ,鉀4.3mmol/l ,氯103mmol/l,二氧化碳22; CRP94.4mg/L ;,,12:20吸氧;血淀粉酶陰性,cTnT 1.82ng/ml;CK、CK-MB正常;NT-proBNP 9186pg/ml ;D二聚體 5.66mg/l ,PT20
7、.7S,比值1.68,INR1.67,余凝血指標(biāo)正常;血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.69×10^9/l,中性89.9% ,RBC4.03×10^12/l,Hb123,壓積37 %;降鈣素原0.28ng/ml;腹部平掃:腹水、雙側(cè)胸水;右腎小結(jié)石 ;,,,,1PM保肝藥(易善復(fù)、阿拓莫蘭);2PM血氣(氧流量2l/min): PH 7.41,PO262mmHg,PCO235mmHg ,BE-1.9,HCO321.7
8、;氧和指數(shù)2482:09PMEKG:竇性心律,ST段在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.5mm;T波在II、III、AVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置 ;3:14PM心超:1、左室心肌回聲增強伴左室壁整體收縮活動減弱, LVEF: 44% 2、極少量心包積液(左室后壁后方3mm); 3:25PM心電監(jiān)護;,,,8-10,2:19PM T37.6 ℃ ,血壓105/55mmHg,心率96次/分
9、;6:25PM 血壓92/60mmHg,心率102次/分,R31次/分,轉(zhuǎn)CCU;CCU T:37.8℃ P:92次/分 R:25次/分 BP:97/67mmHg,,,,,,,,,住院血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性;,討論1,入院診斷?鑒別診斷?,1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),一.病史與體征:病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀;二.新出現(xiàn)下列心律失?;駿KG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯;2.多源成對室性早搏,自主性房
10、性或交界性心動過速,陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速,心房或心室撲動或顫動 ;3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移 ≥0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波;,,三.心肌損傷的參考指標(biāo) 肌鈣蛋白I或T,CK-MB明顯增高。超聲心動圖或核素掃描異常。四.病毒學(xué)依據(jù)1.心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢出病毒2.病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體較第一份血清升高4倍 ,或一次抗體效價≥640者為陽性,320者為可疑陽性(根據(jù)
11、不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)) 3.病毒特異性IgM,血中腸道病毒核酸陽性,診斷,同時具有上述一、二(1、2、3中任一項)、三中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后可臨床診斷。如具有四中的第1項者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎;具有四中的第2、3項者,只能擬診為急性病毒性心肌炎。,重癥病毒性心肌炎,有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn) ;
12、,,8.13病毒中和抗體 B1、B2 、B3、B4 、B5、心B5均<1:80 ; 8.13柯薩奇B組病毒IgM抗體:陽性;柯薩奇B組病毒IgG抗體 :陰性;8.15腸道病毒RNA檢測 :陽性;,重癥心肌炎與心梗鑒別,常發(fā)生于青壯年,發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道、消化道感染史,胸痛相對較輕;心肌酶譜升高相對不顯著;心肌酶峰不顯著;病理性Q 波常呈一過性可逆性改變;ST段抬高和無對應(yīng)性ST 段壓低;病理性Q 波與S
13、T段抬高導(dǎo)聯(lián)“不吻合”;確診需冠脈造影;,,甲狀腺功能,,8.11ANA均質(zhì)1:100 ,抗-雙鏈DNA 、 抗線粒體抗體 、 抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體 均陰性;8.21風(fēng)濕全套均陰性;抗O未查;,討論2,急診處理時還能做什么?,教訓(xùn),重視生命體征:如P忽視主述及重要體征:如胸悶、腹部體征檢查不全面:如EKG;治療不規(guī)范:克林霉素,(8-11)(床旁X線) 兩肺透亮度減低,并見
14、大片狀模糊影,心影大小正常范圍,兩膈面及兩肋膈角模糊,,,8.10 20:54血氣分析(氧流量2l/min) : PH 7.46,PO283mmHg,PCO229mmHg ,BE-2.2 ,HCO320.60 ;氧合指數(shù)332;8.13 14:33血氣分析(氧流量2l/min) : PH 7.49,PO2106mmHg,CO236mmHg ,BE4.0 ,HCO327.4 ;氧合指數(shù)
15、424;,,胸部影像未隨訪;床旁心超(8.13)1、靜息狀態(tài)下室壁收縮活動未見明顯異常 LVEF: 60%; 2、極少量心包積液 3、雙側(cè)胸腔中等量積液 ; 床旁手提超聲 (8.15)心包腔內(nèi)見極少量積液(左室后方,約4mm ),左側(cè)胸腔積液(2.9cm ),右側(cè)胸腔積液(2.8cm ); 床旁手提超聲 (8.17)心包腔內(nèi)見極少量積液(左室后方,約4mm ),左側(cè)胸腔積液
16、(2.0cm ),右側(cè)胸腔積液(3.2cm );心超(8.22)未見異常 , LVEF: 58%; B超(8.22)雙側(cè)胸腔未見積液,腹水陰性;,,,討論3,治療特殊性?,住院藥物治療,甲潑尼龍80mg靜滴QD(8.10-8.14);速尿20mg靜注QD(8.10-8.14), 20mg口服QD (8.13-8.25) ;安體舒通20mg口服QD (8.11-8.25);白蛋白10g(8.10),20 g(8.11)
17、 ,10g(8.13);消心痛5mg口服TID(8.13-8.17);,,營養(yǎng)心?。涵h(huán)磷酰苷葡胺靜滴、口服曲美他嗪 、輔酶Q10 ;抗感染:頭孢曲松 (8.10-8.24),乳酸阿奇霉素針(8.13-8.20);對癥治療:靜脈用阿拓莫蘭、奧克 、氨溴索注射液 ;,病毒性心肌炎治療,一般治療:強調(diào)休息;并發(fā)癥處理: 抗心衰:地高辛劑量宜??; 心律失常治療:必要時臨時起搏器; 抗休克:常規(guī)治療無效盡早機械循環(huán)支持
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