性激素檢測(cè)的臨床意義

1、性激素檢測(cè)結(jié)果分析,主講人：王剛強(qiáng),內(nèi)容,女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)性激素六項(xiàng)檢測(cè)要求激素測(cè)定的臨床意義,一、女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ),,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,,,下丘腦,,促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,FSH---促性腺激素---LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌激

2、素調(diào)節(jié),？,,,,,(-),,,,(-),,,,(+),,,,,,基礎(chǔ)體溫、激素水平、子宮內(nèi)膜,卵巢的生理進(jìn)程,600-700萬個(gè)卵母細(xì)胞,200萬初級(jí)卵母細(xì)胞,40萬初級(jí)卵母細(xì)胞,婦女一生排出400-500個(gè)成熟卵泡,約1000個(gè)卵母細(xì)胞,絕經(jīng)后卵泡幾乎耗竭,,卵泡的發(fā)育,始基卵胞→初級(jí)卵胞→次級(jí)卵胞 ↓

3、 竇前卵胞（1級(jí)） ↓ 竇卵胞（2-8級(jí)）,始基卵胞、初級(jí)卵胞、次級(jí)卵胞、竇前卵胞不受垂體促性腺激素作用,卵泡的退化,卵泡閉鎖：出現(xiàn)在卵泡發(fā)育過程中的各期周期中退化卵泡數(shù)量出現(xiàn)兩次高峰：排卵前的

4、Gn高峰期和黃體中期細(xì)胞凋亡的形式：非毒性細(xì)胞有序的死亡過程41-50歲的卵母細(xì)胞凋亡時(shí)間短，凋亡率高,卵泡發(fā)育的兩細(xì)胞兩促性腺激素學(xué)說,從竇卵泡發(fā)育到成熟卵泡：卵泡內(nèi)膜細(xì)胞具有LH受體顆粒細(xì)胞具有FSH受體卵泡1級(jí)-8級(jí)的過程需要85天（促性腺激素的敏感依賴性生長期）：黃體晚期一群5級(jí)卵泡，在FSH和LH的作用下，成為8級(jí)卵泡（成熟卵泡，直徑18-20mm）,二、性激素6項(xiàng)測(cè)定要求,性激素檢測(cè)時(shí)間：,LH、FSH、E2

5、：基礎(chǔ)性激素D2～5進(jìn) （第3天最佳）周期＜28天：不超過D3天周期＞30天：不超過D5天PRL、T：月經(jīng)周期任一時(shí)間測(cè)定P：D21～26天了解排卵與否及黃體功能,避免影響因素,檢查前至少1個(gè)月內(nèi)未用過性激素類藥物（雌孕激素治療或促排卵治療后復(fù)查除外）月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者：如尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜（EM）厚度＜5mm，也

6、可做為基礎(chǔ)狀態(tài),檢測(cè)PRL時(shí)要注意的問題,實(shí)驗(yàn)室的變異性很大（應(yīng)在同一實(shí)驗(yàn)室測(cè)定）PRL顯著升高者，一次檢查即可確定，輕度升高者，應(yīng)進(jìn)行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（因影響因素太多）無癥狀而PRL很高，應(yīng)排除“大分子” PRL的存在有癥狀而PRL不高，應(yīng)注意HOOK現(xiàn)象（超過試驗(yàn)最高值）,14,診斷PRL，抽血注意事項(xiàng),患者早晨進(jìn)食碳水化合物10點(diǎn)來醫(yī)院，靜坐40分鐘到1小時(shí)，避免入睡11點(diǎn)前后取血,,三、性激素測(cè)定的

7、臨床意義,一）雌激素,育齡婦女：95%來源卵巢卵泡分泌孕婦：由卵巢、胎盤產(chǎn)生（腎上腺少量）妊娠早期：妊娠黃體妊娠10周后：由胎兒-胎盤單位合成（升高100倍）雌激素形式：雌二醇（E2）、雌酮(E1)、雌三醇(E3)，生物活性依次為100:10:3 E2：活性最強(qiáng)，由卵巢產(chǎn)生E3：活性最弱，為E2和E1的降解產(chǎn)物,雌激素基礎(chǔ)值及月經(jīng)周期變化,基礎(chǔ)E2：卵泡早期（25～45pg/ml）E2排卵峰：排卵前1～2天E2迅速上升達(dá)到

8、第1次峰值，稱為排卵峰（250～500pg/ml）時(shí)間：在LH峰前1天，持續(xù)48小時(shí)于排卵后迅速下降預(yù)示：48小時(shí)左右可能排卵（可根據(jù)LH值、卵泡大小及宮頸粘液評(píng)分考慮HCG用量及注射時(shí)間）E2黃體峰：LH峰后6～8天為黃體峰（125～250pg/ml）如未妊娠：E2與P值高峰同時(shí)下降至早卵泡期水平,雌二醇測(cè)定的臨床意義,女性性早熟：8歲以前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，E2 ≥75pg/ml可診斷為性早熟卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2↑、FS

9、H正常即卵巢早衰隱匿期卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2↓，F(xiàn)SH ≥40IU/L ，LH↑其他疾?。侯w粒細(xì)胞瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、肝硬化、SLE、肥胖、吸煙、糖尿病孕婦等E2可作為流產(chǎn)患者保胎治療的觀察指標(biāo)：,低促性腺激素（Gn）缺乏癥：基礎(chǔ)E2、FSH、LH均低，提示病變?cè)谙虑鹉X-垂體，如希恩綜合征等多囊卵巢綜合征：雌激素高水平且無周期性變化，可伴有T及LH↑，F(xiàn)SH↓（LH/FSH＞2～3）預(yù)測(cè)超促排卵（COH）效果及妊娠率：基礎(chǔ)

10、E2＜45pg/ml：妊娠率明顯高于E2≥165.2pmol/L者基礎(chǔ)E2＞80pg/ml：無論年齡與FSH如何，提示卵泡發(fā)育過快和卵巢儲(chǔ)備功能下降；基礎(chǔ)E2＞100pg/ml： IVF因卵巢低反應(yīng)或無反應(yīng)而造成的周期取消率↑，臨床妊娠率↓,E2是促排卵監(jiān)測(cè)卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標(biāo),卵泡≥18mm，E2≥300pg/ml：應(yīng)停用HMG，肌肉注射HCG10 000IU卵泡成熟時(shí)E2＜1000pg/ml：很少發(fā)生

11、OHSS有較多卵泡發(fā)育，E2＞2500～3000pg/ml時(shí)：為OHSS的高危因素超促排卵E2＞4000～6000pg/ml時(shí)：OHSS發(fā)生率近100%，可迅速發(fā)展為重度OHSS,二）孕激素,非孕期：來源于黃體卵泡期：P 1ng/ml左右排卵前：出現(xiàn)LH峰時(shí)顆粒細(xì)胞在LH峰作用下黃素化,P達(dá)2ng/ml(P的初始上升為即將排卵的重要提示)排卵后：LH峰后6～8天，血P達(dá)高峰15～32.2ng/ml或更高未妊娠：排卵后9～

12、11天黃體開始萎縮，P濃度驟減，于月經(jīng)前4天降至卵泡期水平妊娠期：來源于胎盤,P測(cè)定的臨床意義：,基礎(chǔ)值：卵泡早期：P＜1ng/ml（P＞1ng/ml預(yù)示促排卵療效不良）判斷有無排卵：黃體中期P＞ 5ng/ml：有排卵（LUFS除外）P＜ 5ng/ml：無排卵黃體功能不全： 黃體中期P＜10ng/ml或排卵后第6、8、10天3次測(cè)P總和＜30ng/ml黃體萎縮不全： 月經(jīng)4～5天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全,P判

13、斷（IVF-ET）預(yù)后：,肌注HCG日：P≥1.0ng/ml：應(yīng)視為升高，可導(dǎo)致內(nèi)膜容受下降，胚胎種植率及臨床妊娠率均下降P＞1.5ng/ml：有可能過早黃素化,P對(duì)妊娠的監(jiān)護(hù),妊娠7周內(nèi)：P由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠8周后：由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生7～8周：血P25～28.6ng/ml9～12周：血P38ng/ml13～16周：血P45.5ng/ml21～24周：血P110.9ng/ml妊娠末期：血P98～196ng/ml

14、分娩后24小時(shí)內(nèi)：P迅速減退至微量,P是流產(chǎn)保胎治療的重要觀察指標(biāo),P在監(jiān)護(hù)胚胎發(fā)育中的應(yīng)用,妊娠早期P濃度降低：提示黃體功能不全或胚胎發(fā)育異常，或兩者兼而有之妊娠早期P25～30ng/ml ：宮內(nèi)妊娠存活（敏感性97.5%），但有10%的正常妊娠孕酮值低于25ng/ml 妊娠期P＜15ng/ml ：宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或異位妊娠妊娠期P＜5ng/ml ：提示妊娠物已死亡，無論是宮內(nèi)孕或?qū)m外孕,P鑒別異位妊娠,血P水平可作為參考依據(jù)：

15、異位妊娠：絕大多數(shù)P＜15ng/ml （僅1.5%患者≥25ng/ml）宮內(nèi)妊娠：90%的P＞ 25ng/ml （僅 10%＜ 15ng/ml ）,三）FSH、LH,產(chǎn)生： 均由腺垂體嗜堿性Gn細(xì)胞所合成和分泌的糖蛋白激素。作用：FSH：刺激卵泡生長發(fā)育和成熟、并促進(jìn)雌激素分泌LH：促進(jìn)排卵和黃體生成，并促進(jìn)黃體分泌P和E注意：因L

16、H峰上升及下降均極快，需4～6h檢測(cè)1次,FSH和LH調(diào)節(jié)：均受GnRH 和E、P共同調(diào)節(jié)，在生育年齡隨月經(jīng)而出現(xiàn)周期性變化FSH：卵泡早期水平略升高，隨卵泡發(fā)育至卵泡晚期E2水平升高，F(xiàn)SH略下降，至排卵前24小時(shí)達(dá)最低，隨即迅速升高，排卵后24小時(shí)又下降，黃體期維持低水平。LH：卵泡早期處于較低水平，至排卵前24小時(shí)左右達(dá)高峰，24小時(shí)后迅速下降，黃體后期逐漸下降,基礎(chǔ)值：FSH和LH均為5～10IU/L高峰值：排卵前達(dá)到

17、LH峰值：可達(dá)40～200IU/L。排卵發(fā)生在LH峰后24～36小時(shí)FSH峰值：為基礎(chǔ)值2倍，不超過30IU/L。排卵后迅速下降至卵泡期水平作用：卵泡早期測(cè)定FSH、LH，可初步判斷性腺軸功能 （FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價(jià)值）,FSH測(cè)定的臨床意義,基礎(chǔ)FSH與促排卵過程中卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)：相同的促排卵方案，基礎(chǔ)FSH越高，得到的卵子數(shù)目越少，IVF-ET的妊娠率越低基礎(chǔ)FSH和LH均＜5IU/L為

18、低Gn閉經(jīng)：下丘腦或垂體功能減退：而二者的區(qū)別需借助GnRH興奮試驗(yàn)其他：HPRL、口服避孕藥、藥物性垂體調(diào)節(jié)后,基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞12～15IU/L：提示卵巢功能不良，結(jié)合CC興奮試驗(yàn)、GnRHa興奮試驗(yàn)可以更準(zhǔn)確地判斷卵巢儲(chǔ)備功能基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞20IU/L：提示卵巢早衰隱匿期，預(yù)示1年后可能閉經(jīng)基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞40IU/L、LH升高：為高Gn閉經(jīng)：即卵巢功能衰竭，如卵巢早衰（POF）或卵

19、巢不敏感綜合征（ROS）。,LH測(cè)定的臨床意義,預(yù)測(cè)排卵：排卵前LH≥40IU/L時(shí)：提示LH峰出現(xiàn)，峰值持續(xù)16～24小時(shí)后迅速下降至早卵泡期水平排卵：多發(fā)生在血LH峰后24～36h尿LH峰：一般較血LH峰晚3～6hLH結(jié)合B超、宮頸評(píng)分等預(yù)測(cè)排卵更準(zhǔn)確,基礎(chǔ)LH＜3IU/L：提示下丘腦或垂體功能減退基礎(chǔ)LH＞10IU/L或LH/FSH＞2～3：提示PCOSFSH/LH＞2～3.6：提示卵巢儲(chǔ)備功能不足卵泡期LH升

20、高易造成不孕和流產(chǎn)：高LH＞10IU/L對(duì)卵子胚胎和著床前EM均有損害，LH誘導(dǎo)卵母細(xì)胞過早成熟，造成受精能力下降和著床困難,四）PRL,來源：PRL是由腺垂體嗜酸性的PRL細(xì)胞合成和分泌的一種多肽蛋白激素，受下丘腦催乳激素抑制激素和催乳激素釋放激素的雙重調(diào)節(jié)正常值：25-30ng/ml（各實(shí)驗(yàn)室正常值不一）影響因素：很多！但月經(jīng)周期各期變化不大,HPRL的原因分析,生理因素？病理因素？藥物影響？原因不明？,生理因素：,妊娠

21、與哺乳：孕期：可升高10倍以上（胎盤分泌＜200ng）產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周降至正常哺乳：產(chǎn)后3-6個(gè)月正常（僅哺乳時(shí)增高）應(yīng)激：升高數(shù)倍，但持續(xù)時(shí)間＜1小時(shí)饑餓、刺激乳房、性交、婦產(chǎn)科手術(shù)可使其升高,病理因素：,垂體腫瘤：20-30% （男：女＝1﹕14.5）下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體受阻：空蝶鞍綜合癥 5.5-23.5% （不需處理）PCOS：6-20%，繼發(fā)于雌激素的刺激其他：原發(fā)甲低，慢性腎、肝功能

22、不全，帶狀皰疹，淋巴性垂體炎等異常PRL分泌（支氣管癌、腎癌、畸胎瘤）,藥物影響：,所有影響多巴胺的藥物種類：抗精神病藥：維思通、氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇、氟西矴降壓藥：甲基多巴、利血平、異搏定激素類：雌孕激素、甲狀腺素、腎上腺素胃藥：滅吐靈、甲氰咪胍藥物所致HPRL的特點(diǎn)：一般<100 ng/mL，停藥后3-6個(gè)月可自行恢復(fù),原因不明：特發(fā)性HPRL血癥,對(duì)象：所有除外上述生理、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的

23、PRL升高特點(diǎn)：大多數(shù)僅輕度升高（ <100 ng/mL ），病程長，部分可自行恢復(fù)。注意：如月經(jīng)紊亂伴PRL＞ 100 ng/mL 者：應(yīng)警惕微腺瘤的可能（10-15%可能為微腺瘤）PRL明顯升高而無癥狀者：應(yīng)判斷是否為“巨分子PRL”（約占20%）,PRL測(cè)定的臨床意義,多數(shù)患者PRL水平與有無泌乳素瘤及其大小成正比PRL≥25ng/ml：為HPRLPRL＞50ng/ml：約20%有泌乳素瘤PRL＞100ng/m

24、l：約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振PRL＞200ng/ml：常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振,PRL升高與閉經(jīng)：PRL101～300ng/ml時(shí)：86.7%閉經(jīng)PRL＞300ng/ml時(shí)：95.6%閉經(jīng)垂體腺瘤患者：94%閉經(jīng)某些患者PRL水平升高＞150～200ng/ml，而沒有相關(guān)臨床癥狀或者其癥狀不能解釋升高程度，需要考慮是否存在大分子PRL和大大分子PRL,五）睪酮,形式：睪酮(T)、雄烯二酮

25、(A)、脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)，活性T、A、DHEA（ 20 :5-10: 1 ）98%的T以結(jié)合形式存在，僅1%～2%游離而具活性來源：絕經(jīng)前：卵巢（占2/3），腎上腺（1/3）絕經(jīng)后：腎上腺作用：排卵前促進(jìn)非優(yōu)勢(shì)卵泡閉鎖提高性欲,睪酮測(cè)定的臨床意義：,正?；A(chǔ)值：女性總T1.04～2.1nmol/L(0.3～0.6ng/ml)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游離T＜8.3

26、nmol性早熟：陰毛和腋毛過早出現(xiàn)，伴DHEAS＞1.1umol/L(42.3ug/dl)，提示腎上腺功能初現(xiàn)PCOS：T正常或輕中度升高，一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml），可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,遲發(fā)型21-羥化酶缺陷：T升高并DHEAS升高間質(zhì)-卵泡膜細(xì)胞增殖癥：T升高，但DHEAS正常產(chǎn)生雄激素的腫瘤：短期內(nèi)進(jìn)行性加重的雄激素過多癥狀，T水平＞5.2 nmol/L(1.5ng/ml)多毛癥：40%～5