消化道上皮內瘤變

1、消化道上皮內瘤變,一、上皮內瘤變的概念 癌前病變 形態(tài)學：細胞和結構異常 遺傳學：基因克隆性改變 生物學：容易進展為具有侵襲 和轉移能力的浸潤性癌 臨床上： 1、可發(fā)展為浸潤癌 2、可恢復到正常形態(tài)代

2、 表的是浸潤前腫瘤性改變,相關術語 非典型 Atypia：是指細胞學上的異常，表現(xiàn)為細胞（尤 其細胞核)的不規(guī)則性 、炎癥性和修復性增生、腫瘤細胞. 異型增生 Dysplasia：以細胞學和結構異常為特征 的癌前病變。 細胞學異常包括：核大不規(guī)則、核仁 明顯、核漿比

3、 例增大、核分裂像增多； 結構異常包括： 細胞排列紊亂、極向消失; 原位癌 CIS：指形態(tài)和遺傳學上具有惡性特點， 但尚未突破上皮基底膜的腫瘤 上皮內瘤變 IN：是指上皮性惡性腫瘤浸潤前的腫瘤性 改變，包括異型增生和原位癌,大多數學者同意

4、將“異型增生”視為“上皮 內瘤變”的同義詞。 “異型增生”側重于形態(tài)學改變，而“上皮 內瘤變”則更強調腫瘤的演進過程，且涵 蓋內容更為廣泛。 高級別上皮內瘤變相當于重度異型增生、 原位癌。 不典型增生則限于描述炎癥損傷后上皮修 復過程中出現(xiàn)的形態(tài)異常，其本質為非腫 瘤性。,上皮內瘤變分級二級法：主要用于消化系統(tǒng)和前列

5、 腺的上皮內瘤變三級法：主要用于子宮頸和乳腺導 管的上皮內瘤變,低級別（LGIN）：輕度和中度異型增生,高級別（HGIN）：重度異型增生和原位癌,二級法：,鱗 狀 上 皮,腺 上 皮,二 、食管上皮內瘤變,包括鱗狀上皮內瘤變和柱狀上皮細胞 (Barrett)上皮內瘤變 1 、食管鱗狀上皮內瘤變組織學特征：食管鱗狀上皮→基底細胞增生→鱗狀上 皮內瘤變→侵襲性鱗癌。(1)基

6、底細胞增生：基底層增厚，超 過整個上皮層厚度的15%。,(2)低級別上皮內瘤變： 異型增生的細胞主要局限于上皮層的下2／3，表層細胞分化成熟，層次分明，無明顯異型性。,低級別上皮內瘤變伴基底細胞增生，深部上皮喪失極性，輕度細胞異型性。,(3)高級別上皮內瘤變： 異型增生的細胞超過上皮層的2∕3，多形性顯著；或異型細胞累及上皮全層，但基底膜完整。,食管的高級別上皮內瘤變，以前診斷為原位癌,食管鱗狀上皮高級別上皮內腫瘤，結構紊亂，

7、喪失極性，細胞異型性改變更為嚴重。D 圖中病變擴展至腔面的角化不全層。,2、 Barrett食管上皮內瘤變組織學特征：,Barrett 食管A 無序排列的腺體（右）與鄰近增生的鱗狀上皮（左）。B 杯狀細胞和柱狀細胞形成絨毛樣結構，位于慢性炎癥性間 質之上。無上皮內腫瘤改變。,食管的鱗狀上皮與胃賁門連接區(qū)的柱狀上皮移形區(qū)，鱗狀上皮增生,barrett食管：食管下段黏膜（距胃賁門5cm）鱗狀上皮為柱狀上皮所

8、替代（化生），黏膜呈成絨毛狀，間質有炎細胞浸潤，右下為鱗狀上皮,Barrett食管低級別上皮內瘤變,組織結構輕微異常； 細胞輕度異型，核擁擠、重迭，復層結構位于上皮層的下1∕2，杯狀細胞數量明顯減少。,Barrett 食管伴左側低級別上皮內瘤變和右側高級別上皮內腫瘤變。注意大量杯狀細胞顯示透亮的胞漿粘液空泡，鄰近的核被擠壓。,Barrett 食管高級別上皮內瘤變,腺體明顯扭曲，結構復雜，可見分枝、出芽或篩狀結構；核明顯增大，核仁

9、明顯，核分裂象增多，細胞極向性消失；異型細胞擴展至腺腔面，杯狀細胞消失。,Barrett 食管高級別上皮內瘤變 A 明顯的復層核位于腺體上皮全層。局部為篩狀結 構和背靠背的腺體。B 高度異型細胞被覆管狀結構。,三、胃粘膜上皮內瘤變,胃黏膜低級別上皮內瘤變,腺體結構輕度改變，微小出芽和分枝管狀結構；管腔內可見乳頭，隱窩延長呈鋸齒狀，并有囊性變。柱狀細胞體積增大，細胞黏液分泌減少或消失；核圓形或卵圓形，體積增大并擁

10、擠形成假復層；核分裂象較少；核位于細胞基底部，占胞質1/2—2/3，但仍保持一定極向性。,A，B胃粘膜低級別上皮內瘤變,非典型性擴展至粘膜表面,胃黏膜低級別上皮內瘤變，腺體隱窩延長并呈鋸齒狀，部分擴張呈囊狀，上皮輕度異型增生,胃黏膜高級別上皮內瘤變：,腺體結構明顯異常，腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽、折疊，甚至出現(xiàn)篩狀結構，無間質浸潤。細胞異型性明顯增加，核的多型性更為明顯，核常呈雪茄型，常上浮至細胞頂端，常見突

11、出的嗜雙色性核仁，核極向性部分或完全消失。,胃黏膜高級別上皮內瘤變,胃黏膜高級別上皮內瘤變,胃黏膜高級別上皮內瘤變,上皮內瘤變進展為癌：當腫瘤性腺體浸潤至固有層或穿透粘膜肌層可以診斷為癌。,組織標本少，取材表淺，浸潤不能肯定時，宜用‘可疑浸潤’一詞。,胃黏膜高級別上皮內瘤變伴黏膜內癌,胃黏膜高級別上皮內瘤變，腺體增生，細胞呈明顯異型性，以前診斷為重度異型增生,與圖37同一切片， 為圖37病變的上部,隨訪資料顯示,低級別異型增生消退38

12、%~75%，持續(xù)存在19%~50%，進展成高級別異型增生0~15%。高級別者消退0~16%，持續(xù)14%~58%，而有25%~85%進展為浸潤性癌。,胃腺瘤伴低級別上皮內瘤變,胃腺瘤伴低級別上皮內瘤變,扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高級別上皮內腫瘤。A 胃腺體結構變形。B 細胞高度非典型性。C 乳頭狀結構。,與非腫瘤性增生的鑒別,反應性/修復性變化有明確的病因（如炎癥、潰瘍等）；有炎細胞浸潤，粘膜充血、水腫的背景；核的多

13、型性不明顯，核分裂見于基底層細胞，無病理性核分裂；腺體結構異常較輕，多集中在生發(fā)區(qū)，不累及整個腺體；與周圍正常上皮呈連續(xù)、過渡性變化。,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.,少數胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,少數胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,胃粘膜活檢診斷應注意的幾個問題,1、粘膜炎癥明顯伴糜爛時，修復再生的粘膜腺體可呈現(xiàn)類似異

14、型增生的變化，例如核漿比例略大，腺體較密集等，但此類腺體與周圍腺體有移行，不要輕易診斷為上皮內瘤變或異型增生。2、腸化的腺體可見到核拉長、細胞較密集，一般不需要診斷為異型增生。,3、正常背景的粘膜組織中，突然出現(xiàn)成 簇密集增生的異型腺體，應考慮為癌變腺體，若胃鏡所見為<1cm的潰瘍或糜爛，可在備注中說明：早期胃癌或粘膜內癌的可能性大。,4、高級別上皮內瘤變（指重度異型增生和癌變難以確定者），可建議密切隨訪復查，亦可手術切除。

15、5、胃粘膜固有層內見條索狀浸潤現(xiàn)象或印戒細胞浸潤，均可明確診斷為癌。,上皮內瘤變的臨床處理,Vienna（2002年）修訂方案臨床處理原則：低級別上皮內瘤變：內鏡切除或隨訪；高級別上皮內瘤變（含伴高級別上皮內瘤變腺瘤/異型增生，非浸潤性癌/原位癌）： 內鏡或外科手術切除。,四.結直腸上皮內瘤變,（1） 低級別上皮內瘤變,腺管延長，扭曲，大小不一，甚至可見共壁及背靠背圖像。 腺管

16、內杯狀細胞減少，核呈筆桿狀，排列緊密或呈復層，核占胞質的1/2-2/3，細胞頂端（腔面）胞質存在。,潰瘍性結腸炎中的低級別上皮內腫瘤 A 補丁樣嗜堿性規(guī)則的異型增生腺體延伸至管腔表面。 B 異型增生腺體任意排列。,（2）高級別上皮內瘤變：,腺管延長、扭曲，大小不一 ，常見腺管共壁及背靠背、甚至篩狀結構，但異型細胞沒有突破基底膜。細胞明顯異型，胞核復層，占據整個細胞質。杯狀細胞罕見或消失。上皮細胞極向紊亂。

17、,結腸高級別上皮內瘤變,結腸高級別上皮內瘤變,A-C 潰瘍性結腸炎中的高級別上皮內腫瘤具有多層深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。,潰瘍性結腸炎中上皮內腫瘤免疫表達p53。,（3） 粘膜內瘤變（intramucosal neoplasia）,過去稱“粘膜內癌”。指癌細胞突破基底膜侵及固有層但未侵及粘膜下層。大量研究表明，粘膜內癌不會發(fā)生轉移。建議用“粘膜內瘤變”一詞取代“粘膜內癌”。,結腸黏膜內瘤變,結腸高級別上皮內瘤變，腺體增生，異

18、型明顯，有一處呈篩狀結構，以前診斷為腺瘤癌變,結 直 腸 腺 瘤,“上皮內瘤變”是結直腸腺瘤診斷的重要條件，但上皮內瘤變一般不作為獨立的診斷名稱，而是在腺瘤診斷基礎上注明上皮內瘤變的級別，尤其是高級別上皮內瘤變。如“XX腺瘤伴高級別上皮內瘤變”。,結腸腺瘤伴低級別上皮內瘤變,結腸腺瘤伴低級別上皮內瘤變,結腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變,結腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變,結腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變,A.缺乏正常腺體結構，核深染，異型，復層，

19、細胞內無黏液．B.核明顯異型性，核仁顯著．C.腺瘤局部呈篩狀．,由于腸鏡活檢標本較少，較淺表，通常難以鉗取到粘膜下層組織；或病灶中央所取標本因見不到正常腸壁結構而無法確定是否已達粘膜下層，此時，如在鏡下見到下述變化，提示為癌（即浸潤性癌）： 1. 正常粘膜的背景中，出現(xiàn)明顯異型的腺體，具體表現(xiàn)為細胞核形不規(guī)則或變園，極性紊亂，核大，病理性核分裂，腺體形狀不規(guī)則，外形僵硬，分支，共壁或呈篩狀等，且異型腺體與周圍正常腺體無移行過渡的現(xiàn)

20、象，應考慮為癌。,2. 異型腺體的大小及形態(tài)相差懸殊，分布疏密不均，應高度重視。,3.異型腺體之間的間質不是固有層的疏松組織，而是較致密的纖維化組織，提示浸潤。,異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象;異型腺體大小及形態(tài)相差懸殊(該病例術后證實為癌),異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象(該病例術后證實為癌),較致密纖維組織內的異型腺體(該病例術后證實為癌),較致密纖維組織內的異型腺體(該病例術后證實為癌),結直腸粘膜活檢診斷應注意的幾

21、個問題,1、背景為腺瘤者，即使灶性腺體明顯異型，亦不診斷為癌。,2、腸鏡所見為隆起型、息肉狀病變 時，即使腺體明顯異型，亦不輕易 診斷為癌。3、正常粘膜中出現(xiàn)明顯異型的腺體 （與周圍粘膜無移行現(xiàn)象），結合 腸鏡所見，大多數情況下可確定為癌。,4、異型腺體形態(tài)十分不規(guī) 則，分布疏密不一，且腺體間有促纖維化現(xiàn)象者，結合腸鏡所見，可診斷為癌。,5、活檢標本鏡下所見為高級別上皮內瘤變，浸潤現(xiàn)象不明確，而

22、腸鏡所見為典型的癌腫表現(xiàn)時，可根據具體病變診斷為“符合腺癌”或“高級別上皮內瘤變，如有深部浸潤即為癌”。,五、肛門上皮內瘤變,鄰近正常直腸上皮的高級別上皮內腫瘤。,Bowen病，異型增生的鱗狀上皮累及全層,六、臨床意義,1、IN這一術語反映了當前對上皮內腫瘤惡性轉化的過程的認識。長期以來，浸潤性癌發(fā)展模式是：正常上皮→ 增生→異型增生→原位癌→浸潤癌。免疫組化和遺傳學研究顯示不同類型浸潤癌的癌前病變存在顯著的異質性。,2、新分類

23、建議用IN代替原位癌,“原位癌”除去致病因素后可以恢復到正常狀態(tài)或可能完全治愈?！霸话钡脑\斷對病人和家屬帶來不必要的恐懼。 “原位癌”的診斷可能導致臨床醫(yī)生的過度治療。,3、有助于避免臨床上對病人進行過度的治療,在結直腸，具有腺癌形態(tài)學特征的病變限于上皮內或僅侵犯黏膜固有層而無法穿透黏膜基層侵犯黏膜下層，實際上沒有轉移的危險。因此,“高級別上皮內瘤變”比“原位癌腺癌”更恰當， “上皮內瘤變”比“原位癌”更恰當。在胃，黏膜

24、固有層有浸潤時應診斷為“黏膜內癌”或“癌”（突破黏膜肌時）。80%的上皮內瘤變可能進展為浸潤性癌。,4、活檢標本診斷IN，尤其時HGIN時不排除同時存在癌的可能性,研究表明高達80%的HGIN可在一年內進展成浸潤性癌，在診斷為胃腸道HGIN中，立即行手術切除，約30%-50%病變中同時存在浸潤癌。對于LGIH可對癥處理和密切隨訪，,5、上皮內瘤變概念的引入有助于診斷用語的統(tǒng)一,上皮內瘤變呈一個連續(xù)譜的動態(tài)變化。將上皮內瘤變低級