葛恒清肩部疼痛的針刀治療

1、肩部疼痛的針刀治療,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院葛恒清南京市紅山路十字街100號(hào)，郵編210028郵箱：ghqzd@163.com 手機(jī)13002511556,,肩部是上肢運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，它包括肩胛骨、鎖骨、肱骨，由韌帶、關(guān)節(jié)囊肌肉相互連接而成。 單純肩部疾病包括肌肉、韌帶、肌腱的損傷；滑囊退變鈣化；神經(jīng)卡壓等。慢性勞損及陳舊性外傷皆可造成局部的無菌性炎癥，滲出，粘連，從而造成局部的活動(dòng)受限和慢性疼痛。 另外

2、，局部的感覺神經(jīng)來源于C4~C7，頸椎疾患也可引起肩周疼痛；除此之外，一些器質(zhì)性病變疼痛也可放射至肩部。,,在排除了相關(guān)器質(zhì)性病變引起的肩部疼痛后，在針刀適應(yīng)證范圍內(nèi)，都可采用針刀治療，并且取得了很好的療效。 我們?cè)谂R床上一般將肩部治療分為三大部分：前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)。,一、肩前側(cè)的針刀治療,常見病變喙肱肌損傷肱二頭肌短頭肌腱炎胸小肌止點(diǎn)損傷喙突下滑囊炎肩胛下肌損傷大圓肌止點(diǎn)損傷背闊肌止點(diǎn)損傷,主要治療點(diǎn)

3、1.喙突2.肱骨小結(jié)節(jié),,,1.喙突,1.1相關(guān)解剖 喙突是一個(gè)可以在體表觸及的指狀突起。男性4.3cm，女性3.9cm。位于鎖骨中外1/3交界處前下方2.5cm處。,,,附著肌肉胸小肌喙肱肌肱二頭肌短頭,,,,,,,,,此外，還是 喙肱韌帶、 喙肩韌帶、 喙鎖韌帶 的起點(diǎn),1.2治療方法,體位：患者仰臥，肩內(nèi)收使腋鞘（臂叢神經(jīng)及腋血管）遠(yuǎn)離喙突下緣。

4、針刀操作： 左手拇指捫及喙突，指尖頂住外下緣；右手持針，刀口線與神經(jīng)血管方向平行（刀口線向外下，與人體縱軸成60°）。,,當(dāng)針刀到達(dá)喙突骨面后先縱行疏通2~3次； 再調(diào)轉(zhuǎn)刀口90°，與肱二頭肌短頭腱垂直，針體向頭方向傾斜45°左右，緊貼喙突外下緣排切3~4次（主要是松解肱二頭肌攣縮肌腱及深面滑囊）； 將針刀提起2mm左右，使肩關(guān)節(jié)外展外旋，刀口線仍與

5、神經(jīng)血管方向平行，針體向內(nèi)下方傾斜60°，緊貼喙突外上緣排切3~4次（主要是松解攣縮粘連的喙肱韌帶及深層的喙肩韌帶）。,1.3注意事項(xiàng),危險(xiǎn)部位： 臂叢神經(jīng)分支 肌皮神經(jīng) 頭靜脈 胸肩峰動(dòng)脈、腋動(dòng)脈操作注意：摸準(zhǔn)喙突尖，指切進(jìn)針；向下向上時(shí)不可離骨面超過1mm，不可在喙突內(nèi)側(cè)鏟剝；注意針感；出針按壓。,,2.肱骨小結(jié)節(jié),2.1相關(guān)解剖2肩胛下肌 喙肱韌帶止點(diǎn)3背闊肌止點(diǎn)4大圓肌

6、止點(diǎn),2.2治療方法該治療點(diǎn)臨床較少選用或在結(jié)節(jié)間溝取點(diǎn)同時(shí)松解,,,,二、肩外側(cè)的針刀治療,常見病變肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎三角肌損傷岡上肌損傷肩峰下下滑囊炎三角肌滑囊炎,主要治療點(diǎn)1.結(jié)節(jié)間溝 三角肌止點(diǎn) 肱骨大結(jié)節(jié)2.肩峰下滑囊 三角肌滑囊,1.結(jié)節(jié)間溝,1.1相關(guān)解剖 結(jié)節(jié)間溝在肩前內(nèi)側(cè)面下方，肩峰下約3cm左右，（在大、小結(jié)節(jié)嵴之間），內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱

7、、及其滑液鞘通過。,,,結(jié)節(jié)間滑液鞘肱二頭肌長(zhǎng)頭腱旋肱前、后動(dòng)脈,,,,1.2治療方法,體位：患者仰臥，肩關(guān)節(jié)外展15~30°，置于身側(cè)。針刀操作： 刀口線與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱平行，針體與該平面垂直。 刺入結(jié)節(jié)間溝后先行縱行點(diǎn)切法，再將針體向肩峰方向傾斜45°左右，刀口線向下內(nèi)方斜推切3~4次。 如有韌性結(jié)節(jié)，可深達(dá)骨面，先縱行剝離再橫行針推。,1.3注

8、意事項(xiàng),危險(xiǎn)部位： 頭靜脈操作注意：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位不宜進(jìn)針，此時(shí)頭靜脈與長(zhǎng)頭腱走向一致；肌腱變性者，勿刺入肌腱行切開剝離。施術(shù)時(shí)切割范圍不宜太大，否則易造成肌腱滑脫。,,2.肩峰下滑囊,2.1相關(guān)解剖 該滑囊一部分位于肩峰下，一部分位于三角肌下。體表投影： 從肩峰到肱骨大結(jié)節(jié)作一連線，在其連線的前后各2cm左右范圍內(nèi)即為肩峰下滑囊區(qū)域。,2.2治療方法,體位：患者屈膝屈髖

9、側(cè)臥，患肢在上，上臂保持與軀體平行置于身上屈肘90°，置于胸前，手扶床面。針刀操作： 刀口線方向：在三角肌的投影區(qū)域內(nèi)的任何一點(diǎn)與肱骨大結(jié)節(jié)的連線即為三角肌肌纖維的走行方向，亦即為刀口線方向。 層次：皮膚→皮下筋膜→三角肌→滑囊淺層的壁層、臟層→滑囊腔→滑囊深層的臟層壁層→肱骨骨面或肩關(guān)節(jié)囊。,,針體垂直于局部皮膚，刺人 到滑囊，達(dá)肱骨骨面時(shí)稍將

10、 針提離骨面。由淺入深地將 滑膜囊的淺深兩層作“十字”切開，并向滑膜囊的后壁作通透剝離。,,2.3注意事項(xiàng),肩關(guān)節(jié)不宜外展內(nèi)旋位，此時(shí)滑液囊可隨肱骨大結(jié)節(jié)劃入肩峰下方；深度應(yīng)超過滑囊的深層滑囊壁；亦不可在骨面刺激骨膜，以免引起術(shù)后疼痛；出針按壓。注意針感手感，避免損傷腋神經(jīng),,,腋神經(jīng)與旋肱后動(dòng)脈一起穿四邊孔，在三角肌深面分為上、下兩支。上支支配三角肌前中部，下支支配三角肌和小圓肌。皮支支配三角肌表面皮膚。,腋神經(jīng)

11、,*（若治療腋神經(jīng)卡壓綜合征進(jìn)針以穿過筋膜為限，不要進(jìn)入三角肌內(nèi)）,三、肩后側(cè)的針刀治療,常見病變岡上肌起點(diǎn)損傷岡下肌損傷、岡下肌肌腱滑囊炎肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征小圓肌損傷、小圓肌肌腱滑囊炎大圓肌起點(diǎn)損傷、肌腱滑囊炎四邊孔卡壓綜合征肩胛下肌損傷三角肌后1/3起點(diǎn)損傷,常用治療點(diǎn) 岡上肌起點(diǎn) 岡下窩 肩胛上韌帶、岡上窩、岡下窩 小圓肌 大圓肌,1.岡上窩、岡下窩,1.1相關(guān)解剖,,,,,骨骼

12、肌肉,體表定位血管神經(jīng),,,,1.2治療方法,體位：患者俯臥，雙臂外展上舉，手背自然相疊，枕于額前；或坐位（稍彎腰），上肢自然下垂置于身側(cè)。針刀操作： 針刀體和背平面呈90°角。刀口線和肌纖維走向平行刺人，深度達(dá)骨面。先縱行剝離，后橫行剝離。 若痛點(diǎn)面積較大，可取2~3個(gè)治療點(diǎn)。先縱行后橫行剝離。 若硬結(jié)位置較淺，不在骨面，則針刀刺入達(dá)骨面后再退至硬結(jié)處點(diǎn)切3

13、~4次，深度穿透硬結(jié)，但不必在骨面運(yùn)針。,1.3注意事項(xiàng),危險(xiǎn)部位：肩胛上神經(jīng)、肩胛上動(dòng)靜脈肩胛上神經(jīng)：起于臂叢，穿肩胛上切跡與肩胛上橫韌帶圍成的孔隙進(jìn)入岡上窩。（鎖骨與肩胛岡之間，喙突內(nèi)緣向后延伸線上，肩胛岡中點(diǎn)向上1cm處）。肩胛上動(dòng)脈有肩胛上神經(jīng)伴行，在肩胛骨上緣、越過肩胛橫韌帶上方，到岡上肌深面，繞肩胛頸至岡下窩，并與旋肩胛動(dòng)脈吻合。在岡下窩越接近外側(cè)血管越粗。,,,操作注意：岡上肌、岡下肌于肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛較起點(diǎn)及肌腹

14、處壓痛少見，故臨床多取岡上窩、岡下窩治療； 而在治療較為復(fù)雜的肩周炎，或多部位軟組織聯(lián)合損傷時(shí)，常會(huì)取點(diǎn)在結(jié)節(jié)間溝，松解肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的同時(shí)松解附著在肱骨大、小結(jié)節(jié)上的病損組織。垂直皮膚，深達(dá)骨面，禁向外斜刺：1）避開肩胛上神經(jīng)；2）以防刺到肩胛上動(dòng)靜脈。出針按壓。,2.大圓肌、小圓肌,2.1相關(guān)解剖,,,小圓肌附著點(diǎn),,,大圓肌附著點(diǎn),,大圓肌,小圓肌,,,,體表定位神經(jīng)血管（四邊孔、三邊孔）,,,,,,2.2治療方

15、法,體位：患者俯臥，雙臂外展上舉，手背自然相疊，枕于額前；或坐位（稍彎腰），上肢自然下垂置于身側(cè)。針刀操作： 與病變處進(jìn)針，針刀垂直于局部皮膚。刀口線與肌纖維方向平行刺入，達(dá)骨面，緊貼骨面在肌纖維或條索狀肌束中行縱行點(diǎn)切剝離，硬結(jié)范圍較大，可將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)，針體向脊柱方向，與皮膚成45°，輕輕橫推幾次，出針。,2.3注意事項(xiàng),危險(xiǎn)部位：四邊孔（腋神經(jīng)及旋肱后血管）三邊孔（旋肩胛血管）外三

16、邊孔（橈神經(jīng)、肱深動(dòng)脈）,,,,,操作注意：小圓?。横樀哆_(dá)肩胛骨，勿使針刀誤人胸腔。鎖骨中線與小圓肌交點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針時(shí)，方向同血管（肩胛上動(dòng)脈）走向。大圓肌：針刀直達(dá)肩胛骨后，稍提起1 mm-2mm，在肌纖維中行剝離，勿刺人胸腔。左手抵住硬結(jié)或肌腱，指切進(jìn)針，操作要輕柔，時(shí)刻注意針感和手感，切勿有落空感，避免刺入四邊孔、三邊孔內(nèi)傷及神經(jīng)血管。出針按壓。,四、肩胛下肌的針刀治療,1.相關(guān)解剖 肩胛下肌

17、位于肩胛骨前面，起于肩胛下窩和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，起始后肌束行向外，跨越肩關(guān)節(jié)前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。 可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)。該肌由肩胛下神經(jīng)支配。,,,疼痛區(qū)域,牽涉痛,觸發(fā)點(diǎn),2.治療方法,體位：患者仰臥，患側(cè)臂上舉，后伸，手掌枕于顱后部，使肩充分外展，以便暴露肩胛骨外緣。定點(diǎn)：肩胛骨前面，肩胛下肌外側(cè)，肌腹外側(cè)份的壓痛點(diǎn)。 針刀操作：,,,,以拇指的指腹從腋窩向后將治療點(diǎn)壓抵肩胛骨前面固定，同時(shí)起到避開血管神經(jīng)的作

18、用，針刃至骨面做擺動(dòng)或抖針。,,3.注意事項(xiàng),,,肩胛下肌,,大圓肌,,背闊肌,危險(xiǎn)部位：肩胛下肌位于腋窩前面，有豐富的血管神經(jīng)（包括腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸背神經(jīng)；腋動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、旋肱前動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈等）,注意：押指緊壓肩胛骨。,,人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，肩關(guān)節(jié)亦是如此，骨骼、骨連接與軟組織之間息息相關(guān)，共同配合才能夠完成人體的功能活動(dòng)；故臨床多見數(shù)個(gè)軟組織復(fù)合損傷的情況。 治療時(shí)要考慮到這種聯(lián)系。