肩部疼痛診斷與治療

1、肩痛的診斷與治療,,江蘇省蘇州明燈推拿針灸培訓(xùn)學(xué)校安徽省岳西縣鴻福醫(yī)院康復(fù)科主講老師：吳傳苗,肩關(guān)節(jié)痛病因,勞損、外傷、退行性改變,肩內(nèi)因素,肩外因素,肩關(guān)節(jié)痛,神經(jīng)原性,內(nèi)臟相關(guān)性,風(fēng)濕病,腫瘤,感染性關(guān)節(jié)炎,,,,,,,,,肩關(guān)節(jié)（shoulder joint）解剖,盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié),肩袖,又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體前方：肩胛下肌腱 上方： 岡上肌腱 后方： 岡下肌腱、

2、 小圓肌腱,肩袖功能,岡上肌——肩外展上抬岡下肌、小圓肌——肩外旋肩胛下肌——肩內(nèi)旋 作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動 將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上,肩關(guān)節(jié)活動,活動范圍為：上舉180°內(nèi)收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內(nèi)旋90°,肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié),肩

3、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持： 正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜而精細(xì)的協(xié)同作用來維持。 ①小的應(yīng)力：由肩關(guān)節(jié)表面的對合性、關(guān)節(jié)內(nèi)固定容積、大氣壓以及關(guān)節(jié)液的粘附作用等相互抵消； ②中等應(yīng)力：依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進(jìn)行對抗； ③較大應(yīng)力：由關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的限制來抵消。,一、肩內(nèi)因素,特點(diǎn)：夜間疼痛明顯因活動而加重疾病年齡分布特點(diǎn)： 1.2

4、0-30歲 關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷（肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫） 2.40-50歲 撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥 3.50-70歲 撞擊綜合征 肩袖全層撕裂,,1.撞擊綜合征,撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常或盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)生在肩峰前1/3，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)?！白矒?/p>

5、區(qū)”位于岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的中心,撞擊綜合征,發(fā)病年齡 年青運(yùn)動員或中年人占肩痛首位發(fā)病機(jī)制 肩部前屈、外展 肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊 肩峰下滑囊炎癥 肩袖組織退變，甚至撕裂,,,,肩峰下撞擊綜合征,癥狀：肩部疼痛和活動受限，肩關(guān)節(jié)外展到60～120°時，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢肩體征 主要為肩關(guān)節(jié)外展受限 肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常（與凍結(jié)肩鑒別

6、的重要依據(jù)） 肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧” 被動運(yùn)動疼痛減輕或消失,撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn),⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨頭升高而產(chǎn)生的壓力所引起的一個征象；⑵肩峰前唇和肱骨大結(jié)節(jié)處的骨贅：是由于喙肩韌帶或肩袖的機(jī)械性或張力性應(yīng)力增加所致；⑶大結(jié)節(jié)部囊性萎縮：是由于陳舊性肩袖斷裂長期缺乏負(fù)重所致；⑷肩峰下新關(guān)節(jié)形成：肱骨頭升高伴隨關(guān)節(jié)的不完整性以及肩峰下新關(guān)節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn)。,肩峰下撞擊綜合征,

7、放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉 治療 關(guān)節(jié)鏡 肩峰下減壓術(shù),,肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI,正常矢狀位上鎖骨和岡上肌上緣呈凸面，之間有脂肪層。在撞擊綜合癥病人，岡上肌上緣呈凹面，之間脂肪層變薄。,肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI,肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生以及繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)前下方的腱鞘囊腫。,1肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰,2骨質(zhì)增生,3腱鞘囊腫,

8、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI,.,弧形 弧形：向前成角壓迫岡上肌 鉤形：撞擊肩袖,肩部撞擊綜合征,,定義,肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方,引起局部骨贅增生及骨質(zhì)硬化，肩峰下滑囊受擠壓，造成肩部疼痛、力弱及活動受限，稱撞擊綜合征。,病機(jī),喙肩弓 從局部解剖來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成的喙肩弓，可保護(hù)肱骨頭和肩袖。肩關(guān)節(jié)外展及上舉時，位于喙

9、肩弓與肱骨頭間的肩袖組織可遭受反復(fù)摩擦與擠壓，肩峰下滑囊可受累產(chǎn)生炎性改變，進(jìn)而累及肩峰。,病理,病理改變可分為三期：1、水腫出血期:為早期損害，由于反復(fù)撞擊、摩擦，滑囊等軟組織可出現(xiàn)水腫、滲出及出血；2炎性改變及纖維性改變期：炎性細(xì)胞浸潤、壞死、軟組織增厚、纖維化；3、軟組織斷裂及骨性改變期：軟組織纖維化、變硬，失去彈性，易發(fā)生斷裂，常發(fā)生于骨邊緣附著處附近，骨骼受刺激可出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致骨贅形成。附近的軟組織由于炎性改變也可鈣化，

10、進(jìn)一步加重骨贅的形成。,圖1　肩部撞擊病因,圖2　肩關(guān)節(jié)外展活動時疼痛弧,圖3、病理與病理生理,圖4　肩部撞擊位于肩峰前1/3，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)前下部,癥狀,肩部疼痛，位于肩峰處。有時疼痛范圍較大，影響肩周圍及三角肌，甚至痛到三角肌之肱骨止點(diǎn)。疼痛可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，如活動受限、無力等。主要是肩外展受影響，在外展60度~80度時可出現(xiàn)明顯疼痛。,檢查,1肩峰前方有局限性壓痛，一般在岡上肌腱表面;2、被動活動肩關(guān)節(jié)，可試出捻發(fā)音或

11、細(xì)微摩擦音；3、肩外展60度~120度間，有疼痛弧存在；4、撞擊試驗陽性——控制肩胛骨不動，向前上方抬舉上臂，并向肩峰加壓，引起肩峰前下方明顯疼痛。5普魯卡因試驗陽性----1%普魯卡因5~6ml作肩峰下封閉，重復(fù)進(jìn)行本試驗，可不再引起疼痛。,肩部撞擊試驗,X線檢查,X線檢查只對有骨贅形成者有意義。肩關(guān)節(jié)造影有助于鑒別肩袖部撕裂或完全破裂，一般可對40歲以上、肩部慢性疼痛、撞擊試驗陽性、保守治療無效的病人進(jìn)行此項檢查。有時肩鎖

12、關(guān)節(jié)也發(fā)生退變。,A．肱骨大結(jié)節(jié)囊性變；B．肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成,治療,保守治療：適用于早期病人。物理療法，如透熱、音頻、離子透入；局部制動、休息，如用肩外展支架等；局部封閉療法能做到短期緩解癥狀。中草藥外敷或溫浴等。,肩胛下間隙內(nèi)封閉,,手術(shù)治療前肩峰成形術(shù)：將肩峰前下方部分切除，使上臂外展上舉時，不再與肩峰發(fā)生撞擊?？膳c肩袖修補(bǔ)術(shù)同時施行.鎖骨外側(cè)端切除術(shù)：使臂外展上舉時，肩峰不受鎖骨控制，使肩胛骨之活動有所增加；肩

13、鎖關(guān)節(jié)切除術(shù)：適用于肩鎖關(guān)節(jié)亦有明顯改變、增生硬化者，或于手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)下方有明顯骨贅影響岡上肌腱者。,2.肩袖損傷或撕裂,病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn)70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運(yùn)動員臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性,肩袖損傷的影像診斷,肩袖的解剖肩袖損傷的MRI表現(xiàn),肩袖的解剖,肩袖：是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，

14、肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛迂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。,肩袖的解剖,上部—岡上肌肌腱 (supraspinatus)后部—岡下肌肌腱 (infraspinatus) 小圓肌肌腱 (teres minor)前部—肩胛下肌肌腱 (subscapularis),,肩胛下肌,岡下肌,小圓肌,

15、岡上肌,肩袖的解剖,,,,,岡上肌肌腱,岡下肌肌腱,小圓肌肌腱,肩胛下肌肌腱,岡上肌,岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關(guān)節(jié)囊上面的狹小間隙通過，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。,岡上肌,,,,,III型,岡上肌,,,,岡下肌,起自岡下窩，肌束向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部。,,,岡下肌,,,,肩胛下肌,位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。,,,肩胛下肌,,,,小

16、圓肌,起自肩胛骨外側(cè)緣后面，肌束斜向外上，跨過肩關(guān)節(jié)后方，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。,,小圓肌,,,,橫軸位,橫軸位,冠狀位,肩袖損傷的影像診斷,肩袖的解剖肩袖損傷的MRI表現(xiàn),肩袖損傷,1. 病因：急性外傷、慢性卡壓等。2. 90%發(fā)生在岡上肌腱，因此岡上肌腱撕裂和肩袖撕裂臨床上常通用。3. 撞擊綜合癥（SIS）：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊。是中老年肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的主要疾病之一。臨床上，

17、肩袖撕裂主要繼發(fā)于慢性肩峰下撞擊綜合征（占90%）。由于長期慢性卡壓，肩袖首先出現(xiàn)病變，然后發(fā)展為部分撕裂，最后發(fā)展至全層撕裂。4. 肩峰形態(tài)：Bigliani 和Morrison 將肩峰分為三種基本形態(tài): 平直型(17%、Ⅰ型）、弧形(43%、Ⅱ型) 和鉤型(40%、III型) ，其中鉤型肩峰發(fā)生SIS 的幾率較其他兩型更高；Epstein 利用MRI 斜矢狀面研究顯示62% 的肩袖撕裂患者為鉤型肩峰，Neer也認(rèn)為肩峰形態(tài)是SI

18、S 的主要病因因素。,肩袖損傷,5. 肩袖功能：肩部的外展運(yùn)動的啟動依賴于岡上肌及肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果沒有岡上肌的功能，作外展運(yùn)動時，三角肌中段則需施加更大的力。岡下肌在肩部的外旋中起主要作用肩胛下肌在肩部的內(nèi)旋中起主要作用6. MRI表現(xiàn)：T1WI上發(fā)現(xiàn)滑囊周圍脂肪層的信號改變：變窄、中斷、消失；T2WI/PDWI肌腱內(nèi)存在局部信號增高，肌腱形態(tài)異常（肌腱變薄）/不規(guī)則，滑膜囊積液；肌腱連續(xù)性中斷、肌肉

19、萎縮，斷端回縮。,撞擊綜合征,圖2 肩峰形態(tài)。2A：肩峰形態(tài): Ⅰ型，肩峰下表面傾斜；Ⅱ型，肩峰下表面為弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈鉤狀突；2B：MRI造影斜矢狀位示肩峰前下緣的骨刺(箭)，Ⅱ型肩峰圖3 III型肩峰擠壓岡上肌,,肩袖損傷病理分級,Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為三級：I級 肌腱炎 肌腱的水腫和出血，尤其是岡上肌腱II級 肌腱退變和纖維化（包括肩袖部分撕裂）III級 肩袖全層撕裂,肩袖損傷的

20、MRI分級,,肩袖損傷分級,圖3 肩袖損傷1級。斜冠狀位示岡上肌腱連續(xù)性完整，T1W和T2W信號均增高,肩袖損傷分級,圖 肩袖損傷2級 斜冠狀位示岡上肌腱T2W上信號增高，并伴有形態(tài)改變（變細(xì)），并有部分撕裂。,肩袖部分撕裂,圖8 岡上肌腱上表面部分撕裂。斜冠狀位FS T2W示岡上肌腱止點(diǎn)處上表面部分撕裂，局部見液性高信號(箭)，伴肩峰下滑囊積液，下表面完整。圖9　岡上肌腱下表面部分撕裂。斜冠狀位FS T2W示岡上肌腱止點(diǎn)處下表

21、面撕裂(箭)，信號增高，但上表面完整。,肩袖部分撕裂,圖10 岡上肌腱腱內(nèi)部分撕裂。斜冠狀位FS T2W示岡上肌腱止點(diǎn)處腱內(nèi)限局液性高信號影(箭)，肌腱上下表面均完整,肩袖損傷,A573819 F 53 右肩疼痛,肩袖損傷,A305677 F 53 左肩周炎，外展不能,肩袖損傷,A255875 F 55 左肩疼痛1年余,肩袖全層撕裂,圖5　肩袖損傷3級 肩袖全層撕裂。MRI造影斜冠狀位FS T2WI示岡上肌

22、腱連續(xù)性中斷，斷端回縮(箭)，斷裂處充填液性信號。,肩袖完全撕裂,,肩袖損傷3級 肩袖全層撕裂。MRI造影斜冠狀位FS T2WI示岡上肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮(箭)，斷裂處充填液性信號。,肩袖完全撕裂,完全撕裂是指肌腱內(nèi)的撕裂口貫穿了岡上肌腱全 層，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊相互交通。多數(shù) 局限于岡上肌腱，但巨大撕裂(前后徑>3cm)可向前 累及肩胛下肌腱、向后累及岡下肌腱和小圓肌腱直接征象岡上肌腱連續(xù)，但增厚或

23、變薄，其內(nèi)部出現(xiàn)類似關(guān)節(jié) 液樣的高信號，累及肌腱全層岡上肌腱連續(xù)性中斷，斷端有或無回縮，斷裂處充填 液體樣高信號,肩袖損傷或撕裂MRI檢查分級：,1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm; Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類： ⑴輕度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。,,Neer將肩袖撕裂分為三期：I期

24、：肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人II期：肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲III期：肩袖部分或完全斷裂 ，好發(fā)于45歲以上,Neer肩袖撕裂分期示意圖,正常,一級,二級,三級,肩袖部分撕裂的MRI,部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊側(cè)）、下表面（關(guān)節(jié)側(cè)）和肌腱間的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱間很少見，它們不累及全層。MRI特征是T2WI上高信號，可為球狀、局灶狀或線狀，常伴有肌腱變細(xì)和磨損。,T1WI和P

25、DWI顯示岡上肌腱內(nèi)線狀高信號延伸至附著處，關(guān)節(jié)鏡證實為部分撕裂,T2WI顯示肌腱內(nèi)局限性高信號，未累及肌腱全層，脂肪帶模糊，無滑囊積液,肩袖完全撕裂的MRI,MRI對肩袖完全撕裂診斷準(zhǔn)確，T1WI上可見肌腱中斷和信號增強(qiáng)。T2WI顯示高信號（水當(dāng)量）累及全層。第二個特征是行MRI關(guān)節(jié)造影時肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)相通。MRI上可測量裂口大小，肌腱攣縮情況，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎縮情況。嚴(yán)重的脂肪變性和肌肉萎縮是陳舊性斷裂的征象。,肩袖損傷

26、的體格檢查,岡上肌檢查,肩前屈90度，外展30度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié),Jobe’s test（倒罐頭試驗）,岡下肌、小圓肌檢查,0度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱,0度外展位內(nèi)旋抗阻,肩胛下肌檢查,肩胛下肌檢查,Lift-off test（推背試驗）,3.關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）,常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)囊粘連 關(guān)節(jié)疼痛和功

27、能障礙急性期 凍結(jié)期 恢復(fù)期,,,,,,肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因病理研究現(xiàn)狀及治療概況,概述,高發(fā)年齡在40-60歲。發(fā)病率可達(dá)20.6%。有一定自愈傾向，但自然病程長達(dá)6個月至3年，甚至更長，給患者帶來極大痛苦和不便。國內(nèi)外許多學(xué)者對此病做了大量探討和研究工作，但對其疼痛和活動障礙產(chǎn)生的基本原因，以及多數(shù)病人能自行好轉(zhuǎn)的自限現(xiàn)象，至今仍存在種種不同認(rèn)識，由此亦提出不同的治療方法。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識。,病因:1內(nèi)因:年

28、老體弱，氣血不足，肝腎虧虛 2外因:風(fēng)寒濕邪及勞累傷損等因素為其外因。病機(jī):1外邪侵入經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，使氣血不暢，阻滯不通，而產(chǎn)生疼痛，筋肉拘攣不利，而致活動障礙。 2跌打損傷，筋脈受損，受溢脈外，停于肌膚經(jīng)絡(luò)之中，而致瘀血不利，也可致肩痛。久之筋脈失養(yǎng)，拘急不用而出現(xiàn)屈伸不利。 3勞逸失度或積勞成傷，造成肌筋疲勞或磨損，肩部活動漸少，而致氣滯血凝，脈絡(luò)閉阻，產(chǎn)生關(guān)節(jié)痹痛。,中醫(yī)分型,風(fēng)

29、寒濕型：可見于病變各期。表現(xiàn)為肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，惡風(fēng)畏寒 ，復(fù)感風(fēng)寒 之邪疼痛加劇，得溫則痛減，或伴頭暈、耳鳴，舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦。,,瘀滯型：多見于病變的早、中期。肩部疼痛或腫脹，以夜間為重，肩關(guān)節(jié)活動受限，舌有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。,,氣血虧虛型：多見病變后期。肩部酸痛，勞累痛劇。肩關(guān)節(jié)活動受限，或伴肩部肌萎縮等，舌淡，苔白，脈細(xì)弱或沉，可伴有氣血之虛的全身表現(xiàn)。偏氣虛者，,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識

30、,早期認(rèn)為:是盂肱關(guān)節(jié)外組織的病理變化引起的肩痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。這種觀點(diǎn)比較粗糙。目前傾向于認(rèn)為:是一組表現(xiàn)為肩痛及運(yùn)動功能障礙的癥候群。廣義的概念:包括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等等多種疾患.狹廣的概念:僅指凍結(jié)肩（或稱王十肩）.即中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥 .,凍結(jié)肩的病理改變,1、炎癥因素 1896年Duplay首先提出原發(fā)性凍結(jié)肩的病因為肩峰下

31、滑囊炎所引起的盂肱關(guān)節(jié)周圍炎。1934年Codman認(rèn)為是一種原因不明的肩袖肌腱炎。Depalma曾在42例凍結(jié)肩病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍的一切組織都存在低度炎性過程，使肌腱滑動受累。黃公怡認(rèn)為肩周炎是肩的組成部分包括肩峰下滑囊岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及腱鞘、肩肱關(guān)節(jié)囊等不同部位、不同程度炎癥的總稱 。,,急性期(凍結(jié)進(jìn)行期):以疼痛為主，疼痛劇烈，肌肉痙攣，夜間癥狀加重，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡觀察，可見滑膜充血，絨毛增厚，容量減少，肱二頭肌長

32、頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)段表面為血管翳復(fù)蓋。慢性期:疼痛減輕，攣縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙漸趨明顯。關(guān)節(jié)囊增厚及纖維化，滑膜粘連，皺襞間隙閉鎖。容量明顯減少，關(guān)節(jié)鏡可觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)有小碎片漂浮于腔內(nèi)，肩的各方面活動度明顯受限，僵硬的肩關(guān)節(jié)均感困難。壓痛:范圍廣泛，喙突、肩峰下，結(jié)節(jié)間溝，四邊孔等部位均可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)。急性期2-4周，轉(zhuǎn)入慢性期，關(guān)節(jié)僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗下肌萎縮，,,X線檢查:一般無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾發(fā)現(xiàn)肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變。關(guān)節(jié)

33、造影:肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皺襞閉鎖，肱二頭肌長頭腱充盈不良，關(guān)節(jié)腔容量從正常20-35ml降至5-15ml。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高。,2、局部微循環(huán)障礙因素,在外傷，勞損等因素作用下，可造成肩關(guān)節(jié)周圍組織不同程度的肌纖維斷裂，毛細(xì)血管破裂，形成滲出性水腫，使肌肉內(nèi)壓力增高，局部血循環(huán)受阻，引起缺氧及代謝產(chǎn)物堆積，這些代謝產(chǎn)物的堆積又刺激肌肉血管攣縮，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。大量兒茶酚 胺類物質(zhì)聚積，產(chǎn)生疼痛。組織細(xì)胞由于缺血缺氧而水腫、變性

34、、壞死，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬。沈忠娥觀察到，肩周炎病人在治療后隨癥狀的好轉(zhuǎn)，微循環(huán)障礙也明顯改善。據(jù)此，局部保溫，熱療中藥活血化瘀，局麻藥物局部注射，均有效。,3、機(jī)械性因素,位于肱骨頭與喙突之間的關(guān)節(jié)囊組織沒有肌腱加強(qiáng)，解剖學(xué)上稱為肩袖間隙。在肱骨內(nèi)旋時，肩袖間隙受擠壓，而造成局部組織不同程度的缺血。久之，缺血組織可出現(xiàn)變性壞死及伴隨相鄰組織的反應(yīng)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛，繼而引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的保護(hù)性肌緊張，使肱骨保持在內(nèi)收內(nèi)旋的位置上，形

35、成瘢痕，從而使關(guān)節(jié)活動受限。王惠生等將其命名為喙肱沖擊癥，并認(rèn)為是引起“原發(fā)性冰凍肩”的主要病因。而且據(jù)此將病程分為三期：充血水腫期，痙攣期（潰瘍期），僵硬期（疤痕形成期）。相應(yīng)地采用局部封閉或喙肱間減壓術(shù)治療，取得較好的效果。,4、神經(jīng)損傷因素,肩肱關(guān)節(jié)及周圍滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)支配。王震寰等認(rèn)為感覺支比肌支易受傷而引發(fā)肩痛。他們通過對30具尸體解剖觀察，發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)上、下關(guān)

36、節(jié)支分別與喙突和肩胛下韌帶緊貼穿經(jīng)肩胛上、下孔，分布至肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)囊后上部、肩袖、肩關(guān)節(jié)囊后下部。在肩胛上、下孔處，韌帶肥厚、炎癥、外傷后出血和瘢痕形成等病理因素均可導(dǎo)致上述神經(jīng)受卡壓而引起肩痛。臨床治療上，周振東采用肩胛上神經(jīng)穿刺方法治療凍結(jié)肩，取得了一定療效。,柏龍文等報告了301例肩周炎患者中壓痛點(diǎn)的精確觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)294例壓痛點(diǎn)位于肱骨小結(jié)節(jié)骨突部。在痛點(diǎn)部位采用局部封閉或激光射頻儀等治療，取得顯效。由此認(rèn)為肩周炎基本病

37、理變化與網(wǎng)球肘相似，是肱骨小結(jié)節(jié)骨突部微神經(jīng)囊被變性的筋膜卡壓引起的疼痛、反射痛及肌痙攣等綜合癥。,5.筋膜卡壓因素,6、纖維增生因素,Bunker從935名肩痛病人中嚴(yán)格篩選出50名原發(fā)凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療觀察，其中12名經(jīng)保守治療無效者采取手術(shù)治療，對術(shù)中所取標(biāo)本的組織學(xué)和免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了類似于掌腱膜攣縮癥的表現(xiàn)，即主要是肩關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙的攣縮，但未發(fā)現(xiàn)有炎癥和粘連的存在。所以提出一個新的觀點(diǎn)：原發(fā)性凍結(jié)肩的實質(zhì)是纖維增生，是一種掌

38、腱膜攣縮性疾病，而不是慢性炎癥,7、肩外因素,冠心病、肺炎、膽囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痙攣，使肩關(guān)節(jié)活動減少；上臂創(chuàng)傷，偏癱，長期靜脈輸液肩周圍手術(shù)等因素使上肢固定于身帝過久，都可能最后出現(xiàn)凍結(jié)肩的典型癥狀。頸椎病通過頸源性疼痛的反射機(jī)制可以引起凍結(jié)肩。其機(jī)制可能是竇椎神經(jīng)末梢受到突出的椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突等刺激，神經(jīng)沖動通過節(jié)段反射弧從背根進(jìn)入脊髓，再經(jīng)由前角細(xì)胞與腹根反射至頸肩部引起肌肉痙攣與疼痛，久之引起肩周炎。,8

39、、全身因素,1973年Macnab認(rèn)為此癥是一種自體免疫性疾病。1976年Bulgen等發(fā)現(xiàn)此癥患者血液中組織相容性抗原HLA-B27較高，，支持Macnab的觀點(diǎn)。近年來越來越多的臨床資料顯示糖尿病與肩周炎的發(fā)病有明顯相關(guān)性。Satter和Lugman發(fā)現(xiàn)糖尿病患者與非糖尿病患者相比，肩周炎的發(fā)病率分別為19%和3%，Kay發(fā)現(xiàn)糖尿病人的凍結(jié)肩發(fā)病年齡較小，病程長，多為雙側(cè)發(fā)病。尚有資料表明凍結(jié)肩患者血清中甘油三酯和膽固醇水平顯著高于

40、對照組，這表明血脂水平或許是探討肩周炎病因的一條線索。,關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）,癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚 常因天氣變化及勞累而誘發(fā) 功能障礙：外展、外旋更為突出體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著 肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛 外展功能受限明顯,(三)、治療概況,1、中藥：風(fēng)寒濕型，治宜祛風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)。瘀滯型，治宜活血化瘀行氣止痛，氣血虧虛型，補(bǔ)氣血舒筋通絡(luò)。2、手法：急性

41、期，手法宜輕，以推、滾、點(diǎn)、揉等為主。著重于活血舒筋鎮(zhèn)痛。后期，以被動活動為主，著重于松解粘連，增加活動度。3、功能鍛煉：有靜止痛，應(yīng)少動。無靜止痛，應(yīng)多動。宜循序漸進(jìn)，持之以恒。4、針灸：急性期，局部取穴加遠(yuǎn)道取穴，后期行局部取穴配電針、溫灸。,,5、局封：痛點(diǎn)注射，腱鞘管內(nèi)注射。肩胛上神經(jīng)、阻滯。6、麻醉下一次松解粘連:靜脈麻醉，肌間溝麻醉下，一次性松解粘連。缺點(diǎn)，損傷較大，術(shù)后肩部腫脹明顯，疼痛嚴(yán)重，影響功能鍛煉，以致出現(xiàn)再

42、粘邊。并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨外科頸骨折，大結(jié)節(jié)骨折等。7、肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)液壓擴(kuò)張術(shù)。液體：局麻藥、冰水、堿液。8、小針刀痛點(diǎn)松解。9、針刀松解粘連攣縮帶.,影像學(xué)檢查,X線：初期 肩峰下脂肪線模糊或消失,后期 肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則,治療,早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療 關(guān)節(jié)腔注射激素 物理治療

43、（如中藥熏蒸、熱敷治療） 功能鍛煉晚期：手術(shù)行滑膜清除術(shù),經(jīng)皮松解加手法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎,肩關(guān)節(jié)周圍炎是傷科臨床的常見病，治療方法很多。自1993-1997年，作者采用肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)外注藥擴(kuò)張，經(jīng)皮松解，配合手法，治療肩關(guān)節(jié)周圍炎57例，計63肩，其中58肩效果滿意，未產(chǎn)生并發(fā)癥及再粘連。現(xiàn)報告如下。,1、臨床資料,本組57例均系門診病人。其中女36例，男21例；年齡最大68歲，最小31歲；病程最長3年4個月

44、，最短4個月；單側(cè)發(fā)病51例，雙側(cè)6例；有明顯外傷史者23例，伴有頸椎病者10例，有明顯感受風(fēng)寒史者8例，原因不明者16例。術(shù)前X線檢查34例，片示岡上肌腱鈣化5例，骨質(zhì)疏松12例。,2、治療方法,2.1 器械制備 （1）三棱刀：用2-3mm直徑骨圓針磨制，用于刺破皮膚，以便其它器械深入。（2）平口分離率器：用1.2-2mm骨圓針磨制，頭扁平而不鋒利，用以將深部粘連組織分離。其中2mm直徑平口分離器上刻有一縱形槽，需要時，注射針頭

45、可沿此槽深入，以便于注射藥液。,2.2 肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注液擴(kuò)張術(shù),病人仰臥，肩前方常規(guī)消毒鋪巾，0.5%普魯卡因（過敏者用0.25%利多卡因）備用。作肩關(guān)節(jié)前方穿刺，成功后徐徐注入藥液，以局部有明顯酸脹感為度，注射量一般為10-15ml。,2.3經(jīng)皮肱二頭肌長頭腱鞘松解術(shù),病人體位同前，患肩稍外展，仔細(xì)觸摸肱骨大小結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確行結(jié)節(jié)溝穿刺，注入上述局麻藥5ml。用三棱刀刺破皮膚，直徑1.2ml的平口分離器進(jìn)入皮孔，在左手拇指幫助下，深入達(dá)結(jié)

46、節(jié)間溝底，分別沿兩側(cè)溝壁作對肱二頭肌長腱的上下縱向擺動松解，及橫向撬撥松解，松解范圍可長達(dá)2cm。去除平口分離器，再在鞘管內(nèi)注入局麻藥5-10cm作液壓擴(kuò)張用。,2.4 經(jīng)皮肩峰下滑囊松解術(shù),病人體位同前，作肩峰下浸潤麻醉，經(jīng)上述肱二頭腱松解術(shù)皮孔，插入寬1.5mm平口鈍頭帶槽分離器，達(dá)堅韌結(jié)構(gòu)（肱骨上端肩肌腱袖）后，緊貼該堅韌組織，向肩峰方向，分?jǐn)?shù)次行橫向扇形擺動式松解，并逐漸深入，并隨時經(jīng)分離器槽注入局麻藥作液壓分離。每次擺動松解面

47、可達(dá)2cm×3cm，數(shù)次松解面可達(dá)5cm×3cm。去除分離器，創(chuàng)可貼復(fù)蓋創(chuàng)口。,2.5 經(jīng)皮肩關(guān)節(jié)囊后方周圍松解術(shù),病人俯臥，患肢下垂于床邊，以肩峰與腋后皮緣連線中點(diǎn)作進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉，三棱刀破皮，帶槽平口分離器深入，達(dá)堅韌組織（關(guān)節(jié)囊）后，緊貼該堅韌結(jié)構(gòu)作兩側(cè)推剝分離術(shù)，并沿分離器槽注入局麻藥，以作液壓擴(kuò)張分離。,2.6 手法松解術(shù),病人仰臥，作肩關(guān)節(jié)周圍按揉手法5分鐘。然后作以下手法治療。（1）拉肩：醫(yī)者足蹬病

48、人腋下，兩手握前臂作一松一緊牽拉手法，并配合作收、展、屈、伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)手法，幅度由小至大，5-10分鐘。（2）搖肩：患肢屈肘90°，醫(yī)者一手托肘一手扶肩作患肩各方向的被動活動，幅度由小至大5分鐘。經(jīng)上述兩手法后，患肩活動幅度均可有明顯改善。,（3）扳肩：病人仰臥，主動前屈上舉超過90°，由助手固定病人肩胛骨，醫(yī)者一手扶肩，一手握上臂上段，作被動上舉，可聞及細(xì)小的撕裂聲。盡量上舉至180°，疼痛較重得至少要

49、達(dá)160°。稍休息后，讓病人改健側(cè)臥位，作患肩被動后伸內(nèi)旋摸腰動作。,2.7 術(shù)后處理,各經(jīng)皮松解部位注射稀釋后確炎舒松A，共約20-30mg。術(shù)后口服芬必得膠囊0.3g，每12小時1次，連用3天。口服頭孢氨芐膠囊0.375g，每日4次，連用3天。術(shù)后24-48小時，靜止痛緩解后，進(jìn)行療效評定，囑病人作爬墻、后伸摸腰、抬肩等主動活動。術(shù)后3天、7天、14天復(fù)查。,3 治療結(jié)果,3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）前屈上舉度。

50、面對墻立正，雙上肢伸直，手掌貼墻，作主動抓墻動作，至最高點(diǎn)。測量軀干與上肢之夾角為肩前曲上舉角度。（2）后伸摸腰度。立正，患肩后伸內(nèi)旋，屈肘，手背貼腰背，盡量主動上移至最高點(diǎn)，測上臂與前臂的夾角。180°減去該角為肩后伸摸腰角度。,3.2 治療結(jié)果,本組57例63肩中有58肩獲得滿意結(jié)果。其治療前后肩關(guān)節(jié)功能改善情況見附表。,,附表 治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較（平均值）,,上述成功病例中未出現(xiàn)并發(fā)癥，未出現(xiàn)再粘連。有5肩功

51、能改善不明顯，為失敗，均為肩部較嚴(yán)重外傷后，術(shù)前前屈上舉度在60°以下。本組滿意率為93.5%。,4 討 論,,肩關(guān)節(jié)周圍炎的病理改變主要是肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的無菌性炎癥和廣泛粘連。肩關(guān)節(jié)在下垂至上舉過程中，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間產(chǎn)生角度運(yùn)動和位移。要完成這些運(yùn)動，必須保證關(guān)節(jié)囊皺襞有足夠的伸展度。肩周圍滑液囊及結(jié)構(gòu)有足夠的滑移區(qū)域。肩關(guān)節(jié)囊皺襞及肩周滑液囊像干癟布袋的兩層壁，一旦兩壁間有些許粘連，完成滑移即相當(dāng)困難。手法治

52、療合功能鍛煉，是通過“袋壁”之附著結(jié)構(gòu)的不斷牽拉移動，使“袋”內(nèi)粘連松解獲得效的，故效率太差；麻醉后無痛下強(qiáng)力牽拉，有可能導(dǎo)致粘連未解除，而“袋壁”大塊撕裂或附著骨骨折。,如果在“袋”內(nèi)注入液體，再在“袋”外揉動、牽拉，通過“袋”內(nèi)液體的揉擠力，使“袋壁”間粘連解除，其效率將會大大增強(qiáng)。液體在“袋”內(nèi)的揉擠運(yùn)動是一種動態(tài)的擠 ，而不是靜止的擴(kuò)張，故不必太多的液體，但必須有“袋”外的推按。注液太多反會擠破“袋”而溢，而失去“揉擠”作用。我

53、們體會肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注液以病人感到明顯的酸脹感即可，不必加高壓。,,肩關(guān)節(jié)周圍的滑液囊是一種潛在的腔隙，如肩峰下滑囊，是喙肩弓所構(gòu)成的穹窿與肱骨大小結(jié)節(jié)及肌腱袖之間的疏松結(jié)締組織中的一個結(jié)構(gòu)。肩周炎時，肩峰下滑囊廣泛粘連，潛在腔隙消失，要想準(zhǔn)確地把液體注入該滑囊內(nèi)是困難的，但在堅韌致密的肩袖和喙肩弓之間穿刺注液是可以做到的。液體的“揉擠”雖或不能使囊壁間粘連解除，但可在囊外疏松間隙中擠出一片可供滑移的區(qū)域。,如果在經(jīng)皮用器械在該生理滑移區(qū)域

54、進(jìn)行松解分離后再配合“揉擠”，則相得益彰。我們設(shè)計的分離器頭部扁平、鈍口，帶縱形槽，進(jìn)皮孔后，達(dá)堅韌結(jié)構(gòu)（肩肌腱袖和肱骨上端）緊貼該堅韌結(jié)構(gòu)，作橫向扇形擺動分離。各次分離區(qū)域可能不完全連續(xù)，但可使成片的粘連區(qū)變成狹細(xì)的粘連帶，使手法松解變得容易，并且損傷小，并發(fā)癥少。,肱二頭肌長頭肌腱，起自盂上結(jié)節(jié)，在關(guān)節(jié)腔中向外下行，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝處的骨纖維管內(nèi)通過。在肩上舉過程中，肱骨頭由關(guān)節(jié)盂上方向下方滑移。肱二頭肌長腱與結(jié)節(jié)間溝纖維管構(gòu)成了滑軌

55、和滑槽，它受力較大而復(fù)雜，易損傷，傷后易粘連，炎癥時疼痛明顯。臨床上不少肩周炎是由肱二頭肌長頭腱鞘炎發(fā)展而來。經(jīng)肩關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)，70%肩周炎病人肱二頭肌長頭腱鞘充盈不良，變短不規(guī)則。解除肱二頭肌長頭腱粘連有重要意義。,當(dāng)肩關(guān)節(jié)主動上舉時，肱骨頭除繞上舉軸作角度運(yùn)動外，肱骨頭還在肩肌腱袖的牽拉下，在喙肩弓下方作從關(guān)節(jié)盂頂滑向盂底的運(yùn)動。在被動上舉時，雖肌腱袖未主動收縮，但上述兩種運(yùn)動還是存在的。當(dāng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍炎時，由于肱骨頭與喙肩弓之間

56、粘連，肩被動上舉時，肱骨頭從盂頂向盂底的滑移運(yùn)動消失，肩峰與肱骨大小結(jié)節(jié)間形成一固定支點(diǎn)，只有角度運(yùn)動，關(guān)節(jié)囊下方的伸長度大大增加，肱骨頭離開關(guān)節(jié)盂，容易引起關(guān)節(jié)囊下方嚴(yán)重撕裂，甚至造成肩關(guān)節(jié)脫位。,為了防止上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，在施行扳肩手法前，應(yīng)充分進(jìn)行足蹬拉肩和搖肩手法，除發(fā)揮液體的“揉擠”分離作用外，盡可能充分恢復(fù)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間的滑移空間。是否達(dá)到要求的標(biāo)志為：(1)被動肩上舉時，手能觸感到肱骨大結(jié)節(jié)滑移靠近并縮入肩峰下。(2)

57、仰臥位，主動上舉或不用力被動上舉超過90°。(3)行使扳肩手法時出現(xiàn)細(xì)小“吱吱”撕裂志，不需用大力即可完成被動上舉。,在肩周炎的病理改變中，除了粘連外，還可能存在著關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的攣縮。隨著肩上舉，肩下方結(jié)構(gòu)必須隨之伸展。自肩下垂至直舉180°大圓肌長度要增加1倍左右。長時間的肩下垂位，加之肩周炎性改變，可使大小圓肌的肌纖維及肌膜攣縮和相互粘連，是頑固性肩周炎的關(guān)鍵性病理改變。常見于肩部較嚴(yán)重外傷，如骨折、脫位長時間肩

58、下垂位固定后。,檢查可見，腋后肌群觸之僵硬，試以外展或上舉時，堅強(qiáng)對抗呈“繃緊”狀，但疼痛輕。在改善該部分結(jié)構(gòu)攣縮前，其它工作都是徒勞的。本組5例失敗病例均因于此。通過手法，針對攣縮結(jié)構(gòu)反復(fù)推揉牽拉，活動度可望逐漸改善。本療法注射液體總量達(dá)30ml左右，應(yīng)注意麻醉藥物總量，防止毒副反應(yīng)。,,附表 治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較（平均值）,4.鈣化性肌腱炎,治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，自行吸收。必要時

59、手術(shù)治療。,概 述,盡管鈣化性肌腱炎的臨床過程和病理改變已有很好的描述，但其病因仍不清楚。多數(shù)人認(rèn)為隨著岡上肌腱的老化→血管數(shù)量減少→岡上肌腱退變、缺血缺氧、局部壓力增高→肌腱鈣化或易于撕裂。岡上肌在上臂外展、上舉的起動運(yùn)動及穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)方面均起重要作用，是肩袖肌群中退變發(fā)生最早的肌肉。好發(fā)部位：岡上肌腱距離大結(jié)節(jié)肌腱止點(diǎn)1.5～2.0cm的近端（80%）。發(fā)病年齡：通常在30歲以上，多見于30 ～50歲的運(yùn)動人群和體力勞動者；

60、發(fā)病率為10%，其中10%的患者雙側(cè)發(fā)病，女性多見，糖尿病患者發(fā)病率較高。大多數(shù)的鈣化性肌腱炎患者無癥狀。出現(xiàn)疼痛者大多1 ～4周可緩解。,發(fā)病過程,鈣化性肌腱炎有確定的進(jìn)展過程，炎癥最終能夠消退，只需要選擇在合適的時機(jī)干預(yù)。臨床分三期。第一期：鈣化前期。在肌腱易于鈣化的地方發(fā)生纖維軟骨化生。此期沒有癥狀，但病變已經(jīng)開始。第二期：鈣化期。鈣質(zhì)沉積逐漸侵蝕替代纖維軟骨。然后患者進(jìn)入病變靜止階段。此期疼痛可能很輕。X線片顯示出典型的鈣

61、沉積影像。靜止階段長短不一，然后進(jìn)入吸收階段。,在吸收階段，鈣沉積周圍出現(xiàn)新生血管，然后發(fā)生鈣的吸收，此階段可出現(xiàn)劇烈疼痛，患者此時尋求治療，此時的鈣沉積像奶油或牙膏。鈣沉積吸收后，死腔由肉芽組織填充。第三期：鈣化后期。肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓哪z原組織，膠原沿著肌腱的長軸排列，重新形成肌腱。此期疼痛顯著減退。只有處于鈣沉積吸收階段的患者，才需要接受針對鈣沉積本身的治療，其余患者應(yīng)針對其特定的病理狀態(tài)（如肩峰撞擊綜合征）治療。,臨床癥狀和

62、診斷,1.肩部劇烈疼痛，呈跳痛，輾轉(zhuǎn)難以入睡。2.肩部局限性壓痛點(diǎn)。3.患肢無力，肩部主、被動活動明顯受限。4.X線片：肩袖部高密度影。,鑒別診斷,1、鈣化性肩袖肌腱炎必須與長期肩袖損傷后出現(xiàn)的退行性肌腱止點(diǎn)處鈣化相鑒別。最主要的區(qū)別是影像學(xué)，鈣化性肩袖肌腱炎的鈣化灶在X線片上呈孤立、圓滑的鈣化影，不與大結(jié)節(jié)相連；而退行性鈣化的特點(diǎn)是不規(guī)則狀鈣化影與大結(jié)節(jié)相連，并存在肩峰下骨刺或大結(jié)節(jié)硬化等其他長期肩袖損傷的放射學(xué)表現(xiàn)。二者的

63、治療原則截然不同，而且后者的預(yù)后較差，也可輔助進(jìn)行MRI或超聲檢查進(jìn)行鑒別。2、與肩周炎相鑒別：疼痛變現(xiàn)不一樣；活動受限表現(xiàn)不一樣；X線表現(xiàn)不一樣。3、此外，還需要與肩袖撕裂及肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等進(jìn)行鑒別。,治 療,1.由于病程為自限性，可以保守治療，包括休息、抗炎藥物治療、理療、功能鍛煉以及應(yīng)用激素等。但這類治療方法中沒有任何一種的療效得到證實。也有人認(rèn)為激素可能中斷吸收期，使病程回到靜止期，為再次復(fù)發(fā)埋下隱患。2.手術(shù)治療指征：

64、癥狀進(jìn)行性加重。持續(xù)的疼痛影響了日?；顒印７鞘中g(shù)治療無效。,注意事項,1.術(shù)后功能練習(xí)。2.疼痛者加用抗炎藥。3.鈣沉積塊堅硬、多發(fā)時，可能效果欠佳，即使是多次穿刺。4.當(dāng)鈣沉積塊為亞急性或慢性，穿刺通常無效。,其他治療方法,1.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清除鈣沉積。2.小切口微創(chuàng)手術(shù)切除鈣沉積物。3.體外超聲波治療。,李秀玲 女 56歲（左肩）,,右肩,孫玉玲 女 44歲,劉玉蘭 女 57歲,11天后,5.肩鎖關(guān)節(jié)病變,位于肩袖

65、上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀：舉臂過頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗陽性X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時手術(shù)治療,肩鎖關(guān)節(jié)病變上臂內(nèi)收位時，暴力直接作用于肩峰，最容易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)損傷。,,那么什么是肩鎖關(guān)節(jié)呢？,肩鎖關(guān)節(jié)是鎖骨外側(cè)端和肩峰的內(nèi)側(cè)面組成的一個微動關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)被肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊所包繞。關(guān)節(jié)內(nèi)存

66、在滑膜和關(guān)節(jié)軟骨及纖維軟骨盤。肩鎖關(guān)節(jié)連接了鎖骨和肩胛骨。肩鎖關(guān)節(jié)對肩胛帶骨的協(xié)同運(yùn)動起到重要的作用。,,肩鎖關(guān)節(jié)能做什么運(yùn)動？滑動、剪切、旋轉(zhuǎn)。肩胛骨以肩鎖關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)可以進(jìn)行前伸和后引的活動。肩鎖關(guān)節(jié)重要么？肩鎖關(guān)節(jié)雖然小。但是具有重要的作用。肩鎖關(guān)節(jié)起到上肢骨和軸心骨重要的連接作用。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有什么特點(diǎn)？鎖骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面超向外、朝向后，呈凸面。肩峰的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)、朝向前，呈凹面。肩鎖關(guān)節(jié)的鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰內(nèi)側(cè)

67、緣之間有什么東西么？鎖骨遠(yuǎn)端和肩胛骨凸起的部分肩峰內(nèi)側(cè)緣組成的肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)有有纖維軟骨成分的半月板樣結(jié)構(gòu)。但不同人的纖維軟骨盤在尺寸和形狀上變異很大。隨著年齡的增長，纖維軟骨盤的作用逐漸退變。40歲之后即退變的基本起不到什么作用了。,,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要在哪幾個方面？,靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：肩鎖關(guān)節(jié)韌帶（上、下、前、后）；喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐形韌帶）；喙肩韌帶。動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：三角肌、斜方肌。斜方肌和前鋸肌形成力偶動態(tài)地穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)

68、節(jié)上韌帶的纖維和斜方肌及三角肌的筋膜混合在一起，在收縮和牽伸的時候增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠韌帶在前后水平面和上下垂直面上保持穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨盤都對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到作用。,肩鎖關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性是什么結(jié)構(gòu)提供的呢？,肩鎖關(guān)節(jié)韌帶通過加厚肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊提供肩鎖關(guān)節(jié)前、后方向，水平面上的穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶是限制鎖骨遠(yuǎn)端前后方向移位最主要的結(jié)構(gòu)。肩鎖關(guān)節(jié)水平方