謝輝泌尿外科損傷

1、Urinary Trauma,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科 謝輝,Urinary Trauma,1．了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。2．掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。3．掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。,Presentation,以男性Urethral Injuries最多見大多是復(fù)合傷的一部分主要表現(xiàn)為bleeding和urinary extravasation,Presenta

2、tion,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)構(gòu)成腎損傷的雙刃劍多見于成年男子發(fā)病率占腹部損傷的7％～20％,Etiology,開放性損傷閉合性損傷 最為常見直接暴力間接暴力由高處墜跌時(shí)甚至可以引起腎蒂傷自發(fā)性（病理性）破裂醫(yī)源性損傷（ 進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管）,,Pathology,腎挫傷　多見。 腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫。 血尿（±），B超（ ± ）。保守治療腎部分裂傷　腎實(shí)質(zhì)破裂，但腎

3、盂粘膜或腎包膜兩者之一尚保留完整。通常不需手術(shù)治療。 腎全層破裂　腎臟各層破裂，往往需手術(shù)治療。 腎蒂裂傷　腎蒂血管破裂，緊急手術(shù)治療。,,腎蒂損傷（腎動(dòng)脈血栓形成）,腎蒂損傷（完全斷型）,Pathology,腎損傷晚期病理尿外滲形成尿囊腫組織纖維化壓迫致腎積水動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤腎血管性高血壓,Classification,Numerous classifications of renal injuries exist,

4、but the most widely used and accepted classification was developed by the American Association for the Surgery of Trauma’s Organ Injury Scaling Committee （美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)臟器損傷分級(jí)（OIS）委員會(huì)）,簡明損傷分級(jí)（AIS ）,,,Clinical manifestations,休克血

5、尿疼痛腰腹部腫塊發(fā)熱,休克,休克 早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。,,血尿（hematuria）,血尿　血尿是最常見的癥狀，占90%以上。血尿中有長索條狀血塊者，診斷意義大。血尿與損傷程度不一致。腎血管受傷（腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂血管斷裂）腎盂、輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。

6、,,疼痛,疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。腎包膜下出血、腎周圍軟組織損傷、出血、尿外滲大量尿液、血液滲入腹腔，可致腹膜刺激征當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。,,Diagnosis,在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對(duì)側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等 病史體格檢查化驗(yàn) 血、尿常規(guī),Diagnosis,Imaging StudiesThe increasing use

7、 of contrast-enhanced computed tomography (CT) has provided anatomic detail that facilitates very accurate grading of renal injuries. In contrast, excretory urography is less sensitive and much less specific.,,,,,,Treatm

8、ent,緊急治療 抗休克保守治療 （1）絕對(duì)臥床2-4周，2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競技運(yùn)動(dòng) （2）密切觀察 生命指征、局部體征、尿液顏色、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白 （3）補(bǔ)液、營養(yǎng)、維持尿量 （4）預(yù)防感染 （5）應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜、止血,Treatment,手術(shù)治療（1）開放性腎損傷 幾乎均行手術(shù)探查（2）閉合性腎損傷 手術(shù)指征 1 抗休克無效 2 血尿加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降

9、 3 腫塊增大 4 腹腔臟器損傷可能,Treatment,手術(shù)切口經(jīng)腹部切口為妥先阻斷腎蒂血管實(shí)施腎切除前必須了解對(duì)側(cè)腎臟情況。最好術(shù)前確定。手術(shù)治療失腎率高保守治療并發(fā)癥多,Treatment,并發(fā)癥處理 尿囊腫或膿腫引流 積水則行成形術(shù)或腎切除術(shù) 惡性高血壓行血管修補(bǔ)或腎切除 動(dòng)靜脈瘺行修補(bǔ) 持續(xù)性血尿行栓塞,Bladder Injuries,,Etiology,

10、開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂：已有病理改變的膀胱如結(jié)核、腫瘤等。,Pathology,挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，經(jīng)休息后可自愈。膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲。 腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時(shí)，下腹部受直接暴力，多發(fā)生于膀胱后部和頂部后方。自發(fā)性破裂腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂多發(fā)生于前壁故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍,Intraperitoneal Injuries,,Extrap

11、eritoneal Injuries,,,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)臟器損傷分級(jí)（OIS）委員會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)和簡明損傷分級(jí)（AIS ）,Clinical manifestations,休克腹痛腹膜內(nèi)破裂 全腹疼痛、壓痛、肌緊張。移濁（＋）腹膜外破裂 下腹部疼痛、壓痛、肌緊張。肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動(dòng)感，但前列腺固定不動(dòng)。 血尿和排尿困難尿瘺,Diagnosis,病史和體檢導(dǎo)尿試驗(yàn)：導(dǎo)尿是否順利；注入生理鹽水

12、200ml，評(píng)估液體出入量。腹腔穿刺 肌酐、尿素氮注意：腹腔內(nèi)尿液重吸收可使血液中肌酐、尿素氮升高。,Diagnosis,CystographyRetrograde cystography with plain abdominal x-ray imaging has proved 100% accurate in diagnosing significant bladder injury in large series.Ser

13、ies using only 250 mL have been associated with false-negative results,Treatment,處理原則完全的尿流改道充分引流閉合膀胱壁缺損緊急處理 抗休克、抗感染保守治療 挫傷或小破裂，留置導(dǎo)尿7-10天手術(shù)治療 修補(bǔ)、造瘺、引流。盡量避免切開盆腔血腫。,Urethral Injuries,Presentation,尿道損傷多見于男性解剖上男性尿道以尿生

14、殖膈分為前、后尿道開放性和閉合性前尿道損傷 球部 騎跨傷后尿道損傷 膜部 骨盆骨折,美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)臟器損傷分級(jí)（OIS）委員會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)和簡明損傷分級(jí)（AIS ）,Anterior urethral injuries,Etiology,Pathology,尿道陰莖部損傷時(shí)，如陰莖筋膜完整，血液尿液滲入局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與球部損傷相同,Pathology,Pathology,Pathol

15、ogy,尿生殖膈下筋膜與會(huì)陰淺筋膜之間留有一潛在性間隙，稱為會(huì)陰淺間隙或會(huì)陰淺袋會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)側(cè)附著于腹股溝，近側(cè)與腹壁淺筋膜深層相連續(xù)，后方附著于尿生殖膈，間隙尿液不會(huì)滲到股部,Clinical manifestations,尿道出血 尿道口滴血，與排尿無關(guān)。膀胱損傷為血尿，無尿道口滴血。疼痛排尿困難 括約肌痙攣，不一定斷裂局部血腫尿外滲,Diagnosis,病史與體檢導(dǎo)尿 一旦插入，留置1周。不應(yīng)反復(fù)試插X線

16、檢查 尿道造影,Treatment,緊急處理 抗休克、抗感染能留置導(dǎo)尿者，留置1周。不能留置導(dǎo)尿者，修補(bǔ)或吻合，留置導(dǎo)尿2-3周?；虬螂自殳?，二期手術(shù)。并發(fā)癥處理尿外滲 充分引流，膀胱造瘺尿道狹窄 尿擴(kuò)、內(nèi)切開、吻合,posterior urethral injury,Pathology,尿外滲范圍在尿生殖膈以上恥骨后間隙和膀胱周圍,Pathology,Clinical manifestations,休克 骨盆骨折

17、疼痛排尿困難尿道出血 少見尿外滲及血腫,Diagnosis,病史和體檢 骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫．前列腺尖端可浮動(dòng)。 X線檢查 骨盆前后位片顯示骨盆骨折。,Diagnosis,,,,,,,,前尿道損傷、后尿道損傷及膀胱破裂的鑒別診斷,,臨床表現(xiàn)　腹膜外膀胱破裂　后尿道損傷　　前尿道損傷受傷方式　　骨盆骨折　　　骨盆骨折　　　會(huì)陰騎跨傷尿道口出血 無

18、 可有 有膀胱情況　　空虛　　　　　充盈、尿潴留　充盈、尿潴留尿外滲　　　恥骨后間隙　　恥骨后間隙　　會(huì)陰淺間隙導(dǎo)尿　　　　順利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻導(dǎo)出尿液情況無或少，血性 量多，色較清 量多，色較清直腸指檢　　前壁壓痛　　　前壁壓痛　　　正常前列腺位置　正?！　　　　∩仙　　　　≌０螂鬃⑺囼?yàn)流出少或多　　出入相