顱內(nèi)高壓與腦水腫的機(jī)制及治療

1、1,顱內(nèi)高壓與腦水腫的治療,2,基本概念,顱內(nèi)壓指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)腦血流(CBF) ∝腦水腫是指腦組織內(nèi)有異常水分貯留，使腦體積增加。,,腦水腫的分類,1、細(xì)胞毒性腦水腫2、血管源性腦水腫3、間質(zhì)性腦水腫4、滲透性腦水腫,,細(xì)胞毒性水腫主要是缺血、能量代謝衰竭，細(xì)胞膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內(nèi)流，伴隨水內(nèi)流，發(fā)生于缺血后數(shù)小時，在2～4d后達(dá)高峰。,,,,血管

2、源性腦水腫：是血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，引起的水和血漿成分漏出到周圍腦細(xì)胞間隙的腦水腫。血管源性腦水腫出現(xiàn)于白質(zhì)，因白質(zhì)細(xì)胞外間隙容積較大，白質(zhì)纖維并行排列，利于水腫液擴(kuò)散,,,,間質(zhì)性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內(nèi)壓升高引起腦室擴(kuò)大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢出至腦室周圍白質(zhì)所形成的腦水腫，故又稱腦積水性腦水腫。,,,,滲透性腦水腫：由于細(xì)胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)與滲透壓改變引起的細(xì)胞內(nèi)水腫。,,,,細(xì)胞間緊密連接處,,,滲透

3、壓降低,,水,,細(xì)胞內(nèi),,滲透壓正常,,細(xì)胞外,,,,,,,,,,,膠質(zhì)細(xì)胞,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,神經(jīng)細(xì)胞,,,,滲透壓降低,,水,,細(xì)胞內(nèi),,滲透壓正常,,細(xì)胞外,,,,,,,,,,,膠質(zhì)細(xì)胞,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,神經(jīng)細(xì)胞,,,,細(xì)胞間緊密連接處,,臨床表現(xiàn),腦水腫嚴(yán)重程度取決于病灶大小、部位及卒中類型頭痛、惡心、嘔吐重進(jìn)行性加重的兩慢一高(Cushing現(xiàn)象)進(jìn)行性意識水平下降、癱瘓加重年齡較輕者（腦空間相對小）單側(cè)瞳孔散大

4、腦疝,腦缺血,腦水腫,腦血流下降,腦功能障礙 腦疝死亡,,,顱壓高,,,,腦缺血后3～4天達(dá)高峰，約持續(xù)2周左右，并形成惡性循環(huán),13,顱內(nèi)容量－壓力曲線,,小腦幕裂孔疝(顳葉鉤回疝),常有一側(cè)大腦半球病變引起，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔病變側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)消失 對側(cè)肢體癱瘓加重昏迷,枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）,小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔，延髓受壓迫雙側(cè)瞳孔散大

5、，光反應(yīng)消失昏迷加深中樞性呼衰，呼吸停止繼而心跳停止,腦水腫治療,頭高20～30°避免躁動、痰堵、咳嗽等處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥維持正常血壓過度通氣亞低溫療法脫水療法手術(shù)治療,脫水治療,脫水指征有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征意識障礙重推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞有腦疝早期表現(xiàn)影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位效應(yīng),脫水治療,滲透性脫水劑 甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、白蛋白

6、利尿劑 速尿、托拉塞米、乙酰唑胺腎上腺皮質(zhì)激素Β-七葉皂苷鈉,甘露醇,在脫水治療中我們多用甘露醇，因降顱壓作用迅速，療效肯定，適于搶救急性顱高壓者或腦疝病人血腦屏障良好時效果最佳副作用：血容量增加、心力衰竭；水電紊亂；腎損害；用藥3～6小時可有反跳20%甘露醇靜脈注射，10分鐘發(fā)揮作用，30分鐘達(dá)高峰，維持3~6小時，可使顱壓降低40%~60%用法：每次125ml-250ml，20~30分鐘靜脈注入，q4~6h，重癥

7、250ml，q2~4h,甘露醇應(yīng)用時機(jī),一般認(rèn)為腦梗塞后水腫始于6H24H較明顯2d后更明顯所以選擇在24h后脫水對大多數(shù)患者是適宜的（但也根據(jù)病情尤其是意識狀態(tài)）,甘露醇應(yīng)用時機(jī),對腦出血病人，有報告在病后早期應(yīng)用脫水劑可使血腫擴(kuò)大甘露醇說明書規(guī)定，活動性腦出血在6h內(nèi)禁用其影響作用的機(jī)制20 %甘露醇為滲透性脫水劑, 使組織間液的水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移, 可引起一過性血壓升高, 誘發(fā)繼續(xù)出血應(yīng)用甘露醇后組織內(nèi)壓降低, 壓

8、力止血作用下降, 不利于止血,,根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為在腦卒中早期(幾小時內(nèi))一則腦水腫相對較輕二則有引起繼續(xù)出血危險可用小劑量脫水劑,待24-48H后腦水腫出現(xiàn)高峰時再用大劑量脫水這一原則應(yīng)據(jù)病情靈活掌握。,甘露醇應(yīng)用的量,從臨床上,大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥狀，二能解除腦疝。但長期大劑量用有明顯弊端：a并發(fā)癥多，如腎臟損害、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭；b由于病變區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇可透過血腦屏障進(jìn)入腦組織細(xì)胞間隙，長

9、期反復(fù)應(yīng)用，甘露醇在間質(zhì)中貯積，血腦屏障兩側(cè)濃度梯度減小，一則使脫水效果差，二則出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,高滲鹽水,有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時間更長 在降低顱內(nèi)壓的同時不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低 治療頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇引致急性腎功能衰竭的患者較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.5～5 ml/kg）、10%（1.5～5 ml/kg）、23.4%（0.5～2 ml/kg） 每天2～

10、4次，連續(xù)使用2～5 d,為了避免其副作用，目前多主張使用時間不宜過久,,高滲鹽水的副作用：1、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 2、充血性心力衰竭 3、腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷 4、顱內(nèi)壓的反跳,,使用高滲鹽水的注意事項(xiàng)：在使用高滲鹽水時，監(jiān)測血漿滲透壓和血生化 注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化 深靜脈置管，減少周圍靜脈炎和疼痛的發(fā)生 高滲鹽水不可長時間應(yīng)用，最好靜滴2～3 d后改為甘露醇；或與甘露醇交替使用,,甘油果糖發(fā)

11、揮作用時間及降顱壓高峰時間比甘露醇慢★作用持續(xù)時間比甘露醇約長約2h★無反跳作用★無明顯利尿作用★對腎臟影響小，適于較長時間降顱壓者及有腎功能損害不能用甘露醇者,,白蛋白：使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)；主要是半衰期長而維持脫水時間長、作用溫和、無反跳作用。速尿：全身脫水，間接使腦組織脫水；與甘露醇合用可增加療效，減少各自用量，心功能不全先用速尿再用甘露醇乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制劑，減少腦脊液生成腎上腺皮質(zhì)激素：穩(wěn)定細(xì)