銀屑病聯(lián)合治療方法介紹分析

1、銀屑病聯(lián)合治療方法 介紹,本文由醫(yī)城網(wǎng)阿羅神膠囊發(fā)布,銀屑病典型皮損為鱗屑性紅斑。,銀屑病是一種以表皮過度增生、慢性復(fù)發(fā)性的炎癥性皮膚病,典型皮損為鱗屑性紅斑。,主要內(nèi)容,,銀屑病發(fā)病機(jī)理（一）,,銀屑病的發(fā)病機(jī)理 （二）,,銀屑病皮膚損害在病理切片里的改變,,銀屑病的病理特征,,組織病理,尋常型銀屑病表皮有成層融合的角化不全，其間可見有中性粒細(xì)胞聚集而成的Munro膿腫。顆粒層減少乃至消失，棘層增厚，表皮突呈棒褪狀向下延展。真皮乳頭毛

2、細(xì)血管擴(kuò)張迂曲且一直達(dá)到乳頭頂部。真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)。,銀屑病角質(zhì)形成細(xì)胞病理生理特征,銀屑病的一個(gè)重要病理生理特點(diǎn)是表皮角質(zhì)形成細(xì)胞在基底層的增殖分裂較正常明顯加速，有絲分裂周期從正常的311小時(shí)縮短至37.5小時(shí)，從而也造成表皮通過時(shí)間（細(xì)胞由基底層移行至角質(zhì)層的時(shí)間）由正常的28天縮短為3～4天，由于角質(zhì)形成細(xì)胞過快地通過表皮，使它來不及完全分化成熟，在組織學(xué)上出現(xiàn)角化不全，顆粒層消失，臨床上表現(xiàn)為銀屑病特征

3、性的鱗屑樣皮損的發(fā)生。,皮損炎癥細(xì)胞局部浸潤(rùn),,銀屑病是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病的證據(jù),,針對(duì)激活T細(xì)胞的靶向治療后的組織病理學(xué)證據(jù),,正常人皮膚與銀屑病皮損部位的真皮微小血管改變,,對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的改變,,對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)理的最新認(rèn)識(shí),,LCE 控制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化成熟的基因, 沒有它,病人的表皮細(xì)胞就會(huì)過度的增殖,分化異常,,LCE 控制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化成熟的基因,,免疫相關(guān)基因,免疫相關(guān)基因: IL

4、-12B:與銀屑病炎癥反應(yīng)密切關(guān)聯(lián)的非MHC 基因,也在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。 最近運(yùn)用抗IL-12p40的生物制劑有效治療銀屑病的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了IL-12/23 在銀屑病病理生理過程中關(guān)鍵作用。 HLA-C:主要負(fù)責(zé)介導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng),提示銀屑病與涉及人類免疫性疾病的免疫反應(yīng)的MHC位點(diǎn)(如HLA-Cw6 and 其他MHC變異位點(diǎn))緊密相關(guān)。,銀屑病發(fā)病機(jī)制的假說,,造成銀屑病病理改變的原因,最新研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)漢人患

5、者疾病易感基因LCE有缺陷,造成皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞分化異常; T 淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞/血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子環(huán)境是支持皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生的主要原因; 病理切片上表現(xiàn)為:過度增生的表皮細(xì)胞周圍,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,銀屑病的主要臨床特征,銀屑病可見于各個(gè)年齡，初發(fā)年齡以15~45歲居多，男女發(fā)病無大差異。 臨床可分為４型: 尋常型 膿皰型 關(guān)節(jié)病型 紅皮病型,尋常型銀屑病,最為多見的類型。 基本損

6、害為表面有銀白色鱗屑的皮疹。,關(guān)節(jié)病型銀屑病,皮疹伴關(guān)節(jié)痛 可伴骨質(zhì)破壞 多可伴發(fā)熱等全身癥狀,紅皮病型銀屑病,多因不當(dāng)?shù)闹委熀痛碳ひ?皮疹彌漫性潮紅，腫脹浸潤(rùn) 大量脫屑 可伴有發(fā)熱等全身癥狀,膿皰型銀屑病,皮疹為紅斑基礎(chǔ)上密集針頭至粟粒大小黃色小膿皰。 反復(fù)發(fā)作 伴發(fā)熱關(guān)節(jié)痛 但膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。,尋常型銀屑病的診斷,依據(jù)皮損特點(diǎn) 三種特殊現(xiàn)象好發(fā)部位 慢性經(jīng)過 易于復(fù)發(fā) 及組織病理學(xué)特點(diǎn)等,銀屑病臨床上的

7、三個(gè)特征性現(xiàn)象,,皮疹可發(fā)生在全身各處,皮疹可發(fā)生在全身各處，好發(fā)于頭皮，四肢伸側(cè)，尤其膝伸側(cè)及腰骶部。常對(duì)稱分布，皮疹呈多種形態(tài)，如點(diǎn)滴狀，錢幣狀，花瓣?duì)?，地圖狀等，指（趾）甲及粘膜亦可受累。,發(fā)生在頭皮的損害,發(fā)生在頭皮的損害，界限清楚，鱗屑厚積，發(fā)成束狀，但不脫發(fā)。有的患者皮損可限局在頭皮，指（趾）甲的改變較為多見，以甲板有散在頂針狀小凹陷最為常見。少數(shù)患者損害可發(fā)生在口唇。龜頭等粘膜部位，呈境界明顯的淡紅色斑，鱗屑不明顯。,尋常

8、型銀屑病病程慢性，可分為３期:,①進(jìn)行期：不斷有新出皮疹，皮損色潮紅。一些刺激如針刺，皮膚破損后可在受損部位出現(xiàn)皮疹，此即同形反應(yīng)。 ②穩(wěn)定期：病情穩(wěn)定，基本上無新出疹，原有皮損緩慢發(fā)展，皮疹不斷擴(kuò)大，較厚，鱗屑較多。 ③消退期：皮疹數(shù)目日漸減少，縮小變平，有的皮損中央消退而呈環(huán)狀，鱗屑較少，且易被刮去。皮疹消退后可遺留淺色斑。下肢，腰骶部及頭皮的皮損消退常較遲。,患者自覺有不同程度瘙癢,患者自覺有不同程度瘙癢。全身健康一般不受影響

9、。 在長(zhǎng)期經(jīng)過中皮損可自行緩解，但又可復(fù)發(fā)。一般冬季較重，夏季則減輕，尤其是外露部位的皮損，到了夏季大多可自然消退。,急性點(diǎn)滴狀銀屑病,急性點(diǎn)滴性銀屑病部分患者呈急性發(fā)病，皮疹迅速發(fā)展，數(shù)日內(nèi)即可遍布全身。皮損呈點(diǎn)滴狀，為0.3～0.5 cm大小的丘疹或斑丘疹，色潮紅，上附少許鱗屑。自覺程度不等的瘙癢。 患者在發(fā)病前常有化膿性扁桃體炎或感冒。發(fā)熱等前驅(qū)病癥。由于這類患者發(fā)病急驟，皮損呈點(diǎn)滴狀，故稱為急性點(diǎn)滴性銀屑病。這型患者以青壯年

10、較為多見，皮損經(jīng)適當(dāng)治療，大多在數(shù)周內(nèi)消退，少數(shù)患者皮損不消退而漸呈慢性病程。,㈡ 膿皰型銀屑病 有泛發(fā)性及限局性兩型之分：,泛發(fā)性膿皰型銀屑病是銀屑病中最重的一型，臨床少見?；颊咭灾星嗄昃佣?。發(fā)病急驟，有全身不適和弛張性高熱。 皮損初發(fā)為急性炎性紅斑，表面有多數(shù)密集針頭至粟粒大小黃色無菌淺在性小膿皰，膿皰常融合，成為片狀膿湖，并不斷擴(kuò)大。皮疹常全身泛發(fā)。在四肢屈側(cè),腹股溝,腋窩及其它皺壁部，常因摩擦而出現(xiàn)擦爛，結(jié)癡。 粘膜上也可見

11、小膿皰，舌面常有較深的溝紋，稱為溝紋舌?；颊叱０殛P(guān)節(jié)腫脹及疼痛。末梢血象白細(xì)胞總數(shù)增高，患者血鈣常偏低。,膿皰型銀屑病,病程慢性，常呈周期性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作前先有高熱及周身不適。起疹處皮膚有的癢或刺痛感，很快在潮紅的皮膚表面成群出現(xiàn)膿皰，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后可自行緩解，全身泛發(fā)紅斑脫屑，成為紅皮病。 如此反復(fù)發(fā)作，使患者的全身情況變?nèi)酢Ｓ捎陂L(zhǎng)期大量脫屑，造成低蛋白血癥，預(yù)后較差。,膿皰型銀屑病,泛發(fā)性膿皰型銀屑病可一開始就表現(xiàn)本病，也可在

12、原有銀屑病的基礎(chǔ)上發(fā)生。銀屑病患者在內(nèi)服或肌注皮質(zhì)類固醇制劑或免疫抑制劑的過程中，若驟然停藥易誘發(fā)本??；若外用了具有刺激性的藥物，尤其是急性點(diǎn)滴性銀屑病患者，若外用藥不當(dāng)，也可以誘發(fā)本病。 限局性膿皰型銀屑病 皮疹限于手掌及足面，在大小魚際或足弓部可見多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經(jīng)久不愈。指甲常被累及。一般無全身不適。,關(guān)節(jié)病型銀屑病,常在尋常型銀屑病的基礎(chǔ)上發(fā)生。 臨床表現(xiàn)為非對(duì)稱性外周小

13、關(guān)節(jié)炎，以手,腕,足等小關(guān)節(jié)，特別是指（趾）未端關(guān)節(jié)多見。 早期關(guān)節(jié)紅腫疼痛，呈梭形腫脹，長(zhǎng)期病變后可發(fā)生關(guān)節(jié)變形，重者膝,踝,肩,髖,脊柱等大關(guān)節(jié)均可被累及；關(guān)節(jié)紅腫疼痛,強(qiáng)直變形，有明顯的功能障礙。病程慢性，長(zhǎng)期遷延，進(jìn)行性發(fā)展。患者類風(fēng)濕因子多為陰性。X線檢查，受累關(guān)節(jié)邊緣可被侵蝕，重者可有骨溶解或肥大性關(guān)節(jié)炎改變。,紅皮病型銀屑病,本型多因治療不當(dāng)，特別在尋常型銀屑病的進(jìn)行期或急性點(diǎn)滴性銀屑病時(shí)應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的外用藥，或長(zhǎng)期

14、大量服用皮質(zhì)類固醇藥物的過程中，驟然停藥或減量方法不當(dāng)所致。此外，膿皰型銀屑病在膿皰消退后亦可出現(xiàn)紅皮病。 臨床上初起時(shí)在原有銀屑病皮損部位出現(xiàn)潮紅，迅速擴(kuò)延成大片，最后全身呈現(xiàn)彌漫性潮紅浸潤(rùn)，其中可有片狀正?！捌u”。指（趾）甲混濁變厚變形并可脫落。 常伴有發(fā)熱畏寒等全身不適。,診斷與鑒別診斷,依據(jù)皮損特點(diǎn),好發(fā)部位,慢性經(jīng)過。易于復(fù)發(fā)及組織病理學(xué)特點(diǎn)等，一般易于診斷。 脂溢性皮炎 亞急性濕疹 神經(jīng)性皮炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

15、 連續(xù)性肢端皮炎 皰疹樣膿皰病 … …,鑒別診斷,,鑒別診斷,,鑒別診斷,,鑒別診斷,,鑒別診斷,,銀屑病皮損的鑒別診斷,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別,,銀屑病&全身健康,,銀屑病的治療原則 尚無特效療法,不能

16、防止復(fù)發(fā),①尋常型銀屑病是一個(gè)良性的皮膚病變，即便全身泛發(fā)，亦不應(yīng)輕易采用可能導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)的藥物，如類固醇皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物進(jìn)行治療。 ②對(duì)處于進(jìn)行期的尋常型銀屑病，急性點(diǎn)滴性銀屑病，紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病的患者，外用治療應(yīng)溫和，采用具有安撫性質(zhì)的外用藥，而不能使用具有刺激作用的外用治療。③對(duì)輕度限局性銀屑病損害，應(yīng)以局部治療為主。 ④治療方案的制定應(yīng)根據(jù)患者銀屑病的類型及不同的病期，因人因時(shí)而宜，不能千篇

17、一律。,如何選擇最佳治療方案,階梯選擇法 ： 該療法就如上樓梯從最低層逐級(jí)而上 從最簡(jiǎn)單的生活和皮膚護(hù)理開始，根據(jù)病情發(fā)展變化而逐步采用皮膚外用藥?外用藥聯(lián)合紫外線照射或PUVA? PUVA聯(lián)合系統(tǒng)用藥,銀屑病的治療: 階梯法,,階梯選擇法,,第一階梯,煤 焦 油 大力士軟膏 外用皮質(zhì)激素 日 光 保濕洗澡 心理治療 中藥輔助治療,第二階梯,光 療 (UVB) 家庭光療 (UVB) 光化學(xué)療法 (PUVA) 日

18、間治療計(jì)劃 綜合治療,第三階梯,內(nèi)服藥物治療 氨甲喋呤 維甲酸類 環(huán)孢菌素A 雷公藤多甙 外用煤焦油+UVB/PUVA + MTX/CyA,全身治療,對(duì)于局部治療和光照療法療效不佳或有治療禁忌癥的重度患者，則可以給予全身性藥物治療。,全身性藥物治療,常用的有甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A、阿維A酸和雷公藤多甙等。 中醫(yī)治療一般多辨證施治內(nèi)服湯劑。 新近發(fā)展起來的用生物制劑來中和、封閉和調(diào)節(jié)各個(gè)銀屑病的免疫異常環(huán)節(jié)，使其臨床應(yīng)

19、用得到大大地增強(qiáng)。 使用英利昔曼（Infliximab/Remicade）十周后，可使約80%的斑塊型銀屑病患者PASI積分平均下降75%。 每周兩次皮下注射依那西普（Etanercept/Enbrel），12周后可使關(guān)節(jié)型銀屑病患者好轉(zhuǎn)率達(dá)87%。 這些新藥的問世無疑為治療和攻克銀屑病帶來新的希望,但還要經(jīng)過大量廣泛的臨床實(shí)踐才能確定其在銀屑病治療中的作用。,銀屑病的治療應(yīng)該個(gè)體化并與時(shí)俱進(jìn),銀屑病的治療治療藥物及方法都有其優(yōu)點(diǎn)

20、和缺點(diǎn)。不能說哪一種藥物或方法是最好的。 如何把這些藥物或方法進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)﹑聯(lián)合使用，以達(dá)到提高療效﹑減少不良反應(yīng)﹑延長(zhǎng)緩解期﹑降低成本﹑提高順應(yīng)性是每個(gè)皮膚科醫(yī)生都應(yīng)該關(guān)注的問題。 因此，銀屑病的治療應(yīng)該個(gè)體化并與時(shí)俱進(jìn)。,制定治療方案需考慮的因素,療效﹑安全性﹑疾病的臨床類型﹑嚴(yán)重程度﹑皮損的類型和部位﹑患者的性別和年齡以及既往治療反應(yīng) 治療藥物和方法的長(zhǎng)期不良反應(yīng)﹑療效/價(jià)格比﹑利弊等 有時(shí)還應(yīng)重視患者的心理治療,銀屑病嚴(yán)

21、重影響生活質(zhì)量,銀屑病本身并不會(huì)導(dǎo)致患者死亡，但可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 美國(guó)的“第一次健康與營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查（HANES I）”顯示，盡管在各年齡段中，銀屑病并未列入六大最常見的皮膚疾病，但在患者最擔(dān)憂的疾病中，大多列第一至三位。 生活質(zhì)量問題是銀屑病診療過程中應(yīng)該給予特別的關(guān)注。,銀屑病的疾病嚴(yán)重程度與其他慢性疾病的比較,,銀屑病患者的心理與生活質(zhì)量,皮膚是人體暴露在外面的器官，如果不重視皮膚病損對(duì)患者自我形象、心理狀態(tài)的影響，

22、有時(shí)即使獲得良好的臨床治療效果，患者仍可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果感到不滿。 有些學(xué)者提出將患者的自我評(píng)價(jià)作為銀屑病疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)也有一定道理。 有研究證實(shí)，患者對(duì)別人對(duì)銀屑病所可能產(chǎn)生反應(yīng)的預(yù)期判斷能在很大程度上影響疾病對(duì)日常生活質(zhì)量的影響。,對(duì)銀屑病患者的教育,在臨床診療實(shí)踐中，教育患者正確認(rèn)識(shí)銀屑病對(duì)疾病的控制具有重要意義; 借助政府力量進(jìn)行相關(guān)的公眾教育，加深民眾對(duì)銀屑病的理解也將有助于提高患者的整體生活質(zhì)量。,通常使用的聯(lián)合治療

23、方法,比較有利的聯(lián)合治療有： 局部維生素D3和局部皮質(zhì)類固醇； 局部維生素D3加全身治療； 局部維甲酸和光療； 局部維生素D3和光療。,www.m056.com 電話15039987120QQ516317519 阿羅神膠囊,應(yīng)該避免的聯(lián)合治療,下列治療聯(lián)用可以增加毒性，應(yīng)該避免： 維甲酸和環(huán)孢菌素A（細(xì)胞色素P450）； 環(huán)孢菌素A和光療(免疫抑制疊加)； 甲氨蝶呤和阿維A酸（肝臟毒性疊加）。,銀屑病治療前景,隨著科學(xué)技術(shù)