顱內(nèi)細(xì)菌性感染的診治濟(jì)南

1、血腦屏障的特點(diǎn),保護(hù)機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 星形細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制免疫調(diào)節(jié)機(jī)制 屏障 脈絡(luò)叢,腦被蓋分層,.,感染途徑,直接感染血腦屏障受損血行感染神經(jīng)干逆行感染 神經(jīng)軸突 淋巴管 神經(jīng)纖維的組織間隙(嗜神經(jīng)病毒),感染部位,腦/脊髓實(shí)質(zhì) 腦炎 脊髓炎 腦脊髓炎腦膜(軟膜 蛛網(wǎng)膜) 腦膜炎 軟腦膜炎 腦脊膜炎 腦

2、 脊髓 被膜炎 腦膜腦炎 腦脊髓膜炎,細(xì)菌性感染診斷,標(biāo)準(zhǔn)診斷①臨床上有發(fā)熱、頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直等 顱內(nèi)感染的癥狀和體征②CSF: WBC>0.5×109/L，其中多核WBC>50%③CSF 中糖定量450 mg/L④CSF 細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果凡具備第4 條者確定診斷，CSF 細(xì)菌培養(yǎng)陰性者①+②可確定診斷,神經(jīng)外科常見(jiàn)院感部位分布,感染率%,余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染

3、分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004;14(9):996-8,,,,,,,,,,,55.10%,,,,11.23%,,,,11.57%,,,,5.61%,,,,5.44%,,,,5.27%,,,,1.87%,,,,3.91%,,,,,,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,,,,,,,,,,,下呼吸道,手術(shù)切口,顱內(nèi),泌尿道,皮膚軟組織,胃腸道,血液,其他,神外發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素,腦脊液漏最危險(xiǎn)因素

4、 隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生幾率明顯增加 腦室引流管: 外+內(nèi)連續(xù)再次手術(shù)和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)傷口污染顯微手術(shù)>非顯微手術(shù) 5.1% VS 2.0%死亡率 18%～57%,1.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國(guó)際感染控制雜志 2003;2(1):13-6 2. 鄧敏等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2005;15(7):739-42,北京天壇醫(yī)院神

5、外CSF分離970株致病菌 檢測(cè)結(jié)果,徐明等。北京醫(yī)學(xué)。2007;29(10):583-586。,一項(xiàng)對(duì)自1997年8月至2006年9月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科送檢腦脊液標(biāo)本分離的970株致病菌進(jìn)行檢測(cè)，其中G+球菌占74.2%(720株)，G-桿菌僅占25.8%(250株)。,,青醫(yī)附院腦科ICU CSF感染分離菌株2004.1-2011.6,5.8%,59.3%,34.9%,青醫(yī)附院CSF分離G+菌分布情況,5.4

6、%,79.8%,3.1%,11.6%,青醫(yī)附院CSF分離葡萄球菌耐藥情況,71%,92%,96株G-桿菌構(gòu)成比,9.8%,5.1%,4.0%,2.5%,6.9%,1.5%,1.5%,79株G-桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率,27株鮑不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率,19株肺克桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率,14銅綠桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率,11株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率,腦膜炎時(shí)常用抗生素的CSF濃度(CSF/serum),≥50%

7、 5%～50% ≤5% 氯霉素 青霉素 鏈霉素 磺胺嘧啶 氨芐西林 妥布霉素

8、 磺胺甲惡唑 哌拉西林 慶大霉素 甲硝唑 替卡西林 紅霉素 拉氧頭孢 頭孢唑肟

9、 四環(huán)素類(lèi) 氧氟沙星 頭孢他定 阿莫西林 氟康唑 頭孢曲松 頭孢唑林 異煙肼 頭孢塞肟

10、 林可霉素 利福平 頭孢夫辛 多黏菌素 吡嗪酰胺 頭孢西丁 伊曲康唑 阿昔洛韋

11、 安曲南 兩性霉素B 伏立康唑 萬(wàn)古霉素 阿奇霉素 利奈唑胺 環(huán)丙沙星 克拉維酸

12、 阿米卡星 乙胺嘧啶 替考拉寧,,,,影響藥物透過(guò)血腦屏障的因素,脂溶性離子化分子大小和結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合PH值階度差主動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)

13、炎癥藥物劑量和給藥途徑,抗菌藥物應(yīng)用原則,指征明確盡早確定病原菌與敏感藥物透過(guò)血腦屏障良好殺菌藥物綜合治療,繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療,Ref: Sanford Guide 2009-20010; NEJM 349:435, 2003,22,2004 IDSA細(xì)菌性腦膜炎處理指南,MRSA感染IDSA指南(2011),腦膜炎腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,腦膜炎,推薦萬(wàn)古霉素靜脈給

14、藥2周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV (B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)CNS引流管感染,建議取出.直至CSF重復(fù)培養(yǎng)陰性 (A-Ⅱ),腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫,推薦切開(kāi)引流進(jìn)行神經(jīng)外科評(píng)估(A-Ⅱ)推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每

15、日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV (B-Ⅱ) 或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ),海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,進(jìn)行感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù)評(píng)估,只要可行就應(yīng)實(shí)施(A-Ⅱ)推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2