敗血癥-全科醫(yī)師(軍醫(yī))繼續(xù)教育平臺

1、敗血癥 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal,

2、 is commonly known as blood poisoning.,四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院 雷學(xué)忠,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,Systemic Inflammatory Response Syndrome 是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等強(qiáng)烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。,敗血癥Sepsis,細(xì)菌 真菌 繁殖 螺旋體 血 毒素 血行 支原體

3、 酶類 全身性感染 臨床特點(diǎn)：,,,【定義】 Septicemia,,【血行感染及其分期】,血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期： 菌血癥期 — 血培養(yǎng)陽性 bacteremia▲敗血癥期 — 全身感染中毒癥狀和體征 septicemia▲敗血癥綜

4、合征期 -- 全身感染中毒癥、征+臟器損害 sepsis▲敗血癥休克期 -- 休克+上述表現(xiàn) septic shock,▲,分期與預(yù)后,不同期BSI病死率,【病原學(xué)】,一、臨床常見需氧菌 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 葡萄球菌屬 腸桿菌科 鏈球菌

5、屬 非發(fā)酵桿菌 腸球菌屬 臨床常見厭氧菌 脆弱擬桿菌 臨床常見真菌 白色念珠菌,【病原學(xué)】二、致病菌變遷：,年份 G + 菌 G – 菌 1935年 85 % (SA. Strep.)

6、 15 % 1972年 50 % 50 % 1980’s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a)

7、 稍降,【病原學(xué)】三、感染來源：,1．社區(qū)獲得： 2．院內(nèi)獲得：住院后48小時發(fā)生，入院時 不存在，也不處于潛伏期。 發(fā)病率占菌血癥的50%以上 死亡率30%。 預(yù)后差的原因— 高齡、 基礎(chǔ)疾病重、

8、 有休克、困難菌感染、 抗菌藥物使用不當(dāng),社區(qū)獲得 醫(yī)院獲得,金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 化膿鏈球菌 表皮葡萄球菌屬 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 大腸埃希菌 腸球菌 腸球菌

9、 其他腸桿菌科菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 沙門菌屬 不動桿菌 變形桿菌 脆弱類桿菌 流感嗜血桿菌 真菌,【發(fā)病機(jī)制】,免疫力：局部與全身 人體 病原體 致病力：毒力+數(shù)量,,【發(fā)病機(jī)制】,一、人體易感因素：

10、侵入性診療手段： 留置導(dǎo)管 手術(shù)創(chuàng)傷：藥物： 激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?年幼年老： 局限性感染基礎(chǔ)：,二、細(xì)菌致病力數(shù)量 微生態(tài)失調(diào) 粘附能力 條件致病菌毒素 耐藥性菌株生物酶,【發(fā)病機(jī)制】,【病理改變】,決定因素：

11、 病原菌種類 病程長短 有無原發(fā)灶 有無遷徙灶 基礎(chǔ)疾病情況,一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童,心包積膿肝膿腫,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期：基本表現(xiàn)： 原發(fā)感染灶 毒血癥癥狀+體征

12、 遷徙病灶,【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】,fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state –irritable； comatose shock -- cold , clammy, pale , cyanotic skin signs -- petechiae,

13、 ecchymosis gangrene urine output : decreased or no,【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】,,【臨床表現(xiàn)-Signs 】,Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperatu

14、re (hypothermia) signs of associated disease--(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others),,,,傳播,常見的幾種敗血癥,一、以病原菌為基礎(chǔ)：1.G+菌 與G-菌敗血癥 患者基本情況 原發(fā)病灶 既往史及發(fā)病前手術(shù)史 癥狀 并發(fā)癥

15、 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 、 鱟實(shí)驗(yàn)、 培養(yǎng) 常見者 治療,!,常見的幾種敗血癥,2.厭氧菌敗血癥：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、 黃疸多見、可遷徙 3.真菌敗血癥： 有免疫低下、屬院內(nèi)感染、 多與需氧菌并

16、存,,二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)1．新生兒敗血癥2．老年人敗血癥3．醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 4. 醫(yī)源性敗血癥,常見的幾種敗血癥,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,,一、功能性檢查 常規(guī)：血、尿、大便 血生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等 影象學(xué)： 免疫學(xué)： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT ,

17、 fibrinogen levels , blood gasses,,二、病原學(xué)檢查 培養(yǎng)：標(biāo)本、時機(jī)—用藥前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture

18、 culture of any suspect cutaneous lesion 藥敏： 紙片法、MIC法 耐藥菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鱟實(shí)驗(yàn)：,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,藥敏實(shí)驗(yàn)：紙片法 （直徑m

19、m）,定量實(shí)驗(yàn)--MIC（最低抑菌濃度） ：試管稀釋法,,0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小抗菌活性愈強(qiáng) + + + + + + + - - -,定量實(shí)驗(yàn)：E-test法 （MIC mg/L）,【診斷與鑒別診斷】,,（1）無局限性感染灶 發(fā)熱、

20、WBC 或 （2）多器官系統(tǒng)感染灶 （3）中毒癥狀 疑診 + 血培養(yǎng) 病原菌 確診,,,【鑒別診斷】,,1．高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾

21、 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still’病,,,【治療原則】,1．一般治療

22、：2．對癥支持治療：3．病灶處理：4. 病原治療,【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co 】,?耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS?耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA) Vancomycin resistant S

23、.aureus,【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co 】,?耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci ?耐萬古霉素腸球菌(VRE) Vancomycin resistant enterococcus,【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G -b 】,? 超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(ESBLs) Extended-spectrum β-lacta

24、mases? 頭孢菌素酶(AmpC)? 超超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum β-lactamases,【病原治療】,,致病菌 一線藥物 更換藥物G+菌 SA： 不產(chǎn)酶〈10% 青霉素 1代頭孢、林可、紅霉素產(chǎn)酶 〉90% 苯唑西林

25、同上、泰能、萬古霉素MRSA 5%~20% 萬古、丁卡 FQNS 、利福平SP： S株 青霉素 頭孢唑林、頭孢曲松 紅霉素、萬古、替考拉林PRSP 大劑量AMP

26、 第三代頭孢，美洛培南、 萬古霉素或利福平 MDR 鏈陽菌素類 惡唑烷酮類,【病原治療】,,致病菌 一線藥物 更換藥物腸球菌 S株 AMP/CLA +AGs

27、 萬古+AGs VRE VanA（非PNC R、非GM HR） PNC+GM （PNC R，非GM HR） 頭孢曲松+AGs 環(huán)丙沙星+AGs VanB（非GM HR） 替考拉寧 +AGs （GM HR）

28、 替考拉寧 FQNS+AMK MDR 鏈陽菌素類 惡唑烷酮類,【病原治療】,,致病菌 一線藥物 更換藥物G-菌 E．Coli 非ESBLs株 廣譜PNC類 廣譜PNC類/酶抑制劑 K.pneumoniae 非ESBLs株 3代頭

29、孢 FQNs、泰能 +/- AGs ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs P．a(chǎn)eruginosa S 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ R株 泰能 舒普深+/- AMK 、環(huán)丙沙星厭氧菌

30、 甲硝唑 PIP、 頭孢西丁、克林霉素真菌 AMB + 5-FC 氟康唑,【預(yù)后】,,與 致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)網(wǎng)上資料： 年發(fā)病數(shù)30萬~ 50萬 死亡數(shù)：4.2 /100,000) G-菌敗血癥死亡率> G+菌者 感染性休克：見于 40% 敗血癥患者 治療敗血癥費(fèi)用：$5-10 bill

31、ion,【預(yù)防】,1. 有菌概念、無菌措施 2. 重點(diǎn)保護(hù) 3. 加強(qiáng)隔離、防止交叉Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell