孟秋云四院

1、常見心血管病的防治,泰安市第四人民醫(yī)院 孟秋云,病因分類,先天性后天性,病理解剖分類,心包疾?。盒陌?、心包積液、心包填塞。心肌疾?。盒募⊙?、心肌?。ㄔl(fā)性、特異性）。心臟瓣膜病心內(nèi)膜炎冠狀動(dòng)脈性疾?。貉装Y、痙攣、動(dòng)脈粥樣性等。,,病理生理分類,心力衰竭心律失常冠狀循環(huán)功能不全乳頭肌功能不全心臟壓塞其他,冠狀循環(huán)功能不全,冠心病的流行病學(xué),冠心病是嚴(yán)重危害老年人身心健康的常見病之一。冠心病多發(fā)生于40歲以上人

2、群，男性多于女性。在美國盡管冠心病的死亡率較30年前下降了40％，但仍居死因之首。與發(fā)達(dá)國家相比，我國仍屬冠心病低發(fā)國家，但八十年代以來，我國心血管病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)1984年報(bào)告，冠心病死亡率：城市為36．9／10萬，農(nóng)村為l5．6／l0萬。心血管中心1985—1989年Monica方案監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，在由wH0組織的48個(gè)監(jiān)測(cè)中心中，中國35—64歲的冠心病標(biāo)化死亡率僅高于日本，排列倒數(shù)第二。男性冠心病死亡率為49

3、／10萬，女性為27／10萬，與死亡率較高的芬蘭(男性493／1()萬)，女性63／10萬)，相差甚遠(yuǎn)。1986—1990年我國對(duì)10組人群高血壓、冠心病、腦卒中發(fā)病及其危險(xiǎn)因素的前贍性研究結(jié)果表明．在監(jiān)測(cè)3619659人年內(nèi)．急性心肌梗塞男性共發(fā)生409例，女性為200例，年發(fā)病率分別為10一26／10萬，8—33／10萬；死亡率分別為4一11／l0萬和2—5／10萬。1996年有資料表明，心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)約1／3

4、.位居第三位。,預(yù)防,0級(jí)預(yù)防1級(jí)預(yù)防2級(jí)預(yù)防,0級(jí)預(yù)防,預(yù)防危險(xiǎn)因素一、合理膳食：控制體重 （體重指數(shù)；腰圍） 提倡低脂清淡飲食、限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入，二、適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉。三、合理安排工作和生活。四、提倡不吸煙，不飲烈性酒。,1級(jí)預(yù)防,防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 (控制心血管的高危因素）控制高血壓控制高血糖控制高脂血癥控制肥胖控制高尿酸血癥禁煙等,2級(jí)預(yù)防,避免再復(fù)發(fā)A、抗

5、血小板；硝酸酯類藥。B、 β-受體阻滯劑的應(yīng)用；控制血壓。C、戒煙；控制血脂。D、控制飲食；治療糖尿病。E、適當(dāng)鍛煉及健康宣教。,,ACS是指冠狀動(dòng)脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。 ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛UAP、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。 ACS可以說是介

6、于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是急救中常遇到的冠血管急癥，發(fā)生率約占冠心病患者50%以上。 如若緊急狀態(tài)下對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死鑒別不清時(shí)可以統(tǒng)稱為ACS，如若能明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時(shí)，一般仍應(yīng)使用各自的診斷名稱。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,癥狀,一、病史與問診（一）常見癥狀：1．胸痛：急性冠狀動(dòng)脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀為胸痛，此種胸痛具有一定的特征性，常表現(xiàn)為胸骨后中上

7、段、手掌大小范圍、短時(shí)間的壓榨性或窒息性疼痛。此種疼痛?？捎捎谑褂脭U(kuò)冠藥物而緩解。2．胸悶、氣短：陣發(fā)性的、范圍敘述不詳?shù)男貝?，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動(dòng)脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。3．呼吸困難：陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征常有的主訴之一，問診時(shí)應(yīng)注意呼吸困難的特征及伴隨癥狀，以利于同氣管或肺部疾病相鑒別。,胸痛的鑒別,帶狀皰疹胸壁外傷及感染肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸、肺炎、肺栓塞、

8、肺癌、胸膜間皮瘤、縱隔腫瘤腹腔疾病引起的胸痛：膈下膿腫、膽囊炎、肝癌等。,二、臨床特點(diǎn)與鑒別（一）不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對(duì)著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來處理。（二）急性心肌梗死（AMI）： 是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的危重類型，由于并發(fā)癥較多，死亡率較高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)之內(nèi)，最常見的原因

9、是心室顫動(dòng)。 AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于：①疼痛時(shí)間更長(zhǎng)，往往超過30分鐘，或可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)；②疼痛程度較心絞痛更嚴(yán)重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。,診斷思維程序,診斷思維程序,典型AMI的診斷要點(diǎn)為：①演進(jìn)性或特征性心電圖改變：心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移；②序列性心肌酶學(xué)變化：典型者心肌酶學(xué)變化順序一般為，肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH

10、1、LDH。（三）原發(fā)性心臟驟停： 是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中最危險(xiǎn)的類型，有關(guān)搶救詳見心肺復(fù)蘇章節(jié)。,2012心肌梗死全球統(tǒng)一定義更新解讀,2012年8月25——29日在德國慕尼黑召開的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義,有關(guān)心肌梗死定義的更新,2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟學(xué)會(huì) （AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心

11、肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒有變化。,有關(guān)心肌梗死定義的更新,新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （1） 缺血癥狀；（2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯]（3） ECG病理性Q波形成；（4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。

12、 新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后，在就診過程中應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影，來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。,急性心肌梗死的診斷模式,從3：2模式轉(zhuǎn)變1+1模式,急性心肌梗死的診斷模式,①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3：2模式,以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。,急性心肌梗死診斷新

13、模式,隨著對(duì)心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物—肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)及更精確的影像顯示技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)心肌梗死有了更新的認(rèn)識(shí)，心肌梗死的定義也逐步修訂。,第二個(gè)“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新的缺血性ECG改變；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常； ⑤冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。 符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。,急性心肌梗死診斷新模式,1+1模式,第一個(gè)“1”

14、指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白（或CK-MB）增高為必須條件。,急性心梗心電圖檢查,① 對(duì)疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)迅速描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9，V3R-V5R），以便為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。② 典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見表5-7。,表5-7 急性心肌梗死定位診斷方法,③ 超急期心電改變：部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)可能處于AMI極早期，心電尚無典型改變

15、，因此容易漏診，此期由于電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，患者易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強(qiáng)床旁心電圖監(jiān)測(cè)。此期心電圖主要特點(diǎn)表現(xiàn)為：（1）T波高聳：定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較S-T段改變出現(xiàn)更早；（2）S-T段損傷型抬高：定位導(dǎo)聯(lián)S-T段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈現(xiàn)為 “對(duì)稱性”下移。（3）急性損傷阻滯：定位導(dǎo)聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.045s，QRS波幅增高，

16、時(shí)限延長(zhǎng)至0.12s以上。,急性心梗心電圖超急性期變化,一、搶救原則減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，及時(shí)再灌注，促進(jìn)冠脈再通。二、搶救程序,急性心肌梗死的搶救原則與措施,（一）一般性處置：適用于所有冠脈血管急癥1．對(duì)疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。2．建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。3．鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（1）①罌粟堿30～60mg 肌注。（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：①嗎啡 3

17、～5mg靜脈注射或 5～10mg 皮下注射；②哌替啶（杜冷?。?0～100mg 肌注。③曲嗎多 50-100mg 肌注。（3）嗎啡使用的禁忌為：低血壓癥或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。,三、搶救措施,1．阿斯匹林：無禁忌癥提倡早期用藥，300mg 嚼后服用，以后每天服藥一次。2．β-受體阻滯劑：早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴(yán)重心

18、律失常發(fā)生率，預(yù)防猝死。常用藥物同心絞痛β-受體阻滯劑，用藥劑量應(yīng)采用遞增方法，逐漸達(dá)到有效的治療量。禁忌癥：①心率＜60次/min；②收縮壓＜100mmHg；③中、重度急性左心衰；④房室傳導(dǎo)阻滯；⑤支氣管哮喘；⑥胰島素依賴性糖尿病。,（三）急性心肌梗死的急救用藥：,（三）急性心肌梗死的急救用藥：,3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB)：早期用藥可預(yù)防梗死面積擴(kuò)展，減少再灌注心律失常，改善AMI后的生

19、存率，常用藥物：①卡托普利：首次6.25mg口服，2小時(shí)后加服12.5mg，10～12小時(shí)后再給50mg，隨后以50mg二次/日口服；②伊那普利：2.5mg 1次/日 口服；③賴諾普利：2.5-5.0mg 1次/日 口服；④雷米普利：1.25mg 1次/日 口服。對(duì)無并發(fā)癥的心肌梗死患者可連續(xù)用藥4～6周。4. 抗凝治療用藥：①肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗死發(fā)生率，5000～7500u皮下注射，2次/天，連續(xù)24～48小時(shí)。

20、②低分子肝素：5000u皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)5～7天。,5．硝酸酯類：AMI發(fā)生后的前24～48小時(shí)可靜脈輸注硝酸甘油，特別對(duì)大面積前壁梗死，伴發(fā)高血壓、肺水腫或心肌缺血者有較好效果，用藥注意事項(xiàng)同不穩(wěn)定性心絞痛。6．他汀類藥物應(yīng)用,（三）急性心肌梗死的急救用藥：,急性心肌梗死的再灌注治療,靜脈溶栓再灌注：（1）尿激酶：100-150萬u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。（2）鏈激酶：100-150萬u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。（3）rt

21、-PA（組織型纖溶酶原激活劑）：負(fù)荷量：10mg 2分鐘內(nèi)靜脈推注；然后以50mg靜脈滴注一小時(shí)，再減至20mg/h靜脈滴注二小時(shí)，三小時(shí)用藥總量100mg。此藥常需與肝素合用，用藥前先以肝素5000IU靜脈推注，繼以800-1000IU/h續(xù)點(diǎn)。,表5-8 AMI溶栓治療指標(biāo),急性心肌梗死的再灌注治療,介入治療 ： 一、時(shí)間窗選擇： 發(fā)病3~6小時(shí)最多不超過12小時(shí) 二、超過12小時(shí)，若經(jīng)藥物治

22、療仍有胸痛，抬高的 ST段無明顯降低，應(yīng)盡快行補(bǔ)救性PCI。三、超過12小時(shí)，若經(jīng)藥物治療胸痛緩解，抬高的ST段明顯降低，可在2周后行PCI治療。,2012ESCST段抬高型心肌梗死指南,2012慕尼黑歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì),STEMI指南強(qiáng)調(diào)了院前急救、 轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、進(jìn)一步縮短再灌注時(shí)間和溶栓治療的重要性。,STEMI指南新變化,一、對(duì)STEMI的院前急救系統(tǒng)提出很高的要求。 到達(dá)醫(yī)院以后救護(hù)車要等，等

23、醫(yī)院確定診斷之后，如該醫(yī)院不能做PCI，再繼續(xù)把患者送到可以做PCI的中心。,STEMI指南新變化,二、時(shí)間要求比以前更嚴(yán)格。 到達(dá)醫(yī)院后，要在10分鐘內(nèi)完成心電圖，介入治療爭(zhēng)取在60分鐘以內(nèi)(至少或以前要求90分鐘之內(nèi))開始 ，溶栓則要求在30分鐘內(nèi)開始。無PCI能力的醫(yī)院，如果在120之內(nèi)估計(jì)患者可以做介入治療，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至介入治療中心，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，仍爭(zhēng)取在90分鐘之內(nèi)開始?？傊畯?qiáng)調(diào)盡快恢復(fù)灌注。三、不能忽視溶栓治

24、療。 如果120分鐘之內(nèi)不能開始PCI，應(yīng)立即開始溶栓治療，但溶栓治療不能視為治療的結(jié)束，溶栓后3～24小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。,心力衰竭,心力衰竭的分型,急性和慢性（發(fā)生速度）左心、右心及全心衰竭（據(jù)部位）收縮性和舒張性心衰低心排量和高心排量心衰有癥狀和無癥狀心衰,急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要

25、臨床表現(xiàn)的綜合征候群。,病因與誘因,,急性心衰的發(fā)生絕大多數(shù)與器質(zhì)性心臟病密切相關(guān)（詳見表5-6），詢問確切的心臟病史有利于臨床診斷；對(duì)確切心臟病史者應(yīng)注意詢問有否可引發(fā)心臟病變的潛在疾病史，如高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性重癥性貧血等。,一、常見病因急性心里衰竭的常見原因可見于各種心臟本身病變和非心臟性疾病兩大類型。詳見表5-6。,表5-6 引發(fā)急性心力衰竭的常見原因,二、誘發(fā)因素,急性心衰大部分患者在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素。積

26、極查找發(fā)病誘因，并給予針對(duì)性處理，常常對(duì)患者的救治可以起到事半功倍的效果。 臨床常見的誘因：1.各種原因所致的感染；2.激烈的體力活動(dòng)或勞動(dòng)；3.過度的情緒激動(dòng)或緊張；4.輸血、輸液速度過快或過量；5.急性大失血或嚴(yán)重貧血；6.妊娠或分娩；7.急性冠血管供血不足；8.嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；9.某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；10.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。

27、,【搶救與治療措施】,一、搶救程序詳見圖5-27。,圖5-27 急性左心衰的搶救程序,二、搶救措施,（一）體位：迅速將患者頭側(cè)位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時(shí)可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂?fàn)睿詼p少回心血量。（二）吸氧：迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，乏氧嚴(yán)重患者可給予人工機(jī)械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機(jī)械通氣的患者可加大氧氣濃度或調(diào)整呼吸模式。（

28、三）鎮(zhèn)靜劑：1．嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。,二、搶救措施,2．哌替啶（杜冷?。?0-100mg，肌肉注射；4．注意事項(xiàng)：（1）嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對(duì)同時(shí)伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。（2）哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動(dòng)過緩者。,（四）快速利尿劑：1．呋塞米（速尿）：20～60mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。2．注

29、意事項(xiàng)：（1）禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、急性心肌梗死、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥。（2）使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。（五）血管擴(kuò)張劑：1．硝酸甘油：（1）0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重復(fù)使用。（2）5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開始劑量0.3～0.6μg/kg·min，逐漸加量至0.5-0.8μg/kg·min。,二、搶救措施,（五）

30、血管擴(kuò)張劑：,2．硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。3．硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.5～0.8μg/kg·min。4．酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.1～0.2mg/min。,,1．洋地黃類：（1）毒毛旋花子甙 K：0.125～0.25mg加入50%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注

31、射。（2）毛花甙丙（西地蘭）：0.2～0.4mg加入50%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。（3）注意事項(xiàng)：① 用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑。② 原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4～6小時(shí)，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時(shí)間。③ 急性心肌梗死引起的急性心衰24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃類藥物。④ 老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥。⑤ 急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃

32、類藥物。⑥ 高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。,（六）強(qiáng)心劑：,（六）強(qiáng)心劑：,2．非洋地黃類強(qiáng)心劑：（1）胺吡酮（氨力農(nóng)）：首次負(fù)荷0.75～1.0mg/kg，10～15分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以5～10μg/min靜脈滴注維持。（2）米力酮（米力農(nóng)）：首次負(fù)荷25～50ug/kg，10～15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25～0.75μg/kg·min。（3）多巴酚丁胺：20～200mg

33、加入250ml液體中稀釋后以2～20μg/kg·min靜脈滴注。（4）注意問題：① 依病情采用間斷、短程、小劑量原則。② 加強(qiáng)使用過程中的心電監(jiān)測(cè)。,,1．用劑量：0.25～0.5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。2．用藥注意事項(xiàng)：① 不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時(shí)。② 可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時(shí)。③ 靜脈注射給藥時(shí)不宜過快（＞15分鐘）或濃度過高（＜25μg/

34、ml）。④ 急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。,（七）氨茶堿：,（八）其他,ACEI/ARB、 β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑目前對(duì)治療急性左心衰無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。主動(dòng)脈氣囊反博可作為心源性休克及嚴(yán)重左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。持續(xù)床旁血濾。,慢性心力衰竭,病因及誘因同急性心力衰竭,慢性心力衰竭的治療,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑: ACEI/ARB、 β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。癥狀改善類藥物:利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥等。合并心律失

35、常的治療?？鼓?、抗血小板治療。血液透析或持續(xù)性床旁血濾心臟再同步化治療（CRT）病因治療,2012ESC心衰指南解讀,2012-05-19 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)表,5月發(fā)表的2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭（心衰）診治指南對(duì)原來的指南（2007年）進(jìn)行了重要修訂，對(duì)臨床工作具有很大指導(dǎo)和參考價(jià)值。該指南內(nèi)容豐富全面，幾乎涉及到心衰臨床領(lǐng)域的各個(gè)方面，指南內(nèi)容表述清晰明了，幾乎看不到有含糊其辭的說法。新指南圖文并

36、茂，一目了然，實(shí)用性很強(qiáng)。,,疑似心衰診斷流程,慢性心衰的處理流程,急性心衰的處理流程,新指南再次肯定ACEI、β 受體阻滯劑和 MRA的重要地位（作為常規(guī)藥物）,對(duì)所有EF ≤40%的患者，除了B-阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)(推薦級(jí)別與證據(jù)I /A) ；對(duì)所有EF ≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用B-阻滯劑降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)(I/A) ；對(duì)所有盡管用了ACEI（或不能

37、耐受ACEI用ARB）和B-阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀(NYHAII–IV級(jí))EF≤35%的患者，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（ MRA）以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)(I/A) 。新指南推薦心力衰竭患者合并室性心律失?；颊邞?yīng)盡量充分應(yīng)用 ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（ MRA）。,新指南特別強(qiáng)調(diào)降低心率在心衰治療中的地位——伊伐布雷定的新適應(yīng)證,如果患者不能很好地耐受β受體阻滯劑，伊伐布雷定是非常好的選擇。如果患者能夠

38、耐受β受體阻滯劑，但心率還是降不下來，仍然＞70次/分，可加用伊伐布雷定，SHIFT試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了它的療效，安全性也比較好。舒張期長(zhǎng)，可增加心輸出量。對(duì)心力衰竭的心臟，減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，有利于下一次心動(dòng)周期的心室充盈，同時(shí)也減少氧耗量。從理論上講，減慢心率對(duì)心衰治療是有益的。伊伐布雷定通過減慢心率發(fā)揮作用。,治療有何新推薦？,推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和

39、醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ/A）。推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb/C）?？煽紤]：地高辛（Ⅱb/B）、肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）、長(zhǎng)鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）。,治療有何新推薦？,并無利尿劑對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心

40、衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。,心律失常,抗心律失常藥物的分類 Vaughan Williams,Ⅰ類：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率、減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道 依賴的折返，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：降低動(dòng)作電位0相上升速率，延長(zhǎng)復(fù)極，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng) QT Ⅰb：不降低

41、動(dòng)作電位0相上升速率，縮短復(fù)極，縮短動(dòng)作電位時(shí)程， 縮 短QT，提高顫動(dòng)閾 Ⅰc：明顯降低動(dòng)作電位0相上升速率，不影響復(fù)極, 動(dòng)作電位時(shí)程不變， QT不變Ⅱ類：β-受體阻滯劑，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β-受體介導(dǎo)的心律失常Ⅲ類：阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程、延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間、延長(zhǎng)有效不應(yīng)期， 有效終止各種微折返。Ⅳ類：鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ICa-L0

42、\ ICa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)， 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)，對(duì)早后除極和晚后除極電位及ICa-L 參與的心律失常有治療作用,抗心律失常藥物的分類 Vaughan Williams,I類： Ⅰa 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺 Ⅰb 美西律、苯妥英鈉 、利多卡因 Ⅰc 莫雷西嗪、氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類： 所有β-受體阻滯劑Ⅲ類： 多非

43、利特、索它洛爾、伊布利特、胺碘 酮、溴卞胺 Ⅳ類： 地爾硫卓、維拉帕米,抗心律失常藥物的分類Sicilian gambit分類(1991年),※根據(jù)藥物作用的靶點(diǎn)，表述了藥物作用通道、受體和離子泵※根據(jù)心律失常的不同離子流基礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié)，便于選用藥物※ 有助于理解抗心律失常藥物的作用機(jī)理※ 分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確※過于復(fù)雜，實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及,常見心律失常的病因,器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病、

44、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外 機(jī)理為心肌抑制因子、微生物及毒素對(duì)心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素 排查有無致心律失?；蛐募p害藥物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入物理和化學(xué)因素 有機(jī)磷中毒、工業(yè)毒物中暑、電擊傷某些生理因素 、病人自主神經(jīng)功紊亂等。,常見心律失常的類型,根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常

45、緩慢型心律失常,快速型心律失常,心房纖顫、心房撲動(dòng)窄QRS波群心動(dòng)過速寬QRS波群心動(dòng)過速單形室性心動(dòng)過速多形室性心動(dòng)過速室撲、室顫,緩慢型心律失常,竇性心動(dòng)過緩竇房傳導(dǎo)阻滯1度、Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,分類,根據(jù)解剖部位分類竇性房性結(jié)性室性,根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)

46、過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響,竇性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對(duì)性室性期前收縮R on T 型室性期前收縮 其中前三項(xiàng)主要取決于心室率，超過150次/分，血流動(dòng)力學(xué)有影響；后二項(xiàng)有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響,竇性心動(dòng)過緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界

47、性心動(dòng)過速,診斷思維程序,病史及問診要點(diǎn)患者心律失?？捎邪Y狀或無癥狀而由心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)要詢問既往心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對(duì)整體病情的影響查找有無服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因,診斷思維程序,常見誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；心肌缺血過度勞累、劇烈的精神或情緒刺激 各種原因所致氧供不足嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）,室性心律失常(

48、VA)的分類,根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖特征和病因1.根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為： 穩(wěn) 定： 無癥狀VA或輕微癥狀VA,如心悸 不 穩(wěn) 定： 暈厥、先兆暈厥、心臟性猝死（SCD）和 心臟驟停 ※先兆暈厥：包括可能由嚴(yán)重低血壓所導(dǎo)致的較為嚴(yán) 重的癥狀，如眩暈※心臟性猝死（SCD）：未料及的心律失常事件引起

49、 的循環(huán)驟停，在發(fā)生癥狀1小時(shí)內(nèi)死亡?！呐K驟停：未料及的心律失常事件引起的循環(huán)驟停， 但經(jīng)治療干預(yù)而逆轉(zhuǎn)的事件,室性心律失常(VA)的分類,2.根據(jù)心電圖室性心動(dòng)過速分為： 非持續(xù)性 30秒，或<30秒但因出現(xiàn)嚴(yán)重血液動(dòng)力障礙而需緊急終止者 單形性室速（QRS形態(tài)一致） 多形性室速

50、（QRS形態(tài)多變，RR間期在180-600ms） 束支折返性 常見于心肌病，多呈左束支阻滯形態(tài) 雙 向 性 逐跳心搏的QRS額面電軸交替變化,多見于洋地黃中毒和 兒茶酚胺敏感性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)這一分類最重要3.根據(jù)病因進(jìn)行分類：略,室性心律失常的分類,目前臨床常用以預(yù)后分類：※良 性： 無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常,一般為

51、 室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速。※潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無 癥狀的短陣室性心動(dòng)過速?！鶒?性： 有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng) 過速或心室顫動(dòng)。,室性心律失常的分類（Lown/Wolf分級(jí)，79，已不用）,0級(jí)：無1級(jí)：早

52、搏30次/小時(shí)3級(jí)：多形性室早4級(jí)a：成對(duì)室性早搏b：室速5級(jí)：R on T,心律失常的處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 有無嚴(yán)重的癥狀和體征 這些癥狀和體征是否由心律失常所致,血流動(dòng)力學(xué)情況分析,胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？）意識(shí)情況（腦低灌注？） 心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心率>1

53、50次/分或或<35次/分。,治療策略,血流動(dòng)力不穩(wěn)定不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對(duì)性治療,治療策略,病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定應(yīng)根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖 進(jìn)行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律,窄QRS心動(dòng)過速,明確診斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理,窄QRS心動(dòng)過速（室上

54、性）常用藥物,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,室性心律失常（VA）治療個(gè)論,（2）有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速： ①同步直流電復(fù)率，若發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為 室顫，也可非同步轉(zhuǎn)復(fù) ②藥物復(fù)律 A.利多卡因，效果欠佳，量大易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀，易加重心功能不全，但半衰期短，便于繼續(xù)使 用其他藥物 B.胺碘酮效果好，心功能不好的

55、病人首先考慮 C.心功能好者也可試用普羅帕酮、普魯卡因胺 D.QT正常的多形室速：先靜脈注射β-受體阻滯劑，常 用美托洛爾5~10mg稀釋后心臟監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射 ， 室速終止即停。無效再用利多卡因或胺碘酮。 E.藥物無效則電復(fù)律,室性心律失常（VA）治療個(gè)論,（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速： ①可首先進(jìn)行藥物治療： A.

56、應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾 （Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑 B.利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便 于接續(xù)使用其他藥物 C.有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 D.心功能好者也可試用普羅帕酮 ②可以使用同步電轉(zhuǎn)復(fù) ③原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快同步電轉(zhuǎn)復(fù) ④HR

57、<200次的單形性室速，可置右心室臨時(shí)起搏電極，起 搏終止心動(dòng)過速。,室性心律失常（VA）治療個(gè)論,（4）持續(xù)室速的治療：終止發(fā)作（5）對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者 ①應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ②可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止 ③可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥物（利 多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,室性心律失常（VA）治

58、療個(gè)論,(6)室顫的治療：終止發(fā)作首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,室顫/無脈搏室速處理程序,持續(xù)室速或室顫的預(yù)防復(fù)發(fā),一、安裝ICD的適應(yīng)癥 1. 排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等所致的可逆性或一 過性因素所致的持續(xù)性室速。 2. 非短暫或可逆性原因的

59、室速或室顫引起心臟驟停 (IA) 3. 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (IB) 4. 暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué) 意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或 不優(yōu)先考慮 (IB) 5. 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速,不服從其他治療(IC) 6 . ICD明顯降低上述病人的總死亡率和心律失常的病死率，效 果優(yōu)于任何藥物。,持續(xù)室速或室顫的預(yù)防復(fù)發(fā),二

60、、藥物預(yù)防 1. 無條件安置ICD，首選胺碘酮 2. 胺碘酮無效或療效不滿意，則合用β-阻滯劑，宜從小劑 量開始，避免心動(dòng)過緩 3. 心功能正常者，可選用索它洛爾或普羅帕酮 4. ①索它洛爾可引起扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)住院應(yīng)用； ②若之前用過胺碘酮，需待QT間期恢復(fù)正常后使用; ③注意其心率和心肌的負(fù)性作用 5. 普羅帕酮也可引起心功能不全,應(yīng)注意,室性心律失常（VA

61、）治療個(gè)論,一、良性VA 1.良性室性早搏（1）良性室性早搏的確定：①首先應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況②避免將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)年 輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病③室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系④醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)判斷，確定早搏性質(zhì),室性心律失常（VA）治療個(gè)論,（2）良性室性早搏的治療①讓患者了解良性早搏的性質(zhì)，消除顧慮，心理治療。②不支持

62、抗心律失常藥物治療③癥狀明顯，影響正常生活者，可用藥物消除癥狀。首選β-受體阻滯劑。④也可短時(shí)間應(yīng)用Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，使患者逐漸適應(yīng)和耐受，不宜選用Ia類或III類藥物⑤不用數(shù)早搏或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,室性心律失常（VA）治療個(gè)論,1.伴有器質(zhì)性心臟病室性期前收縮治療：（1）治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素（2）β-受體阻滯劑作為起始治療，考慮選用有心臟選擇性，無內(nèi)源擬交感作用

63、的品種。（3）心肌梗死后，一般不要使用I類抗心律失常藥（4）非心肌梗死，可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪（5）多形、復(fù)雜室早，可以選用III類藥物 ，已證實(shí)胺碘酮可使總死亡率明顯下降，尤適于心力衰竭。索它洛爾長(zhǎng)期療效尚待研究（6）需要急性治療的室性期前收縮： ①急性心肌梗死、急性心肌缺血 ②再灌注性心律失常 ③嚴(yán)重心力衰竭 ④心肺復(fù)蘇后存在的