mri在腹部疾病中的應(yīng)用

1、g,,GE Medical SystemsTraining in Partnership,,腹部磁共振檢查,,通用電氣醫(yī)療集團(tuán)臨床應(yīng)用部 郭子義Email ziyi.guo@ge.com MP 13600027488,腹部檢查目的,發(fā)現(xiàn)病變病變定性顯示病變內(nèi)部改變鑒別診斷顯示血管治療監(jiān)測,腹部標(biāo)準(zhǔn)掃描序列,脂肪抑制T2 FSE成像 雙回波T1 FSPGR加權(quán)成像 脂肪抑制 FIESTA成像 彌散

2、加權(quán)成像 動態(tài)增強掃描（LAVA）,腹部掃描序列,脂肪抑制T2 FSE成像常規(guī)非壓脂T2 加權(quán)圖像肝臟與脾臟信號差異小肝臟陽性病變多表現(xiàn)為不同程度的高信號在較亮的背景下，肝內(nèi)病變對比不夠好,,T2 w. Fat Sat,T2 SSFSE,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，in phase 和out of phase,雙回波指的是水和脂肪質(zhì)子進(jìn)動頻率相位方向一致時的圖像，即in phase；水和脂肪進(jìn)動頻率相位方向相反時，即ou

3、t of phase。 in phase圖像，TE時間是4.2ms Out of phase圖像，TE時間為2.2ms 采用 屏氣掃描，一次屏氣，15－20sec，同時采集到 in phase 和 out of phase 的圖像,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，in phase 和out of phase,in phase T1圖像即常規(guī)T1對比度 out of phase T1圖像在組織和脂肪交界面處可以見到明顯的黑線

4、勾畫（各方向均有） 雙回波T1圖像觀察時應(yīng)該將窗寬窗位調(diào)節(jié)到完全一致，正常肝臟的in phase T1圖像較out of phase T1圖像信號稍高，只有輕微差別,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，in phase 和out of phase,雙回波T1最主要的臨床意義是out of phase 圖像對水脂混合物的顯示非常敏感，當(dāng)肝臟有脂肪浸潤時，在out of phase 圖像上肝實質(zhì)表現(xiàn)為信號減低，圖像對比明顯。,肝細(xì)胞癌脂肪變

5、性,In Phase,Out of Phase,鏡下脂肪變,腹部掃描序列,DWI圖像,參數(shù)設(shè)定去除自由水信號的干擾，反映腫瘤實質(zhì)的細(xì)胞密度。 B值選擇，在保證SNR條件下，建議使用較高的B值，一方面可以使DWI圖像對惡性病變更加敏感，另一方面可以最大限度地降低T2 shine through效應(yīng)的影響。B值建議使用500－800,腹部掃描序列,DWI圖像,,DWI,ADC值,ADC值分析消除T2 Shine Through影響

6、不同組織成分的ADC值不同惡性病變由于組織致密，細(xì)胞大而密，細(xì)胞外間隙小，ADC值一般減低，大約在1×10-3mm2/s,,ADC = 0.88*10-3 ± 6.88e-05,腹部掃描序列,屏氣DWI圖像,ADC值分析 不同組織成分的ADC值不同 囊腫性病變：由于病變內(nèi)部多數(shù)為自由水ADC值一般較高，大約在3×10-3mm/s左右,,ADC = 3.95*10-3 ± 2.6e-04,,

7、腹部掃描序列,屏氣DWI圖像,,ADC值分析 不同組織成分的ADC值不同 海綿狀血管瘤：ADC值介于自由 水和致密性病變之間，大約在 2×10-3mm/s左右,ADC = 2.3*10-3 ± 1.7e-04,腹部掃描序列,屏氣 脂肪抑制 FIESTA,,對比度： 既不是T1WI，也不是T2WI 對比度屬于T2/T1 液體物質(zhì)顯示為高信號，在腹 部成像包括膽道系統(tǒng)、血管、囊性病變,腹部掃

8、描序列,屏氣 脂肪抑制 FIESTA,應(yīng)用價值：無需注射造影劑，觀察血管性病變 靜脈血栓，Budd－Chiari畸形 肝移植患者對血管的評價 觀察腫瘤血供 觀察膽道系統(tǒng)疾病,腹部掃描序列,動態(tài)增強掃描 — LAVA,一次掃描，單倍劑量CM全面的腹部檢查,超快多動脈期成像高SNR高CNR速度快動態(tài)增強與血管造影同時顯示精細(xì)掃描,經(jīng)典的三期動態(tài)增強,腹部掃描序列,20ml, 2ml/s, GD-DTPA15ml, N

9、aCl,注藥開始,動脈高峰,門脈高峰,平衡期,延遲期,0s,25-30s,50-55s,150s,300s,,10-15s,35-45,75-90s,150s,300s,吸氣呼氣屏氣,冠狀面門脈掃描,平衡期,延遲期,15s-20s,動脈期掃描開始,喘兩口氣屏住,冠狀面下腔掃描,180s,K空間中心,K空間中心,腹部掃描序列,動態(tài)增強掃描 — LAVA,超快速肝臟多動脈期成像與簡單的三期動態(tài)增強掃描相比，提供更多的病理信息提高疾病檢測

10、的敏感性提高診斷的精確性,LAVA 圖像點評在全肝覆蓋，4mm層厚，512 重建矩陣的基礎(chǔ)上，一次屏氣掃描3個時相（即掃描3遍）總共19秒鐘。肝內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰，病變勾畫清楚，,影像所見:1, 動脈中晚期期可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化,2, 全部結(jié)節(jié)狀強化于門脈期消失,3, 實質(zhì)期肝臟呈現(xiàn)均勻強化,腹部掃描序列,多動脈期成像,腹部掃描序列,動態(tài)增強掃描 — LAVA,高分辨率動態(tài)增強掃描－壺腹部檢查薄層、高分辨率成像，清晰顯示壺腹部細(xì)

11、微結(jié)構(gòu)明確壺腹部病變起源局部病變精確定性診斷,,,,,MRCP顯示膽總管下段狹窄，是否是結(jié)石所致？,LAVA動態(tài)增強門靜脈期掃描顯示膽總管下段及壁內(nèi)段強化,,,LAVA動態(tài)增強早期未見強化病灶,LAVA增強后重建,實質(zhì)和血管重建病灶的強化特點病灶和血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系血管重建,LAVA臨床應(yīng)用小節(jié),快速掃描 — 多動脈期成像單次屏氣完成動脈早期、中期、晚期成像高分辨率成像 — 壺腹部薄層掃描2/3mm ( 重建1mm/1.

12、5mm )成像高SNR成像 — 6/10sec高分辨率成像仍可以保證高質(zhì)量的圖像高對比度 — 徹底的脂肪抑制，清晰的病變強化，均勻的血管顯示技術(shù)成熟、操作簡便，常規(guī)技術(shù)人員既可以完成一站式檢查，單次檢查可同時評價病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組織成份、血供、周圍血管情況,LAVA壺腹周圍癌診斷中的應(yīng)用,壺腹周圍癌的定義,壺腹周圍癌:發(fā)生于十二指腸大乳頭鄰近的腫瘤病理分類: 胰頭癌、下段膽總管癌、壺腹癌、壺腹周圍十二指腸癌壺腹周圍癌的病

13、理分型:胰頭癌：最常見，約占85%下段膽總管癌：約占6%壺腹癌和十二指腸乳頭癌：9%,,膽囊管,膽囊管,肝總管,,膽總管,,胰管,,肝胰壺腹,,壺腹周圍癌的病理分型示意圖,壺腹周圍癌影像學(xué)診斷任務(wù),明確病變明確病變的起源明確病變的浸潤范圍,問題與挑戰(zhàn),能否更早的發(fā)現(xiàn)和診斷病變？臨床的認(rèn)識、壺腹區(qū)復(fù)雜的解剖關(guān)系、影像學(xué)手段的敏感性和特異性能否準(zhǔn)確判斷腫瘤的起源？診斷的經(jīng)驗、影像學(xué)手段所能提供的空間分辨率能否準(zhǔn)確判斷病

14、變的浸潤范圍？,膽胰疾病MR診斷的現(xiàn)狀,常規(guī)掃描序列病變的邊界和浸潤范圍顯示不清MRCP雖有助于判斷梗阻和梗阻水平，但對梗阻原因的判斷主要基于間接征像不同類型的壺腹周圍病變治療方案和預(yù)后明顯不同胰腺癌可切除性的幾率判斷？,為什么進(jìn)行LAVA掃描？,LAVA具有足夠的信噪比和空間分辨率，能否顯示壺腹區(qū)細(xì)微病變并進(jìn)而為診斷提供直接征像？多方位LAVA掃描有利于顯示病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系磁共振對比增強機(jī)制不同于CT增強，

15、延遲強化是否可獲得更好的軟組織對比？,胰頭癌，膽胰匯合角增大，可否切除？,3D MRCP顯示胰腺癌典型的四管征，能否手術(shù)切除？,MRCP雖然可以顯示梗阻型膽管擴(kuò)張和梗阻的水平，但梗阻的原因？,3D MRCP 顯示低位膽總管梗阻，結(jié)石還是腫瘤？,,,3D MRCP及2D Fatsat FIESTA顯示低位膽總管梗阻，原因？,如何進(jìn)行LAVA掃描？,壺腹區(qū)范圍小結(jié)構(gòu)復(fù)雜，能否準(zhǔn)確顯示膽胰管和十二指腸等結(jié)構(gòu)？十二指腸蠕動很快，特別是壺腹周

16、圍病變常常伴有腸功能紊亂，腸道積氣蠕動加快，不利于局部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示，能否克服？膽胰管走行方向變化多端，能否保證能否保證足夠高的成功顯示率？,空腹—減少食物殘渣掃描前飲水600-800ml—充盈十二指腸稍后肌注654-2, 10-20mg—減少十二指腸的蠕動,掃描方法的改進(jìn),靈活定位,病例一,LAVA動脈期掃描未見明顯強化,,男，48歲。該病例平掃顯示梗阻行膽管擴(kuò)張，增強掃描于動脈期病變強化不明顯，門靜脈期后明顯強化。,LAV

17、A門脈期掃描病變明顯強化,,,LAVA延遲掃描仍可見病變強化,,,病例二,,,SSFSE,FatSat FIESTA,LAVA動脈期掃描未見明顯強化,,LAVA門脈早期,LAVA 門脈晚期因十二指腸 充分?jǐn)U張病變顯示更佳,,,LAVA延遲掃描,,,病例三,3D MRCP Source Image,3D MRCP MIP Image,,,LAVA軸位掃描示膽總管逐漸變細(xì),,,,,,LAVA掃描示梗阻層面 小結(jié)節(jié)樣強

18、化,LAVA掃描示梗阻層面 遠(yuǎn)端膽管,LAVA冠狀位掃描膽總管內(nèi)可見強化結(jié)節(jié),,,病例四,2D FIESTA序列顯示膽總管擴(kuò)張，膽總管末端可疑軟組織病變,,2D FIESTA序列顯示胰管擴(kuò)張,,,,,,軸位LAVA掃描顯示擴(kuò)張膽總管,,,,,,軸位LAVA掃描示膽總管腔內(nèi)軟組織信號病變,,,冠狀位LAVA掃描提示膽總管末端腔內(nèi)病變,病例五,3D MRCP Source Image,2D FatSat FIESTA,,,

19、Dual echo掃描顯示膽總管擴(kuò)張并可見其內(nèi)擴(kuò)張的胰管,膽總管及胰管擴(kuò)張,LAVA掃描無強化,LAVA掃描無強化,病例六,膽管中段中斷,病例七,,,,病例八,,病例九,,,病例一，男，62歲，進(jìn)行性梗阻性黃疸一月來院就診。行ERCP檢查失敗。行MRCP檢查示肝內(nèi)小膽管及左右肝管明顯擴(kuò)張，膽囊未顯示。術(shù)前診斷：梗阻性膽管擴(kuò)張，梗阻水平在肝總管，梗阻原因考慮膽管癌可能。術(shù)后病理：肝總管癌。,MRCP的臨床價值,MRCP的臨床價值

20、,病例二，男，71歲，進(jìn)行性梗阻性黃疸二月余來院就診。MRCP示肝內(nèi)膽管、膽總管及膽囊擴(kuò)張，梗阻水平在膽總管下端。術(shù)前診斷：梗阻性膽管膽囊擴(kuò)張，梗阻水平在膽總管下端，梗阻原因考慮為膽管癌可能。術(shù)后診斷：壺腹周圍癌。,,病例三，女，44歲，因陣發(fā)性上腹部絞痛三天就診。超聲查提示膽囊結(jié)石，肝外膽管輕度擴(kuò)張。MRCP示膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，于膽總管下端可見小類圓形低信號充盈缺損，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石，膽總管下段結(jié)石。

21、手術(shù)證實為膽囊結(jié)石、膽總管下段結(jié)石。,病例四，女，68歲，因上腹部絞痛入院。超聲檢查提示膽囊結(jié)石遂行膽囊切除術(shù)。術(shù)后病人仍有上腹部絞痛發(fā)作。行MRCP檢查示：膽總管輕度擴(kuò)張，胰管顯示清晰。于膽總管、胰管匯合處可見小類圓形低信號充盈缺損，再次手術(shù)證實為膽管內(nèi)結(jié)石。,討 論,MRCP利用水具有極長的橫向弛豫時間，當(dāng)TE時間超過一定限度時，大多數(shù)背景組織已不產(chǎn)生MR信號但此時含水結(jié)構(gòu)如膽管、膽囊及腸道等仍可得以顯示。不

22、同原因?qū)е履懝懿煌?jié)段，不同程度梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁排泄不暢并滯留于因此而擴(kuò)張的膽道內(nèi)，是為膽道水成像MRCP的病理基礎(chǔ)。,MRCP的臨床定位：以往對于梗阻性黃疸的病人為查明其梗阻部位及原因一般行ERCP檢查。ERCP是一種有創(chuàng)的檢查而且具有極大的盲目性。MRCP簡便易行成功率高，病人在無任何創(chuàng)傷痛苦的前提下，在極短的時間內(nèi)便可獲取優(yōu)質(zhì)的膽道水成像。目前MRCP已逐步取代了ERCP并成為這一類病人術(shù)前的首選檢查。,MRCP的診斷價值：

23、1 明確有無梗阻及梗阻的程度 在本組病例一及病例二中，梗阻以上膽道明顯擴(kuò)張，這高度提示我們可能存在完全梗阻；而病例三及四中膽管僅輕度擴(kuò)張，這提示我們可能僅有不完全梗阻的存在。這些對于梗阻原因的判斷極有幫助。2 明確梗阻部位 明確梗阻部位對于外科手術(shù)方式及入路的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本組病例一、二中盡管都存在明顯的膽道擴(kuò)張，但在病例一中膽囊未顯示，這提示我們其梗阻部位應(yīng)在肝總管水平(注：該患者無膽囊手術(shù)史），膽囊

24、所以不顯影是因為肝總管梗阻后不能經(jīng)由膽囊管向膽囊內(nèi)排泄膽汁，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊變小而無法顯示。病例二則顯示膽囊也明顯擴(kuò)張。,體會,MR是胰膽管病變綜合診斷和評價方法MRCP可以提供膽胰管的信息，可以替代診斷ERCPLAVA增強可以提供更豐富的診斷信息和更直接的診斷征像LAVA使膽胰管疾病的診斷和分型更容易更可行,用我們不變的信念去改變醫(yī)生診斷的理念！,1H MRS臨床應(yīng)用簡介廣泛應(yīng)用于多個部位的診斷： 神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺、甲狀腺、

25、子宮頸、乳腺、前列腺顯示細(xì)胞代謝異常，提示疾病的病理進(jìn)程提供診斷和預(yù)后的信息,附 1H MRS在肝臟中的應(yīng)用,GE 在MRS成像中的優(yōu)勢,業(yè)界最佳的磁場均勻度梯度勻場、超導(dǎo)勻場、高階勻場三管齊下高密度線圈保證掃描的SNR操作簡單的掃描軟件-PRESS，STEAM，…簡單易行的臨床波譜后處理軟件-FUNCTOOL,肝臟1H MRS掃描方法,body coil 發(fā)射，8ch body coil接受 PRESS，單體素采集，大小

26、約2*2*2cm3 采用呼吸門控進(jìn)行自動預(yù)掃描，自動勻場，自動調(diào)節(jié)水抑制 正式掃描采用自由呼吸方法，掃描時間 1min 30sec,正常人1H MRS表現(xiàn),可在3.2ppm處見到膽堿峰 女性出現(xiàn)稍高膽堿峰的幾率較高 單純掃描病變局部易誤導(dǎo)疾病的診斷,正常人1H MRS表現(xiàn),可在0.9ppm (CH3), 1.3ppm (CH2), 2.02ppm (CH) 處見到脂肪峰,1H MRS在腹部的應(yīng)用,脂肪肝的診斷 肝臟良惡性病

27、變的鑒別,1H MRS在脂肪肝的應(yīng)用,正常肝臟細(xì)胞豐富、結(jié)構(gòu)致密、血供豐富含有極其有限的脂肪，在MRS譜線中，在水峰的映襯下，幾乎不顯影（去掉CHESS）；隨著脂肪含量的增加，脂峰顯示漸趨明顯；進(jìn)行定量測量，定位需精確，采用雙回波T1成像，顯示脂肪浸潤部位，以免出現(xiàn)由于定位錯誤導(dǎo)致的假陰性。,正常肝臟,脂肪肝,1H MRS良惡性鑒別的標(biāo)志,膽堿振動頻率：3.2ppm包括，膽堿、磷酸膽堿、磷酸單脂、磷脂酰膽堿細(xì)胞膜代謝活躍

28、性的重要標(biāo)志惡性病變多有細(xì)胞分裂異常旺盛（生長迅速）；明顯的 不典型增生（生長過快，細(xì)胞還沒有成熟就再次分裂）惡性病變膽堿含量明顯增高,肝細(xì)胞癌1H MRS表現(xiàn)—自身對比,1H MRS結(jié)節(jié)性肝病中的應(yīng)用,膽堿是惡性腫瘤的標(biāo)志？,FNH,,轉(zhuǎn)移,1H MRS結(jié)節(jié)性肝病中的應(yīng)用,膽堿是惡性腫瘤的標(biāo)志？,無膽堿峰出現(xiàn)提示病變良性？,肝細(xì)胞癌1H MRS表現(xiàn)—自身對比,在肝臟的正常區(qū)域和病變區(qū)域分別進(jìn)行MRS掃描，進(jìn)行自身對比更有意義

29、 改變TE時間為135ms，觀察膽堿和脂峰比值是否倒置,肝細(xì)胞癌1H MRS表現(xiàn),客觀分析MRS所見，結(jié)合常規(guī)臨床圖像 感興趣區(qū)的放置直接關(guān)系到最終結(jié)果 最好感興趣區(qū)放在動脈期明顯強化的位置,巨大肝細(xì)胞癌，中心區(qū)域明顯壞死,1H MRS在腹部的應(yīng)用—小結(jié),總結(jié)正常人肝臟波譜圖像，開創(chuàng)氫波譜肝臟成像基礎(chǔ) 改變TE時間為135ms，肉眼評價膽堿和脂峰比值 全面觀察結(jié)節(jié)性病變及周圍組織的性質(zhì)用MRS評價脂肪肝，判定增多脂質(zhì)的種類，