基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用

1、,基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用,,第一篇以PK/PD理念優(yōu)化抗菌治療策略,臨床如何用好抗生素？,正確的經(jīng)驗(yàn)性治療正確的對(duì)待患者群體正確的分析病原學(xué)正確的把握藥物特性、劑量和療程正確的考慮單用還是聯(lián)合,,以 PK/PD 理念優(yōu)化抗菌治療方案,內(nèi)容,抗菌藥物PK/PD分類根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療危重癥患者抗生素個(gè)體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì),與抗生素療效相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有-血漿濃度-時(shí)間曲線

2、中的曲線下面積（AUC）-血漿中藥物的峰濃度（Cmax）-藥物的半衰期（T1/2）-藥物表現(xiàn)分布容積（藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度的比值）,血藥濃度mg/l,與抗生素療效相關(guān)的藥效學(xué)參數(shù)有 +MIC：MIC50、 MIC90 +亞MIC＋防耐藥突變選擇窗（ＭＰＣ）＋殺菌效應(yīng)作用的時(shí)間（包括PAE）＋病原菌的清除率,,血藥濃度>致病菌4-5 倍 MIC時(shí)，殺菌效果基本飽和。抗菌作用與藥物在體內(nèi)濃度

3、超過藥物對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)。fT>MIC,時(shí)間依賴抗菌藥物,濃度依賴抗菌藥物,血藥峰濃度越高，清除致病菌作用越強(qiáng)。對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax/MIC，AUC/MIC,,,0,,Time (hours),時(shí)間依賴性,抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù),AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度,濃度依賴性,濃度,濃度依賴性,濃度-時(shí)間依賴性,抗菌藥物按PK/PD分類,Ambrose P G

4、 et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86,不同抗菌藥物預(yù)期療效的靶值,不同抗菌藥物預(yù)期療效的靶值,Semin Respir Crit Care Med. 2015 Feb;36(1):136-53,a.腸桿菌科細(xì)菌腹腔感染; b. CAP,Intern J.of Antimicrobial Agents 32 (2008) 294–301,內(nèi)容,抗菌藥PK/PD分類根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌

5、感染抗菌治療危重癥患者抗生素個(gè)體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì),濃度依賴性抗菌藥物： 在安全劑量范圍內(nèi)，可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。時(shí)間依賴性抗菌藥物：延長(zhǎng)%T>MIC方法：延長(zhǎng)輸注時(shí)間提高給藥頻率增加給藥劑量,,,,time,Effect,PK/PD,,,,不同PK/PD特點(diǎn)藥物提高藥效的方法,增加每次日給藥次數(shù),增加每日給藥次數(shù)是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法。,延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥對(duì)%T＞M

6、IC的影響,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的每次給藥量加倍的情況下，最高血藥濃度（Cmax）大幅度提高；但%T＞MIC只是隨著血藥濃度半衰期的延長(zhǎng)而有所增加。,增加每次給藥量對(duì)%TMIC的影響,JohnS hopkins 感染性疾病診斷與治療,抗生素常規(guī)劑量和給藥間隔,嚴(yán)重和耐藥菌感染抗生素劑量和給藥間隔,內(nèi)容,抗菌藥PK/PD分類根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療危重癥患者抗生素個(gè)體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì),危重癥患者個(gè)體化劑量面臨

7、著兩大挑戰(zhàn),Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509.,抗生素,1. 危重癥疾病,2. 細(xì)菌,影響抗生素PK特征,敏感率降低，影響抗生素PD特征,藥物的PK特點(diǎn)受以下因素影響藥物的表觀分布容積（Vd）藥物的血漿蛋白結(jié)合率藥物清除率（肝腎功能）,挑戰(zhàn)1: 危重癥疾病對(duì)抗生素藥動(dòng)學(xué)的影響,Vd：藥物體內(nèi)分布近似容積Vd=Dose(mg)/Concs.(m

8、g/L)相同Dose, Vd ，Concs,表觀分布容積（Vd）,決定初始劑量（負(fù)荷劑量）,血漿,組織,組織,血漿,Vd < Vd,Vd越小，藥物排泄越快，體內(nèi)存留時(shí)間越短Vd越大，藥物排泄越慢，體內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng),補(bǔ)液和毛細(xì)血管壁通透性增加使分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低ICUs特有的腎臟替代治療,疾病狀態(tài)影響血藥濃度,重癥患者分布容積增加導(dǎo)致血液及組織藥物

9、濃度降低,抗生素分布容積vs疾病嚴(yán)重程度,100例ICU成人及兒童阿米卡星分布容積,分布容積隨嚴(yán)重程度而增加ICU中所有水溶性抗生素的分布容積均增加應(yīng)使用高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的起始劑量,Marik. JAC,1991;27supp C:81-9.,挑戰(zhàn)1: 危重癥疾病對(duì)抗生素藥動(dòng)學(xué)的影響,低蛋白血癥影響藥物代謝——尤其高蛋白結(jié)合率抗生素,低蛋白血癥,Vd增加,高蛋白結(jié)合率藥物與蛋白結(jié)合減少,血漿中游離狀態(tài)藥物濃度增加,血藥濃度降低 不

10、達(dá)標(biāo),Cl增加,,,,,,,,,DALI研究: 對(duì)于危重癥患者, 標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量可能達(dá)不到最大抗菌活性的PK/PD目標(biāo),Roberts JA, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83.,約20%的危重癥患者未達(dá)到最保守的PK/PD目標(biāo) (50% f T>MIC),(N=361),DALI 研究 = 即ICU患者中的抗生素水平定義研究,DALI研究啟示: 危重癥患者中抗生素劑

11、量策略,危重癥患者感染特點(diǎn)：與非危重病患者相比，危重病患者中的抗生素藥動(dòng)學(xué)有明顯改變危重病患者更易發(fā)生耐藥菌感染標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量方案對(duì)于危重癥患者不太可能達(dá)到最大抗菌活性的PK/PD目標(biāo)，這將增加危重癥患者的臨床治療失敗和/或耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采用更加個(gè)體化的抗生素劑量方案，對(duì)改善危重癥患者預(yù)后可能是必要的,Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509. Ro

12、berts JA, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83.,挑戰(zhàn)2：細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感率降低,ICU分離菌株的MIC值通常高于其它臨床環(huán)境中的分離菌株,ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),李耘,等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.,除多粘菌素、阿米卡星外，ICU和非ICU來源的銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的敏感率低于80%,

13、ICU和非ICU來源鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),ICU和非ICU來源的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率均低于80%,李耘,等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.,挑戰(zhàn)2：細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感率降低,ICU分離菌株的MIC值通常高于其它臨床環(huán)境中的分離菌株；MIC增加導(dǎo)致抗生素達(dá)到其PK/PD閾值的暴露量也增加常規(guī)敏感、中介和耐藥的判斷方式，可能不適用于危重癥患者重癥患者抗菌藥物PK特點(diǎn)改變，可

14、能敏感折點(diǎn)接近于中介或耐藥即使折點(diǎn)落在敏感范圍，也仍有可能未達(dá)到在危重癥患者中的PK/PD目標(biāo)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案可能會(huì)增加劑量不足的發(fā)生概率,Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509.,T>MIC（1,2,4,8,16,32,64）的目標(biāo)達(dá)成率100%-0%,個(gè)體化治療,MIC血藥濃度計(jì)算AUC/MIC, Cmax /MIC, T>MIC

15、達(dá)到PK/PD標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn),小結(jié),與普通患者相比，部分抗生素在危重癥患者的藥動(dòng)學(xué)有明顯改變，標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量方案用于危重癥患者不太可能達(dá)到最佳PK/PD目標(biāo)，進(jìn)而極有可能增加了臨床治療失敗和/或耐藥的風(fēng)險(xiǎn)需采用個(gè)體化方案優(yōu)化危重癥患者中抗生素劑量，即基于細(xì)菌MIC，和PK/PD目標(biāo)，制定相應(yīng)的抗生素劑量方案，以提高治療成功率,耐藥革蘭陰性菌感染的聯(lián)合抗菌治療,多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案

16、的推薦,主要內(nèi)容,WHO發(fā)布全球耐藥性細(xì)菌報(bào)告：情況極為嚴(yán)峻！,2014年4月，世衛(wèi)組織（WHO）發(fā)布了史上最完整的基于114個(gè)WHO會(huì)員國(guó)資料的《2014全球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報(bào)告》報(bào)告顯示：抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個(gè)角落《Nature》關(guān)注末日危機(jī)：后抗生素時(shí)代即將到來！“在后抗生素時(shí)代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關(guān)于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世紀(jì)發(fā)生”

17、 —— Keiji Fukuda在報(bào)告前言中寫道,World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance,耐藥菌的挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生的熱點(diǎn),,,在歐洲個(gè)別國(guó)家碳青霉烯類非敏感肺炎克雷伯菌發(fā)生率高達(dá)68%,41,23,000 死亡/年 ? 1架

18、巨型噴氣式飛機(jī)墜機(jī)/周,在美國(guó)，每年有：,世界其他地區(qū)的評(píng)估數(shù)據(jù)與此類似,3個(gè)威脅級(jí)別18種耐藥菌,2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥率（%）,2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌屬碳青霉烯類耐藥率（%）,year,%耐藥率,2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）,46,碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌,CRE=carbapenam-resistant

19、 enterobacteriacaeCPE=carbapenamase-producing enterobacteriacaeCRE ≈ XDR,CHINET 2005～2014 CRE的比例逐年上升,中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。,非發(fā)酵菌多數(shù)藥物敏感率低于60%，提示需要聯(lián)合用

20、藥*,百分比,*2013年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)血培養(yǎng)結(jié)果(155940),多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案的推薦,主要內(nèi)容,重度感染患者聯(lián)合治療生存獲益的薈萃分析,研究共納入62項(xiàng)研究，其中包括：13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究34項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究15項(xiàng)前瞻性觀察性研究,Kumar A et al. Crit Care Med 2010; 38:000–000,對(duì)重癥感染及休克患者，聯(lián)合治療可明顯降低患者死亡率

21、,結(jié)論：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)及危及生命的感染，聯(lián)合治療更好,Kumar A et al. Crit Care Med 2010; 38:000–000,單藥vs聯(lián)合治療MDR、EDR和PDR不動(dòng)桿菌感染的系統(tǒng)性回顧分析,Poulikakos P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2014;16. DOI 10.1007/s10096-014-2124-9,對(duì)KPC感染，聯(lián)合治療的死亡率顯著低于單藥治療,D

22、aikos GL,et al. Antimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8.,P = 0.018,隨著時(shí)間的推移，采用聯(lián)合治療方案的患者累積生存率明顯優(yōu)于單藥治療患者,Kaplan -Meier生存評(píng)估模型顯示，隨著時(shí)間的推移，采用聯(lián)合治療方案的患者累積生存率明顯優(yōu)于單藥治療患者,累積生存率,確診為BSI后的時(shí)間(天),P=0.003,Daikos GL,et al. Antimi

23、crob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8.,多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案的推薦,主要內(nèi)容,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)

24、劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果,聯(lián)合用藥之優(yōu)劣,優(yōu)勢(shì)增加初始恰當(dāng)治療的概率獲得協(xié)同作用預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生劣勢(shì)費(fèi)用不良反應(yīng)DDD,,治療原則,XDR-GNB感染的抗菌治療原則-以聯(lián)合治療為主,聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件,汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114,,4,,,抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病因未明的嚴(yán)重感染尤為

25、重要,1,,2,,3,聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者,體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用,兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用,,,,為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，所選藥物最好具備下列條件：,KPC感染的治療策略,Rafailidis PI,et al. Curr Opin Infect Dis.2014 Dec;27(6):4

26、79-83,聯(lián)合治療似乎優(yōu)于單藥治療碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)的MIC ≤ 8mg/L時(shí)，含有碳青霉烯類的聯(lián)合治療方案似乎優(yōu)于不含碳青霉素類的聯(lián)合治療方案對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)的MIC > 8mg/L時(shí)，含有粘菌素、高劑量替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類的聯(lián)合治療方案似乎具有治療優(yōu)勢(shì),KPC感染聯(lián)合方案推薦,1.Lee GC,et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012 De

27、c 13;11:32.2. Qureshi ZA,et al. Antimicrob Agents Chemother.2012 Apr;56(4):2108-13.,MDR鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案推薦,,,,碳青霉烯類抗生素+含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素碳青霉烯類+利福平+多黏菌素或妥布霉素等,碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、多黏菌素、替加環(huán)素等舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、多黏菌素E

28、、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等多黏菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,,,兩藥聯(lián)合用,三藥聯(lián)合,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(2):76-86.,XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染VAP：碳青霉烯類聯(lián)合替加環(huán)素治療顯著提高患者30天生存率,一項(xiàng)前瞻性研究，比較亞胺培南

29、聯(lián)合替加環(huán)素(TIC)與亞胺培南聯(lián)合舒巴坦(SIC)治療XDR-AB引起的VAP療效。成人VAP患者接受亞胺培南/西司他丁500mg q6h聯(lián)合舒巴坦1.5-2.0g q6h治療，此方案治療3天無效者納入SIC組(n=56)，給予亞胺培南/西司他丁（根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整每日劑量）延長(zhǎng)輸注時(shí)間至3小時(shí)，并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量的替加環(huán)素，療程至少10天。主要研究終點(diǎn)：30天住院生存率，死亡危險(xiǎn)因素等。,Jean SS,et al. J Micro

30、biol Immunol Infect.2015 Aug 14. pii: S1684-1182(15)00819-1.,,MDR銅綠假單胞菌感染聯(lián)合治療推薦,抗假單胞菌頭孢菌素 或碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類 或氨基糖苷類,1.MOORE NM et al. Clin Lab Sci 2011;24(1):522.Am J Respir Crit Car

31、e Med, 2005;171: 388–416.,,XDR-GNB感染的抗菌藥物選擇,多粘菌素類舒巴坦及含舒巴坦的合劑碳青霉烯類四環(huán)素類抗菌藥物替加環(huán)素氨基糖苷類磷霉素,,多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類可避免耐藥性出現(xiàn),Thiola等建議使用多粘菌素和亞胺培南聯(lián)合治療，認(rèn)為這樣可以避免單一治療出現(xiàn)的耐藥性,Thiolas A,et al. Antimicrob Agents Chemother.2005 Apr;49(4):135

32、4-8.,,舒巴坦及含舒巴坦的合劑,因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具抗菌作用，故舒巴坦合劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，國(guó)際上常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。通常舒巴坦的劑量不超過4.0g/天，對(duì)MDRAB及XDRAB感染國(guó)際上推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。頭孢哌酮/舒巴坦治療XDRAB感染常與替加環(huán)素、米諾環(huán)素、碳青霉烯類或氨基糖苷

33、類等藥物聯(lián)合用藥。常用劑量為3.0g （頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。氨芐西林/舒巴坦敏感率低于頭孢哌酮/舒巴坦，國(guó)內(nèi)應(yīng)用少。,碳青霉烯類,近年來鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率上升迅速，我國(guó)的耐藥率約60％；肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率約10%。通常碳青霉烯類不單用于XDR革蘭陰性菌感染的治療。有研究提示碳青霉烯類可用于MIC≤4 mg/L的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，需大劑量給藥（如美羅培南2g

34、 q8h）、延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間至2~3 h。常用的品種美羅培南及亞胺培南，常與多粘菌素類、替加環(huán)素、磷霉素等聯(lián)合應(yīng)用。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。,70,對(duì)于CRE，碳青霉烯 1mg/L≤MIC＜4mg/L時(shí)可采用聯(lián)合治療方案,可通

35、過下列方式：碳青霉烯類高劑量、延長(zhǎng)輸注方案建議與另一種活性化合物聯(lián)合使用,Daikos & Markogiannakis Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.,當(dāng)1mg/L≤MIC＜4mg/L時(shí),71,耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 當(dāng)MIC>8mg/L，碳青酶烯類治療失敗率高達(dá)75%,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682.,,,

36、15項(xiàng)研究中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果,碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml),,患者例數(shù),,治療成功患者例數(shù),,治療失敗患者例數(shù),,治療失敗率(%),,總數(shù),小計(jì),,b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.,對(duì)于CRE，碳青霉烯 MIC>8mg/L時(shí)失敗率高，不推薦聯(lián)合,不同碳青霉烯類聯(lián)合方案治療KPC感染的預(yù)后: 三聯(lián)的死亡率較低,Daikos GL,et al. A

37、ntimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8.,四環(huán)素類抗菌藥物,米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具良好抗菌活性，2012年CHINET監(jiān)測(cè)耐藥率為42％；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)其耐藥率低，為4%。米諾環(huán)素為少數(shù)幾個(gè)推薦作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌藥之一。美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素注射劑用于鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國(guó)內(nèi)目前無米諾環(huán)素

38、注射劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素注射劑（劑量同米諾環(huán)素）與其他抗菌藥聯(lián)合治療XDRAB及嗜麥芽窄食單胞菌感染。,替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療MIC明顯降低,J Int Med Res. 2013 Dec;41(6):1830-7,頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療,頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可以降低ICU內(nèi)肺部感染PR-AB患者的炎癥反應(yīng)，提高脫機(jī)成功率和生存率,馬明遠(yuǎn)等，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013 20（6）： 34

39、9-52,A 組：頭孢哌酮舒巴坦 B 組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星C 組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素,,氨基糖苷類,有研究提示氨基糖苷類治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染（80%為血流感染）取得較好的療效，這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療XDR-GNB感染。氨基糖苷類主要以原型從腎臟排出，尿液中濃度高，適用于尿路感染的治療。國(guó)外推薦阿米卡星或異帕米星每天15mg/kg，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥