降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應(yīng)用

1、降鈣素原檢測(cè)及臨床意義,,分子結(jié)構(gòu),血清降鈣素CT的前肽物質(zhì)分子量14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性,生化代謝,11p15,4,降鈣素原前體,降鈣素原,降鈣素,,,,翻譯,甲狀腺濾泡旁細(xì)胞,內(nèi)源多肽酶,生理情況下甲狀腺的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，髓質(zhì)細(xì)胞分泌不進(jìn)入周?chē)貉h(huán)降解為降鈣素在健康人血液中濃度為0.1ng/ml,病理情況下異位分泌：肝臟，外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

2、，腎臟，肌肉，脂肪等進(jìn)入周?chē)貉h(huán)在體內(nèi)很穩(wěn)定不降解為降鈣素刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a）,快速、高特異性增長(zhǎng)膿毒癥3-6小時(shí)即可檢測(cè)到PCT的增長(zhǎng)快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果,一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,穩(wěn)定性,PCT在血清、全血、血漿中非常穩(wěn)定室溫下放置24小時(shí)，PCT血漿濃度僅降低12%4℃下放置24小時(shí)，僅降低6%PC

3、T被特異性蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期為25-30h腎功能異?；颊逷CT清除半衰期無(wú)顯著延長(zhǎng),生物學(xué)作用,作用調(diào)節(jié)血鈣水平其他作用尚未明確觀點(diǎn)PCT是一種非固醇類(lèi)抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)異常升高PCT是一種次級(jí)炎性介質(zhì)，放大并加重感染的炎性反應(yīng)，但不是啟動(dòng)因素,臨床意義,鑒別診斷細(xì)菌性與非細(xì)菌性炎性反應(yīng)判斷膿毒癥和全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度早期診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染及評(píng)價(jià)病情活動(dòng)

4、情況指導(dǎo)應(yīng)用抗生素,降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）,PCT簡(jiǎn)介PCT水平監(jiān)測(cè)在急診常見(jiàn)感染性疾病的臨床應(yīng)用建議PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用影響PCT水平的非感染性疾病,PCT的正常值及參考范圍,大部分健康人 血漿PCT＜0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、 ＜10%健康人 0.05-0.1ng/ml膿毒癥患者PCT的診斷界值為＞0.5ng/ml,PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議,PCT在急診常見(jiàn)感染性

5、疾病的臨床應(yīng)用建議,細(xì)菌感染,病毒感染,真菌感染,,PCT不增高或僅輕度增高一般不超過(guò)1-2ng/ml,PCT對(duì)真菌感染診斷價(jià)值有限侵襲性真菌感染 PCT可以增高局灶性真菌感染 PCT很少增高免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)PCT不升高已確診真菌感染，PCT變化趨勢(shì)可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo),細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腹膜炎,呼吸系統(tǒng),PCT在肺炎患者中呈多樣性，主要與病原體的類(lèi)型、肺炎的嚴(yán)

6、重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)細(xì)菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核導(dǎo)致的肺炎PCT正常或輕度增高不能排除細(xì)菌性肺炎不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高約50%患者PCT＜0.5ng/ml約28%患者PCT＜0.1ng/mlPCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度正相關(guān)監(jiān)測(cè)PCT變化趨勢(shì)可作為抗生素治療療效的評(píng)估手段,呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置意見(jiàn),注：對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，

7、PCT＜0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素與基線值比較，PCT下降80%以上，建議停用抗生素，下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,初期癥狀沒(méi)有特異性，但PCT水平可能增高對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，若PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可能PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml，而排除界值為0.1-0.25ng/ml,急性細(xì)

8、菌性腦膜炎,細(xì)菌性腦膜炎PCT常高于0.5ng/ml病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高以PCT＞5ng/ml作為診斷界值，其診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%建議臨床疑及腦膜炎且PCT增高，建議開(kāi)始抗生素治療若PCT陰性，但其他證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)開(kāi)始抗生素治療若連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT持續(xù)陰性，且支持細(xì)菌性腦膜炎證據(jù)不足，可考慮停用抗生素,細(xì)菌性腹膜炎,細(xì)菌性腹膜炎時(shí)PCT顯著增高局限性腹膜炎（闌尾炎、膽

9、囊炎等）時(shí)PCT中度增高或不增高肝硬化腹水合并感染時(shí)血漿和腹水PCT均顯著增高,PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,膿毒癥的診斷和鑒別診斷評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況膿毒癥預(yù)后判斷指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果,用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷,PCT可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物膿毒癥患者PCT明顯高于非膿毒癥患者細(xì)菌性膿毒癥患者PCT顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為＞0.5ng/ml

10、PCT＜0.05ng/ml患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌感染的可能性非常小，且?guī)缀醪粫?huì)發(fā)生血流感染注：極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測(cè)PCT時(shí)間窗（一般為起病3-6h），因此對(duì)有急性癥狀而PCT水平不高的患者，建議6-12h后復(fù)查PCT,評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況,PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的濃度依次增高PCT濃度從0.5ng/ml上升超過(guò)2ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥發(fā)生率增高高水平PCT表明全身

11、炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素及其他針對(duì)性治療,建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者需要暫停或終止抗生素治療的患者（建議每天檢測(cè)）需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者（監(jiān)測(cè)治療成敗和是否合并感染）監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感染的情況膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如：制動(dòng)、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)）（建議每天檢測(cè)）長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)）置入任何類(lèi)型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管

12、（有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)）免疫抑制的患者（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少）手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（燒傷、病毒感染）有非特異性診斷或診斷不明的患者,膿毒癥預(yù)后判斷,治療后PCT水平迅速下降提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高提示預(yù)后不良初始PCT水平絕對(duì)值的預(yù)后意義有限，即使初始PCT水平非常高，治療后PCT迅速下降，其預(yù)后也較好PCT的變化趨勢(shì)對(duì)于預(yù)后的判斷更

13、為重要,指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果,抗生素開(kāi)始治療的指征抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)抗生素療程確定的依據(jù),抗生素開(kāi)始治療的指征,抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),抗生素療程確定的依據(jù),抗生素治療3-5d,PCT下降≥90%,停用抗生素,,,影響PCT水平的非感染性疾病,外科手術(shù)和創(chuàng)傷,PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml高水平PCT持續(xù)時(shí)間較短小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷PCT一般低于0.5ng/ml術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增

14、高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測(cè)PCT變化趨勢(shì)更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別術(shù)后PCT＞5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素,器官移植,器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而PCT水平正常使用免疫抑制劑不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生,腎功能不全,腎臟對(duì)PCT的清除不是影響PCT濃度的決定因素嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜25ml/min）患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的

15、診斷界值PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥,腫瘤,腫瘤性疾病一般不會(huì)誘導(dǎo)PCT生成，PCT平均水平＜0.5ng/ml例外情況：甲狀腺髓樣細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡癌患者PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者PCT水平輕度增高肝轉(zhuǎn)移PCT水平在0.5ng/ml左右，全身轉(zhuǎn)移PCT可達(dá)1ng/ml,血液系統(tǒng)疾病,血液系統(tǒng)疾病一般不會(huì)引起PCT增高例外情況：急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴

16、瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童，建議此種情況下使用更高的界值（0.5-1ng/ml）診斷膿毒癥中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時(shí)PCT誘導(dǎo)受抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細(xì)胞減少癥患者PCT生成減少，僅為正常的1/2-1/3骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT可輕度增高，很少超過(guò)0.1-1ng/ml,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病一般不會(huì)導(dǎo)致PCT增高例外情況：抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性