tpn的臨床應(yīng)用新

1、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用,濰醫(yī)附院 靜配中心 李健2013.12,,數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：很大一部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良狀態(tài)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),老年住院病人中40%～50%有營養(yǎng)不良（國內(nèi)）,住院病人營養(yǎng)狀

2、況評(píng)定,營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,1.重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長2. 體重丟失 0-10% 安全期 10-15% 進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持 20-25% 危險(xiǎn)期 應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，馬上開始營養(yǎng)支持,臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,3.免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)

3、后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響4. 呼吸，消化及心血管功能受損,臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長 住院期延長死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加,營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：,,？,外科營養(yǎng)支持的歷史回顧,1716年：william harvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說1911年：kansch——外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖1940s ：成功合成蛋白質(zhì)底

4、物——游離氨基酸1961年：Grvid Wretlind脂肪乳劑的臨床運(yùn)用1966年：Hermosura首次報(bào)告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù)1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)用TPN,,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存.,全胃腸外營養(yǎng),1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,全胃腸外營養(yǎng),20 世紀(jì)下

5、半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑,Transplantation（移植術(shù)）Medical Imagination（醫(yī)學(xué)影像）ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房） Key-hole surgery（鎖孔微創(chuàng)手術(shù)）TPN,全胃腸外營養(yǎng)-概念,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN） 又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（

6、碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng),營養(yǎng)支持治療的目的,維持或恢復(fù)營養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加快恢復(fù)減少住院時(shí)間挽救生命營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過度對(duì)機(jī)體都是不利的,靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證,TPN輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,,,,,,,腸外營養(yǎng)的基本適

7、應(yīng)癥,胃腸道功能障礙需家庭腸外營養(yǎng)支持者 在專業(yè)營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下,讓某些需要長期依賴腸外營養(yǎng)支持的特殊病人在家中接受營養(yǎng)治療。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 ③放射性腸炎。

8、 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS（多器官功能障礙綜合征），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益（中度適應(yīng)癥）,A.S.P.E.N, guidelines for the use

9、 of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益（中度適應(yīng)癥）,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,,,,胃腸道功能正

10、常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng) 。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,TPN禁忌癥,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,,TPN組成,葡萄糖： 1. p

11、H3.5-5.5，腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，50％～70％的非蛋白熱量。2. 1g葡萄糖=4kcal， 用量<7g/kg/d，利用限度5mg/kg/min 。3. 來源豐富，價(jià)格低廉，監(jiān)測(cè)方便。機(jī)體所有組織、器官都能利用葡萄糖。4. 高濃度（25％，50％）葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注。5. 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一10g糖加1個(gè)單位胰

12、島素； 正常人輸注不超過10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無需補(bǔ)充外源性胰島素。,TPN組成,注：開始輸胃腸外營養(yǎng)后測(cè)血糖，經(jīng)常會(huì)有血糖一過性的升高，檢測(cè)值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測(cè)血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)。6. 過量可致肝脂肪沉積,TPN組成,脂肪乳劑 1.高能物質(zhì)，pH為8左右，1g脂肪=9.

13、3kcal,為葡萄糖的2.3倍，提供20％～50％的非蛋白熱量。2. 脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d，成人常用劑量為1.2～1.5g/kg/d，老年人常用量為1～1.2g/kg/d。3. 顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；4. 肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；,TPN組成,5. 價(jià)格昂貴，約為葡萄糖的15倍。6. LCT（長鏈脂肪乳）包含EFA（必需脂肪酸），MCT

14、（中鏈脂肪乳）不含EFA，代謝過程不依賴肉毒堿。7. 對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT（中長鏈脂肪乳）乳劑（1：1），MCT供能，LCT提供EFA和磷脂。MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應(yīng)8. 魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。9. 腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能。,TPN組成,需要注意的問題1.滴速：單瓶脂肪乳輸注在10小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均

15、勻輸注2.危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡3.高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少4.除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。5.脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。,TPN的組成,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.2g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與

16、氮之比為100~150:1 ， 此時(shí)氨基酸利用最佳， EAA(必需氨基酸）與NEAA（非必須氨基酸）的比例為1: 1～1: 3 。分平衡型和特殊型。􀂃芳香氨基酸(aromaticamino-acids, AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝臟代謝。支鏈氨基酸(branched chain amino-acids, BCAA)包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸，屬EAA，主要在肌肉代謝，可通過血腦屏障，在肝性腦

17、病時(shí)應(yīng)用。,氨基酸,TPN的組成-----氨基酸,需要注意的問題：1.應(yīng)盡可能選用平衡氨基酸2.不可單瓶輸注，因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯?，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用。3.機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害。4.氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳劑穩(wěn)定性的有害作用。氨

18、基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)。,,谷氨酰胺（GLN）是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源。小腸粘膜細(xì)胞主要能量來源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。因GLN屬于氨基酸的一種，故補(bǔ)充的GLN應(yīng)計(jì)算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。

19、水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰－谷氨酰胺）。 滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,TPN組成,維生素代謝調(diào)節(jié)作用參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成13種維生素：4種脂溶+9種水溶性維生素機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,TPN組成,微量元素70余種、 含量少、分布廣、生理功能重要與機(jī)體代謝中酶與輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生

20、物學(xué)作用包括：鐵、鉻、銅、氟、碘、錳、硒、鉬、鋅接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補(bǔ)充。,TPN組成,水水分占成年人體重50%～70%，分布于各組織中成人生理需要量2000～2500mL/d液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整,每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營養(yǎng)素?cái)z入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素?cái)z入量參考值。,,

21、TPN組成-電解質(zhì),每日電解質(zhì)需要量,TPN組成,全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。 滴注過快可出現(xiàn)高脂血癥，偶有血栓靜脈炎、嘔吐、胸或

22、背部疼痛、肝臟腫大、血小板減少、貧血、肺擴(kuò)散功能下降,TPN組成,使用前，開通剝離封條并將三個(gè)腔室中內(nèi)液體混合均勻。,TPN的監(jiān)測(cè),TPN的并發(fā)癥,TPN的并發(fā)癥,,TPN的并發(fā)癥,TPN的并發(fā)癥,TPN的穩(wěn)定性影響因素,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,pH值 當(dāng)pH值小于5.0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減少了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +≥100mmol／

23、L、K +>50 mmol／L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ ≥1.7 mmol／L、Mg2+ ≥3.4 mmol／L時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞，且顆粒間的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱

24、卡，又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%,鈣和肝素都會(huì)降低脂肪乳的穩(wěn)定性，一旦配伍肝素會(huì)立刻提高脂肪乳20%的粘度，并最終使其分離成兩相，但配比低時(shí)(1:9)未見有影響。聚氯乙稀(PVC)袋存放營養(yǎng)制劑應(yīng)在4℃保存，且24小時(shí)內(nèi)輸完；乙稀乙酸酯(EVA)袋，則可在4℃環(huán)境下保存1周。胰島素的使用應(yīng)注意3升袋材料對(duì)胰島素的吸附作用會(huì)造成其濃度在輸注結(jié)束時(shí)突然升高。一些藥物(如氨茶堿、萬古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受體拮

25、抗劑)可以加入PN中配伍使用，實(shí)驗(yàn)證明它們不會(huì)影響PN的穩(wěn)定性。,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,TPN 每日推薦量,TPN臨床應(yīng)用合理性審核方法,一、熱量 成年人一般每日需要1800~4000kcal二、液體需要量成人每日需要水30ml/kg，兒童30~120ml/kg，嬰兒100~150ml/kg三、糖與脂肪熱量比值（糖脂比） 1~3:1，一般為2:1四、非蛋白質(zhì)熱量與氮量比值（熱氮比）最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：

26、1五、電解質(zhì)用量含有脂肪乳的PN中，要求： Na+<100mmol/L（ 6支/L）K+<50mmol/L （ 3支/L）Mg2+<3.4mmol/L （ 0.3支/L） Ca2+<1.7mmol/L（0.5支/L）,TPN配制順序,重視靜脈營養(yǎng)調(diào)配過程：加藥順序和原則若加藥順序混亂無規(guī)則，極易造成 1.全靜脈營養(yǎng)液破乳 2.藥物相互作用導(dǎo)致失效 3.各成分配伍禁忌導(dǎo)致出現(xiàn)渾濁

27、沉淀,PN配制順序,,注意事項(xiàng),嚴(yán)格按照調(diào)配規(guī)程進(jìn)行調(diào)配操作調(diào)配過程中觀察（沉淀？變色？）脂肪乳劑應(yīng)盡量最后加入營養(yǎng)液袋中排出空氣，夾住輸液管夾，蓋好安全帽調(diào)配后盡量立即使用（24h內(nèi)輸注完畢）不能立即輸注需要4℃條件下貯存（不推薦）禁止加入其它非營養(yǎng)治療藥物,配制腸外營養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求,腸外營養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后