再談混合痔pph術(shù)

1、再談混合痔PPH術(shù),武威市中醫(yī)院肛腸科劉剛,,,一、混合痔概述,痔瘡（hemorrhoid）是最常見的肛腸疾病，好發(fā)于中老年人，但該病在其他年齡段的人群中也有一定的發(fā)病率。痔瘡的病因尚未完全明確，與多種因素有關(guān)，目前主要有兩種學(xué)說，即肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。,靜脈曲張學(xué)說,痔瘡是直腸粘膜和肛管皮膚下直腸突出而引起的曲張靜脈叢淤血、及擴(kuò)張而引起的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起的出血、栓塞或團(tuán)塊突出。是血管本身的病變。,肛墊下移學(xué)說1,肛

2、墊下移學(xué)說是上世紀(jì)70年代逐漸發(fā)展起來的有關(guān)痔的成因的一種學(xué)說。該學(xué)說以為，在人體直腸末端左側(cè)和右前位及右后位各有一個(gè)由竇狀血管、黏膜下肌、結(jié)締組織等組成的肛墊組織，能感受直腸內(nèi)的氣體、液體等物質(zhì)。某些原因（如腹壓增高）使肛墊內(nèi)的結(jié)締組織和黏膜下肌遭到破壞而松弛、斷裂，肛墊失去支持而下移，脫出肛門而為痔瘡。,肛墊下移學(xué)說2,簡單地講，肛墊是人體的一種正常組織，由于一些不良因素的作用使肛墊向下移位而成為痔。肛墊學(xué)說從理論上說明人人都有發(fā)生

3、痔瘡的可能，科學(xué)地闡釋了痔脫出的機(jī)理。,痔的近代概念,痔不是曲張的靜脈，而是血管墊，不能認(rèn)為是一種病。只有肛墊組織發(fā)生異常并伴隨癥狀時(shí)，才稱為是痔病。只有痔病才需要治療，治療的目的是消除癥狀。,痔的定義,痔的近代概念認(rèn)為：痔是直腸下段的唇狀肉贅或稱為肛墊，是每個(gè)人皆有的正常結(jié)構(gòu)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)定義：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊。,什么是PPH手術(shù),又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上的，運(yùn)用吻

4、合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。強(qiáng)生公司與意大利學(xué)者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一種專門用于治療Ⅱ-Ⅳ度重痔。國內(nèi)自2000年開展來，已有數(shù)萬患者成功接受了該項(xiàng)手術(shù)，遠(yuǎn)期效果良好。,PPH手術(shù)的機(jī)理,PPH的原理為：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕。②痔脫垂癥狀減輕甚至消失。③阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀④部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥1,中國PPH技術(shù)資格認(rèn)證專家委

5、員會(huì)在2011年8月修訂PPH技術(shù)規(guī)范中提出PPH的適應(yīng)癥為：1、理想的適應(yīng)癥：Ⅲ期及以下內(nèi)痔；2、一般適應(yīng)癥：Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)痔、反復(fù)出血的Ⅱ期內(nèi)痔、直腸粘膜內(nèi)脫垂；3、相對(duì)適應(yīng)癥：伴有其它并發(fā)癥或并發(fā)病的各期內(nèi)痔、嵌頓性內(nèi)痔、各型混合痔等；,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥2,4、擴(kuò)大適應(yīng)癥：直腸脫垂、直腸息肉、直腸陰道瘺、局限性直腸潰瘍或局限性出血性直腸炎，功能性出口梗阻性便秘之直腸前膨出癥、直腸粘膜內(nèi)脫垂等。,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥3,手術(shù)禁忌癥

6、：1、直腸肛管過度纖維化、直腸肛管狹窄者及直腸粘膜的化膿性感染。2、妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡綜合癥或不能耐受者；老年高血壓患者。3、既往行PPH手術(shù),內(nèi)痔程度分級(jí),Ⅰ期 ：有顯著的痔血管及出血，沒有脫出Ⅱ期： 脫出，能自行復(fù)位Ⅲ 期：脫出，需手法復(fù)位Ⅳ 期：長期脫出，手法不能復(fù)位,PPH術(shù)前準(zhǔn)備,1、心理準(zhǔn)備：向患者講解基本的生理、解剖知識(shí)，向患者及家屬詳細(xì)交待病情，介紹PPH原理，對(duì)術(shù)中

7、、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況做詳細(xì)說明，消除患者及家屬的顧慮。2.  術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、心電圖、胸片等；3、腸道準(zhǔn)備：術(shù)日晨清潔灌腸；,PPH手術(shù)操作要點(diǎn),1、麻醉：推薦腰麻或骶麻，也可采用低位硬膜外麻醉 2、體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確保松弛； 3、擴(kuò)肛，適度擴(kuò)肛，將PPH手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器（CAD33）的內(nèi)芯插入肛管，向3、6、9、12點(diǎn)位四個(gè)方向擴(kuò)肛，取出內(nèi)芯，套上透明肛鏡，再輕柔插入

8、肛內(nèi)。,,,透明塑料圓形肛鏡,肛管擴(kuò)張器,PPH手術(shù)操作要點(diǎn),4、固定透明圓形肛鏡于肛緣，以充分顯露痔上粘膜。5、荷包縫合：在齒狀線上約4cm 處，用2-0進(jìn)口縫線或國產(chǎn)7號(hào)絲線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做粘膜下荷包縫合，一般以6-8針為宜；,,右圖為在齒狀線上2-4CM做一粘膜下荷包縫合,PPH手術(shù)操作要點(diǎn),6、緊線：將吻合器頭旋開至最大位置，并將頭部導(dǎo)入至荷包線之上，將荷包收緊并打結(jié)，用鉤線器將荷包線在3、9點(diǎn)位吻合器側(cè)孔中拉出。7

9、、旋緊：止血鉗鉗夾荷包線尾端，適度牽拉，旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)閥。,,右圖為旋開吻合器釘轉(zhuǎn)頭深入到荷包線上端。,PPH手術(shù)操作要點(diǎn),8、擊發(fā)：擊發(fā)吻合器后握緊手柄，靜待30秒。將吻合器旋開移出，檢查切除粘膜的完整性。9、止血：仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位用可吸收線縫扎止血。,吻合后圖片,切下組織,,,術(shù)前,術(shù)后,注意事項(xiàng)：,1、粘膜下縫合，避免損傷女性病人誤傷陰道后壁和男性病人的前列腺和尿道；2、荷包縫合要在同一水平面上，荷

10、包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針。,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 1,,手術(shù)操作較復(fù)雜，時(shí)間較,,,手術(shù)操作較復(fù)雜，出血多,手術(shù)簡單，術(shù)中出血少，操作時(shí)間短,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 2,,,術(shù)后疼痛較明顯,后痛苦少，肛門疼痛,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 3,,,有一定的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,術(shù)后并發(fā)癥少有一定復(fù)發(fā)率,有一定的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,術(shù)后并發(fā)癥少有一定復(fù)發(fā)率,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 4

11、,,,術(shù)后恢復(fù)過程較長,住院時(shí)間短 術(shù)后恢復(fù)快,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 5,,,治療效果比較確,治療效果確切,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH 6,,,手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較,手術(shù)費(fèi)用比較昂,PPH在應(yīng)用初期曾一度被認(rèn)為可以取代傳統(tǒng)手術(shù)，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和隨訪期限的延長，人們漸漸發(fā)現(xiàn)，PPH還是有一定復(fù)發(fā)率的，也有一些并發(fā)癥。而且合并嚴(yán)重外痔的痔脫垂患者，如果單純采用PPH往往難以達(dá)到理想療效，此時(shí)長需與傳統(tǒng)手術(shù)