可視化技術(shù)在氣道管理中的應(yīng)用

1、,可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用,,人眼的局限性---可視化技術(shù),眼見為實(shí)S E E I N GIS BELIEVING,醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流,視頻喉鏡在人工氣道建立中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)手術(shù)床旁超聲用于危急重癥的診斷和治療,可視化技術(shù)在麻醉的應(yīng)用,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,,傳統(tǒng)直接喉鏡已經(jīng)使用了近80年,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,成功率低,設(shè)計(jì)不能滿足臨床多樣化需求，臨床使

2、用面臨挑戰(zhàn)： 張口受限、上門齒前突、高喉結(jié)、巨大會(huì)厭,,快誘導(dǎo)--直接喉鏡插管失敗--怎么辦？,未預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009),全麻快速誘導(dǎo),面罩可以通氣,面罩不能通氣,直接喉鏡,喉罩、插管喉罩,調(diào)整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,,,,,喉罩,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質(zhì)管芯,,不能暴露聲門,,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,,預(yù)料到困難氣道--能使用視頻

3、喉鏡嗎？,預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009),清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門成功,直接插管或誘導(dǎo),無創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質(zhì)管芯,經(jīng)鼻盲探,喉鏡暴露聲門失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,困難氣道處理工具方法 N多種 … 麻醉醫(yī)生在插管困難時(shí)怎樣選擇？,,,,,,,,,,,,,,,,SpO2 85↓...

4、.,”困難氣道“,困難氣道的定義？為什么插管困難？,困難氣道(Difficult Airway) 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。 ---《困難氣道處理的專家共識(shí)(2009)》,并沒有描述困難氣道的本質(zhì),困難氣道釋義,究竟困難氣道為什么困難，分析病人、醫(yī)生、工具三因素不難得出結(jié)論：病人氣道解剖結(jié)構(gòu)異常是客觀原因

5、； 麻醉醫(yī)生使用直接喉鏡經(jīng)驗(yàn)不足是主觀原因； 最重要的一點(diǎn)，直接喉鏡的設(shè)計(jì)原理的先天缺陷當(dāng)三因素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，困難氣道就發(fā)生了,麻醉中氣道管理的重要性,在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難的程度越高，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腦損害或死亡的危險(xiǎn)性就越大。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)

6、事件所引發(fā)，并且氣管插管失敗是首要原因。通氣管理是麻醉醫(yī)師的基本技能和首要任務(wù),Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-833.,Benumof JL, Scheller MS. Anesthesiolo

7、gy 1989;71:769-778.,傳統(tǒng)的氣道管理方式,面罩通氣最少需要兩只手完成困難時(shí)需要兩個(gè)人甚至三個(gè)人共同完成面罩密閉困難氣體進(jìn)入胃腸道潛在梗阻在一些情況下無法實(shí)施,傳統(tǒng)的氣道管理方式,氣管插管（氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)）操作人員需要接受訓(xùn)練，并熟練掌握操作技術(shù)咽喉部軟組織損傷嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)在一些情況下無法實(shí)施,什么是困難氣道？,,至今無統(tǒng)一的定義,喉鏡(內(nèi)窺鏡),看不到喉頭及周圍組織無法插管,,氣道困難,,

8、,影響評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：?操作人員技術(shù)水平?操作人員心理壓力?操作嘗試次數(shù)?每次操作的損傷程度?患者病理生理變化?臨床設(shè)備條件,Difficult airway,ASA困難氣道的定義,受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時(shí)遇到的、使其感到困難的情況。 包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失敗。,Caplan RA, et al. Practice guidelines f

9、or management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.,文獻(xiàn)報(bào)道困難氣道的發(fā)生率存在差異,1%～3.5%極其困難的發(fā)生率占1/5000,臨床采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,喉鏡暴露3次以上仍無法插管

10、具有上述明顯"困難體征",,困難氣道,造成困難氣道的相關(guān)因素,1.解剖異常(先天因素)2.疾病所致的病理改變3.創(chuàng)傷,困難氣道相關(guān)因素,1 病人因素 (不變因素) 2 藥品 3 器械 可變因素 4 技術(shù),,,,氣道的解剖,,,OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線,建立人工氣道 口、咽、喉三點(diǎn)一線,,Mac

11、intosh,Magill,Belscope,McCoy,多種直接喉鏡,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,困難喉鏡顯露與困難氣管插管,Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)喉鏡顯露一般不會(huì)導(dǎo)致氣管插管操作困難；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)喉鏡顯露則有導(dǎo)致氣管插管操作困難的高度可能，氣管導(dǎo)管誤入食管的危險(xiǎn)高達(dá)50%。,Caplan RA. Prac

12、tice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78：597.,近年來，由于人們對(duì)呼吸道管理的重視，許多與氣管插管操作有關(guān)的器械

13、被生產(chǎn)出來，其中可視化技術(shù)被廣泛應(yīng)用于呼吸道管理中，其目的是要解決傳統(tǒng)間接硬質(zhì)喉鏡觀察視野小、圖像小和直接喉鏡顯露聲門困難的缺點(diǎn)。,人眼的局限性帶來可視化技術(shù)的發(fā)展,目光只能直視 vs 可視化目光不能透視 vs 超聲波,用現(xiàn)代光的傳導(dǎo)技術(shù)克服目光只能直視的局限,1.各種反射和折射鏡--Airtraq2.光導(dǎo)纖維—纖維支氣管鏡，光導(dǎo)纖維喉鏡3.微攝像—視頻喉鏡,,,,工具,病人,醫(yī)生,困難氣道,,視頻技術(shù)的優(yōu)勢(shì),利用各種發(fā)射和折射

14、鏡，光導(dǎo)纖維，微攝像制造的喉鏡或者支氣管鏡光的傳導(dǎo)技術(shù)克服眼光只能直視的局限先進(jìn)工具的使用，減少了困難氣道發(fā)生率 所見即所得，能見即能插,,,,工,病人,醫(yī)生,減少了“困難氣道”,,具,,氣管插管困難應(yīng)該為"聲門暴露困難" 并指明在何種喉鏡技術(shù)下困難,理念,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,全麻快速誘導(dǎo),面罩可以通氣,面罩不能通氣,直

15、接喉鏡,,,,,喉罩,,不能暴露聲門,,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,喉罩、插管喉罩,調(diào)整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質(zhì)管芯,,,,,,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門成功,直接插管或誘導(dǎo),無創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質(zhì)管芯,經(jīng)鼻盲探

16、,喉鏡暴露聲門失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,,,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,傳統(tǒng)的“困難氣道”不再是困難，提升了臨床安全其次?,,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,避免醫(yī)源性交叉感染-SARS,,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,開放視野減少損傷,,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,操作符合習(xí)慣 易于掌握便于臨床教學(xué),,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,氣管插管過程可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)

17、，其發(fā)生與喉鏡和氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部（舌根、會(huì)厭、咽喉）的刺激有關(guān)。視頻喉鏡整個(gè)操作過程較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準(zhǔn)確、直觀和容易，從而可避免強(qiáng)烈應(yīng)激發(fā)應(yīng)[置入喉鏡主要與血壓和兒茶酚胺升高有關(guān)，而推送氣管導(dǎo)管主要與HR增快有關(guān)]Peml D，PorcacE，BeUver J，et a1．Glidescope video laryngoscopeis useful in exchanging endotracheal mbe

18、s[J]．Anesth Analg，2006。103(4)：1043·1044．,可視插管技術(shù)的迅猛發(fā)展時(shí)代,,可視插管技術(shù)的迅猛發(fā)展時(shí)代,,視頻喉鏡主流形式（一）,,視頻喉鏡主流形式（二）,,視頻喉鏡主流形式（三）,,視頻喉鏡主流形式（四）,1. 抗霧鏡頭2. 防眩光顯示器3. 輕便、結(jié)實(shí)4. 可外接電源,Airtraq® 光學(xué)窺喉鏡,46,Airtraq® 光學(xué)窺喉鏡改善C-L分級(jí),——Laryn

19、goscopy vs. Optical Stylet vs. Optical Laryngoscope (Airtraq) for Extubation Evaluation. Anesthesiology 2006; 105: A823Thomas C. Mort, M.D. Anesthesiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut,Upsher纖維光導(dǎo)

20、喉鏡,Upsher 喉鏡插管,吳氏困難插管喉鏡,WuScope System?,Bullard Elite? Laryngoscopes,對(duì)張口困難和小口畸形非常有效 甚至最小至6毫米,視可尼光導(dǎo)管芯插管裝置,Shikani Optical Stylet set,視可尼光導(dǎo)管芯插管裝置,Airway RIFL 快速插管光纖喉鏡Rigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope,纖維氣管鏡輔助插管

21、 （Flexible Fiberoptic Intubation）,操作者經(jīng)驗(yàn)不足 咽喉部分泌物或血液聚積物鏡和聚焦鏡積霧 氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常 鏡干與導(dǎo)管內(nèi)徑差距過大導(dǎo)管尖端頂住勺狀軟骨或聲帶,纖維支氣管鏡常見失敗原因,視頻喉鏡,自然仰臥位時(shí)常規(guī)在可視下建立人工氣道！,克服直接喉鏡顯露視野中的盲區(qū)，清楚顯露喉結(jié)構(gòu),視野＝15o,Videolaryngoscope,Direct laryngoscope,Vi

22、deolaryngoscope,,視野＝60-80o圖像放大,,,各種喉鏡的視角,Miller blade,Macintosh blade,McGrath,GlideScope,C-MAC.,各種喉鏡的視角,Airtraq,Pentax AirWay Scope,GlideScope® Ranger 便攜式可視喉鏡,King Vision Video Laryngoscope,A.P. Advance Video Lary

23、ngoscope,標(biāo)準(zhǔn)型,Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡,Upsher 喉鏡插管,吳氏困難插管喉鏡,WuScope System?,Bullard Elite? Laryngoscopes,對(duì)張口困難和小口畸形非常有效 甚至最小至6毫米,視可尼光導(dǎo)管芯插管裝置,Shikani Optical Stylet set,視可尼光導(dǎo)管芯插管裝置,Airway RIFL 快速插管光纖喉鏡Rigid Intubating Fiberoptic La

24、ryngoscope,纖維氣管鏡輔助插管 （Flexible Fiberoptic Intubation）,操作者經(jīng)驗(yàn)不足 咽喉部分泌物或血液聚積物鏡和聚焦鏡積霧 氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常 鏡干與導(dǎo)管內(nèi)徑差距過大導(dǎo)管尖端頂住勺狀軟骨或聲帶,纖維支氣管鏡常見失敗原因,視頻喉鏡在氣道管理中的特殊作用,放大的圖像，有助于老花眼操作者進(jìn)行氣管插管操作。氣管插管中記錄圖像能夠保留。目前有攝像或照相功能的視頻喉鏡包括

25、：C-MAC、AirwayScope、Airtraq、UE。,視頻喉鏡在小兒困難氣道處理中的特殊作用,對(duì)于困難氣道的小兒，視頻喉鏡可能更為有用，因?yàn)椋?.小兒不允許清醒氣管插管。2 . 小兒的纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管操作更困難。3.小兒的高氧耗可明顯縮短安全的無通氣間期，從而限制每次氣道操作的時(shí)間。4.反復(fù)氣道操作容易引起損傷。,視頻喉鏡的主要缺點(diǎn),1.鏡片的設(shè)計(jì)過于粗大，占用口腔內(nèi)空間過多，不適用于張口受限患者。另外，喉鏡

26、片的型號(hào)較少，一些無小兒鏡片。 2.鏡柄過長(zhǎng)，具有一定的操作不靈便性。,,3.一些視頻喉鏡的視頻電纜是連接在鏡柄頂端，可進(jìn)一步增加操作的不靈活性。,4. 容易發(fā)生模糊視野，尤其是在存在自主呼吸的患者實(shí)施清醒氣管插管時(shí)。,5.非三點(diǎn)一線暴露，置管存在一定困難,6.鏡片前端存在盲區(qū)，特別是鏡片彎曲過大的視頻喉鏡,Small GVL,mid-size GVL,,,盲區(qū)的形成,7.微型攝像機(jī)對(duì)氣道結(jié)構(gòu)顯示的失真,McGrath,GlideS

27、cope,AirTraq,C-MAC,AirWay Scope,8.大多數(shù)價(jià)格昂貴,Glidescope ，$11000，每個(gè)一次性鏡片 $14. Storz VMAC 和CMAC最貴，$28700 .AirWay Scope， 主機(jī)$9500-11000，每個(gè)一次性鏡片 $22.5McGrath ，$12000，每個(gè)一次性鏡片 $5。A.P. Advance Video Laryngoscope， $7500，每個(gè)一次性正常

28、鏡片 $6.75；每個(gè)一次性困難氣管插管鏡片 $45.,東西方人上氣道特征存在明顯差異,西方人,東方人,東西方人上氣道特征的主要差異,東方人,東西方人上氣道特征的主要差異,東方人,東西方人上氣道特征的主要差異,東方人,東西方人上氣道特征的主要差異,東方人,東西方人上氣道特征的主要差異,東方人,喉似咖啡杯狀,喉似水杯狀,HC視頻喉鏡的設(shè)計(jì),喉鏡片彎曲度設(shè)計(jì)在30－42°之間。鏡片寬度自前到后逐漸變大，前端部相對(duì)較窄，前端寬度為5

29、～23mm,后端寬度為12～27mm?？筛鶕?jù)患者的年齡和特點(diǎn)選擇合適的喉鏡進(jìn)行氣管插管。,鏡柄和鏡片的成角、鏡柄的長(zhǎng)度和鏡片的厚度,喉鏡片前端與攝像頭的距離只有3cm，視角>70o，鏡片前端無盲區(qū),HC視頻喉鏡的設(shè)計(jì),四個(gè)內(nèi)置的LED照明燈,同類單一外置的LED照明燈,開機(jī)30s內(nèi)溫度迅速上升到設(shè)定溫度；并恒溫控制，溫度精度±0.5℃。,常見的問題及其對(duì)策,經(jīng)鼻氣管插管操作,HC視頻喉鏡小號(hào)鏡片的臨床應(yīng)用,適用于2歲以下

30、的嬰幼兒,常見的問題-鏡片插入一側(cè),超聲在氣道管理中的作用由于氣道和咽腔存在氣體，超聲無法良好顯示管腔結(jié)構(gòu)但在頸部，可通過超聲顯示舌骨、甲狀軟骨及氣管前部等結(jié)構(gòu)值得探索,,,、臨床應(yīng)用1．手術(shù)患者困難喉鏡顯露的預(yù)測(cè) 口內(nèi)舌下超聲是氣道檢查極具應(yīng)用前景的方法，并有 可能建立困難氣道處理的預(yù)測(cè)因子。但是對(duì)口內(nèi)舌下超聲 氣道檢查結(jié)果的解釋尚需進(jìn)一步的評(píng)估，并且其在預(yù)測(cè)困 難氣道方面是否有用

31、尚有待檢驗(yàn)。在50個(gè)病態(tài)肥胖患者， 在聲帶水平和胸骨上切跡水平測(cè)定從皮膚到氣管前部的距 離發(fā)現(xiàn)，這些距離在喉鏡顯露困難患者明顯增大，即使在 應(yīng)用喉部操作理想化喉鏡顯露之后亦是如此。但是，在未 應(yīng)用喉部操作理想化喉鏡顯露的情況下以喉鏡顯露分級(jí) 作為終點(diǎn)指標(biāo)時(shí)，這些結(jié)果則不能被重復(fù)。,,2．評(píng)價(jià)可影響氣道管理技術(shù)選擇的病理情況 超聲檢查術(shù)能夠顯示聲門下血管瘤、喉狹窄、喉囊腫

32、 和氣道乳頭瘤樣增生（圖11）。咽囊（咽食管憩室）是氣道 反流誤吸的來源之一，頸部高頻率橫斷面超聲掃描檢查可 以顯示咽囊是位于甲狀腺左葉的后外側(cè)。超聲檢查術(shù)亦可 顯示并評(píng)價(jià)惡性腫瘤及其與氣道的關(guān)系。 胎兒氣道異常，例如由附近腫瘤（例如淋巴畸形或頸 部畸胎瘤）所致的外源性氣道梗阻，亦可通過產(chǎn)前超聲檢 查而被發(fā)現(xiàn),,3．診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 采用超聲檢查術(shù)測(cè)量的舌底寬度與

33、睡眠相關(guān)呼吸紊亂的嚴(yán)重程度相關(guān)，包括患者夜間的窒息感；與無阻塞性睡眠呼吸暫停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊卟捎贸暀z查術(shù)測(cè)量的咽外側(cè)壁厚度明顯增大。,,4．評(píng)價(jià)餐后狀況 試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)均提示，超聲檢查術(shù)可探測(cè)并在一定程度上定量胃內(nèi)容物。在被隨機(jī)分配到禁食組和非禁食組的研究對(duì)象，通過超聲檢查胃部發(fā)現(xiàn)，該方法在確定飽胃方面是特異性的，但在確定排空胃方面僅具有中等的準(zhǔn)確性。另一項(xiàng)在健康志愿者的研究顯示，胃竇的橫截面積與

34、攝入多達(dá)300ml液體的容量相關(guān)，尤其是在右側(cè)臥位時(shí)。在患者，經(jīng)腹超聲檢查可顯示胃出口梗阻。在ICU患者，采用軀干中部左側(cè)腋中線縱向掃描（a mid-torso lef t midaxillary longitudinal scanning）探查脾和左半膈，并將探頭向前成角獲得左上象限的多層斷面成像，再加上矢狀面超聲掃描，常?？稍诰o急氣管插管前即刻確定和定量患者胃內(nèi)的液體。,,5．確定氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管或氣管切開套管的合適

35、直徑 在小兒和青年，超聲檢查術(shù)是測(cè)量聲門下氣道直徑的 準(zhǔn)確工具，與氣道直徑測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)核磁共振成像的測(cè)定結(jié)果高度相關(guān)。超聲檢查術(shù)能夠測(cè)量左主支氣管的直徑，從而可預(yù)測(cè)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的合適型號(hào)。在麻醉開始前即刻，將超聲探頭在橫斷面上放置于胸鎖關(guān)節(jié)上方可測(cè)量氣管外徑。通過檢查系列患者的CT圖像，可獲得氣管直徑與左主支氣管直徑之比。CT圖像測(cè)量的左主支氣管直徑與超聲檢 查術(shù)測(cè)量的氣管外徑之比是0.68。該結(jié)果與

36、采用胸部X線為指導(dǎo)選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)獲得的結(jié)果相一致。 在已實(shí)施氣管切開術(shù)的小兒，超聲成像測(cè)量氣管寬度 和皮膚到氣管的距離能夠預(yù)測(cè)可能替換氣管套管的大小和形狀，將超聲探頭放置在氣管造口部位的上方即可獲得滿意的圖像。,,6．氣管定位肥胖、短粗頸、頸部腫塊、既往手術(shù)史和/或頸部放射治療史以及能夠?qū)е職夤芤莆坏男夭坎∽兊?，均可造成?zhǔn)確定位氣管困難和復(fù)雜。即使輔助應(yīng)用胸部X線和針穿刺抽吸技術(shù)來確定氣管的位置亦可發(fā)生失

37、敗。在緊急切開下或者是因面罩通氣或氣管插管困難而實(shí)施清醒氣管切開時(shí)，這種狀態(tài)則更富挑戰(zhàn)性。在這些情況下，術(shù)前超聲定位氣管則非常有用。,,7．環(huán)甲膜定位 雖然環(huán)甲膜在氣道管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但是單純根據(jù)體表標(biāo)志和觸診，麻醉醫(yī)生僅能在30%的患者對(duì)其準(zhǔn)確定位。然而，超聲檢查術(shù)則可快速準(zhǔn)確地定位環(huán)甲膜。,,8．氣道相關(guān)的神經(jīng)阻滯 超聲檢查術(shù)已被偶爾用于定位和阻滯喉上神經(jīng)，該神經(jīng)阻滯是被作為清醒纖維支氣管鏡引

38、導(dǎo)氣管插管準(zhǔn)備工作的一部分。采用超聲檢查術(shù)定位舌骨大角和喉上動(dòng)脈，并將局部麻醉藥注射在兩者之間。在10 0例患者采用超聲檢查術(shù)觀察喉上神經(jīng)間隙（由舌骨、甲狀軟骨、聲門上間隙甲狀舌骨肌以及舌骨和甲狀軟骨之間的膜構(gòu)成的間隙），81%的病例可見喉上神經(jīng)間隙的所有成分；在其余19%的病例，雖然超聲檢查術(shù)僅能亞理想地顯示喉上神經(jīng)間隙，但仍然對(duì)喉上神經(jīng)阻滯有幫助。然而，超聲檢查術(shù)不能直接檢測(cè)到喉上神經(jīng)。,,9．氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)采

39、用超聲檢查術(shù)通過以下方法能夠確認(rèn)氣管導(dǎo)管是進(jìn)入了食管還是氣管：直接實(shí)時(shí)觀察，在氣管插管中進(jìn)行頸前掃描；間接觀察，觀察通氣時(shí)胸膜或膈的水平；聯(lián)合應(yīng)用直接和 間接觀察方法。直接實(shí)時(shí)觀察的優(yōu)點(diǎn)在于通氣開始前即可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入食管的意外情況，從而能夠避免氣體被強(qiáng)力擠入胃中而增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn),,10．氣管切開術(shù) 在缺乏體表標(biāo)志的情況下準(zhǔn)確定位氣管非常困難，而術(shù)前超聲顯像則對(duì)手術(shù)性氣管切開術(shù)和經(jīng)皮擴(kuò)張性氣管切開術(shù)非

40、常適合。在小兒，術(shù)前超聲顯像在確認(rèn)氣管切開的正確部位方面極具價(jià)值，從而可預(yù)防對(duì)環(huán)狀軟骨和第一氣管環(huán)的聲門下?lián)p傷、因不當(dāng)切開部位和異常大血管所致的出血、氣胸等。,,12．經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 超聲檢查術(shù)可定位氣管、顯示氣管前壁和包括血管在內(nèi)的氣管前組織以及有助于選擇放置氣管套管的理想氣管軟骨間隙。測(cè)量從皮膚表面至氣管腔的距離，以預(yù)先確定到達(dá)氣管腔且不損傷氣管后壁所需的穿刺套管長(zhǎng)度。皮膚表面至氣管腔的距離亦可用于確定氣管切開套管的最佳

41、長(zhǎng)度,,13．胃管位置的確認(rèn) 對(duì)于加權(quán)前端的鼻胃管（weighted-tip nasogas trict u b e），在I CU采用腹部超聲檢查術(shù)確認(rèn)其在胃內(nèi)正確放置的敏感性為9 7%。雖然X 線檢查能夠準(zhǔn)確確認(rèn)所有導(dǎo)管的位置，但是X線檢查所需的時(shí)間平均為18 0min（113 -24 0min），相比之下超聲檢查術(shù)僅需24min（11-53min）。從而作者認(rèn)為由非放射醫(yī)師實(shí)施床旁超聲檢查圖12 氣管偏移。 中部向左側(cè)偏

42、移的患者。A.將超聲探頭橫向放置在胸部上切跡上方的頸部中線；B. 超聲掃描圖像；C. 氣管環(huán)軟骨（淺藍(lán)色線）偏移向左側(cè)。是確認(rèn)加權(quán)前端鼻胃管位置的敏感方法，并且容易被ICU醫(yī)生所掌握，常規(guī)X線檢查可作為超聲檢查術(shù)無法確定胃管位置患者的保留技術(shù)。,,14．氣胸的診斷 在診斷和排除氣胸方面，超聲顯像與胸部X線檢查一樣有效，在ICU，超聲顯像在診斷和排除氣胸方面甚至更敏感，因?yàn)樵赬線檢查不可見而CT可見的大多數(shù)氣胸患者采用超聲檢查術(shù)

43、能夠建立診斷。,,15．不同類型肺和胸膜病變的鑒別 70%的胸膜表面可被超聲檢查探測(cè)到，從而能夠確定胸膜滲出以及鑒別胸膜腔積液和胸膜增厚，并且在定量胸膜腔積液方面其較X線測(cè)量技術(shù)更準(zhǔn)確。在ICU常規(guī)應(yīng)用肺超聲檢查術(shù)能夠降低胸部X線檢查和CT掃描的使用次數(shù)。,,16．成功拔管的預(yù)測(cè)在機(jī)械通氣的成年患者，將超聲探頭放置在環(huán)甲膜上獲得喉的橫斷面圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拔管后發(fā)生喘鳴患者超聲圖像中的氣柱寬度明顯較小。但是喘鳴組患者的

44、數(shù)量?jī)H為4人，所以該結(jié)果尚需大樣本研究的再評(píng)價(jià)。在內(nèi)科ICU病房實(shí)施機(jī)械通氣的氣管插管患者，可應(yīng)用超聲檢查術(shù)評(píng)估其呼吸肌力量。沿右側(cè)腋前線和左側(cè)腋后線放置超聲探頭，分別測(cè)量肝臟和脾臟在上下方向的移動(dòng)度。采用膈移動(dòng)度預(yù)測(cè)成功拔管的臨界值是1.1cm。通常認(rèn)為，超聲檢查中測(cè)量的肝臟和脾臟移動(dòng)度可反映呼吸肌的整體功能，并且這種方法是評(píng)估呼吸肌耐力和預(yù)測(cè)拔管成功與否的一個(gè)良好參數(shù),,特殊技術(shù)、適應(yīng)證和應(yīng)用前景如果在套囊充滿液體

45、，采用超聲檢查術(shù)則可看到喉罩通氣道的外側(cè)，但是在之后進(jìn)行高壓消毒時(shí)液體可損壞套囊。在困難中心靜脈置管后因椎前血腫所致的氣道梗阻可通過在穿刺操作中輔助應(yīng)用超聲檢查進(jìn)行預(yù)防。通過在氣管導(dǎo)管套囊上方的喉和氣管內(nèi)充注0.9%鹽水獲得滿意的組織連接和保證前聯(lián)合區(qū)無氣泡滯留，超聲檢查術(shù)能夠顯示喉的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。這種技術(shù)需要一個(gè)細(xì)管狀的高頻率超聲探頭，其旋轉(zhuǎn)鏡發(fā)射超聲束，從而能夠產(chǎn)生圍繞導(dǎo)管的360度廣角圖像。3D袖珍超聲儀不僅能夠改善超

46、聲檢查術(shù)的呼吸道成像質(zhì)量，而且還拓寬了其適用范圍。,決定戰(zhàn)爭(zhēng)勝負(fù)的關(guān)鍵是人氣道管理也是如此可視化是手段，掌握可視化技術(shù)的麻醉醫(yī)師才是勝負(fù)的決定因素,氣道管理需要,1、規(guī)范化人員培訓(xùn)和組織設(shè)備器材配備臨床過程和操作2、亞專業(yè)化術(shù)業(yè)有專攻3、可視化確保安全和有效的操作,科室的組織工作,困難氣道組（胸科、ENT、普外、骨科）,優(yōu)先購買足夠的困難氣道設(shè)備不需要特殊體位的可視設(shè)備比例增加