可視氣管插管技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用

1、二、困難氣道的定義,1993年 ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下 患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的 過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者無(wú)法維持SpO2 90%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的

2、任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或 嘗試3 次以上插管失敗。,2003年ASA對(duì)氣道管理策略做了修改,氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴(kuò)大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進(jìn)行通氣。所以當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩

3、通氣都出現(xiàn)困難時(shí)才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。,困難氣道的原因,困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法,㈠按病因分類,⒈氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大。,下頜退縮與困難插管有關(guān) 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位,⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形 許多疾患如頸椎強(qiáng)

4、直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病,,㈠按病因分類,,上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困

5、難氣管插管,,內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥,,扁桃體肥大,甲狀腺腫,,⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。,㈡按路徑分類,有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來(lái)重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過(guò)一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來(lái)影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作

6、的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國(guó)Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。,,⒈口腔或鼻腔 口腔：有門(mén)齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹 窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過(guò)，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片

7、、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無(wú)法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。,,⒉咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等造成聲門(mén)移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。,腫瘤和囊腫 -頭與頸,喉息肉&喉乳頭

8、狀瘤,感染,會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫,,⒊氣管 ①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。 ④ 頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過(guò)程中受到限制。,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,,傳統(tǒng)直接喉鏡已經(jīng)使用了近80年,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,,設(shè)計(jì)不能滿

9、足臨床多樣化需求，臨床使用面臨挑戰(zhàn)： 張口受限、上門(mén)齒前突、高喉結(jié)、巨大會(huì)厭,,快誘導(dǎo)--直接喉鏡插管失敗--怎么辦？,未預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009),全麻快速誘導(dǎo),面罩可以通氣,面罩不能通氣,直接喉鏡,喉罩、插管喉罩,調(diào)整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,,,,,喉罩,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質(zhì)管芯,,不能暴露聲門(mén),,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,,預(yù)料

10、到困難氣道--能使用視頻喉鏡嗎？,預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009),清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門(mén)成功,直接插管或誘導(dǎo),無(wú)創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質(zhì)管芯,經(jīng)鼻盲探,喉鏡暴露聲門(mén)失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,視頻技術(shù)的優(yōu)勢(shì),利用各種發(fā)射和折射鏡，光導(dǎo)纖維，微攝像制造的喉鏡或者支氣管鏡光的傳導(dǎo)技術(shù)克服眼光只能直視的

11、局限先進(jìn)工具的使用，減少了困難氣道發(fā)生率 所見(jiàn)即所得，能見(jiàn)即能插,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,全麻快速誘導(dǎo),面罩可以通氣,面罩不能通氣,直接喉鏡,,,,,喉罩,,不能暴露聲門(mén),,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,喉罩、插管喉罩,調(diào)整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質(zhì)管芯,,,,,,,視頻喉鏡直接取

12、代直接喉鏡--困難不再困難,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門(mén)成功,直接插管或誘導(dǎo),無(wú)創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質(zhì)管芯,經(jīng)鼻盲探,喉鏡暴露聲門(mén)失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,傳統(tǒng)的“困難氣道”不再是困難，提升了臨床安全避免醫(yī)源性交叉感染-SARS開(kāi)放視野，減少損傷,操

13、作符合習(xí)慣 易于掌握便于臨床教學(xué),視頻喉鏡整個(gè)操作過(guò)程較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準(zhǔn)確、直觀和容易，從而可避免強(qiáng)烈應(yīng)激發(fā)應(yīng),通氣困難的可能性,可從病人的病史中找到線索:以前的麻醉記錄鼾聲大、睡眠呼吸暫停提示氣道梗阻 肥胖病人的大舌體阻礙氣道開(kāi)放 ,且粗而僵硬的頸部妨礙頭和下頜的操作,通氣困難的可能性,先天異常如Pierre-Robin綜合癥和21-3體綜合癥慢性疾病如粘液水腫和肉狀瘤病急性問(wèn)題如假膜性喉炎、會(huì)厭炎或扁桃體