困難氣管插管的處理

1、困難氣管插管的處理 困難氣管插管的處理鄧曉明氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效呼吸道管理的前提和重要保證。多數(shù)情況下，接受常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師均能順利實(shí)施和完成氣管插管。但在臨床實(shí)際工作中，仍有部分患者由于不同的原因?qū)е侣曢T(mén)暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管的困難或失敗，影響臨床工作的順利開(kāi)展，甚至威脅病人的生命安全。據(jù)報(bào)道，在麻醉事故死亡病例中，約 30％與困難氣道處理失敗相關(guān)。因此，對(duì)困難氣道必須保持清醒的認(rèn)識(shí)和

2、，高度的重視；手術(shù)前盡可能早期識(shí)別，充分準(zhǔn)備，選擇操作者最熟悉和最安全的方法處理，最大限度地避免和減少意外困難氣管插管的發(fā)生。 1 困難氣道的定義和分級(jí) 1.1 面罩通氣困難 1.1.1 麻醉前 SpO2>90％病人，如無(wú)人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SpO2>90％。 1.1.2 在面罩正壓通氣過(guò)程中，如無(wú)人幫助，不能防止和糾正通氣不足。 1.2 喉鏡暴露困難 在直接喉鏡行氣管插管時(shí)，根據(jù)觀(guān)察的喉部結(jié)構(gòu)分級(jí)，以評(píng)定氣

3、管插管的難度。 1.2.1 Cormack 和 Lehane 分級(jí)法（四級(jí)） Ⅰ級(jí)：聲門(mén)完全顯露，可見(jiàn)聲門(mén)前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：聲門(mén)部分顯露，可見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：不能顯露聲門(mén)，能看見(jiàn)會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：聲門(mén)和會(huì)厭均不能看見(jiàn)。 1.2.2 Wilson 分級(jí)法（五級(jí)） Ⅰ級(jí)：聲門(mén)完全顯露，可見(jiàn)聲門(mén)前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：顯露 1/2 聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門(mén)部分顯露，可見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露聲門(mén)，能看見(jiàn)會(huì)厭；Ⅴ級(jí)：聲門(mén)和會(huì)厭均不能看見(jiàn)。 1.2.3 六級(jí)法 在

4、臨床麻醉時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門(mén)時(shí)，如果僅能看見(jiàn)會(huì)厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會(huì)出現(xiàn)較大困難；Samsoon 和 Young 的前瞻性研究也證實(shí)，只有在喉鏡暴露時(shí)僅見(jiàn)到會(huì)厭尖端以及看不見(jiàn)會(huì)厭的病人才會(huì)發(fā)生意外的氣管插管失敗；而Williamson 也認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)喉鏡暴露會(huì)厭和會(huì)厭尖端的不同將 CormackⅢ級(jí)分為Ⅲ1 和Ⅲ2。因此，我們認(rèn)為將喉鏡暴露分為六級(jí)，更有利于臨床工作。Ⅰ級(jí)：聲門(mén)完全顯露，可見(jiàn)聲門(mén)前后聯(lián)合；

5、Ⅱ級(jí)：顯露 1/2 聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門(mén)部分顯露，可見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露下頜骨水平長(zhǎng)度小于 9cm 提示可能出現(xiàn)氣管插管困難，其中甲頦距離的測(cè)量更為簡(jiǎn)單、實(shí)用。 3.4 舌咽解剖結(jié)構(gòu) 采用 Mallampntis 試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部緊靠喉頭開(kāi)口，它與喉頭的鄰近關(guān)系及相對(duì)大小對(duì)插管有非常實(shí)際的意義。評(píng)估方法：病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，不要求發(fā)音，重復(fù)兩次觀(guān)察以避免假陽(yáng)性或假陰性，觀(guān)察咽部結(jié)

6、構(gòu)，即懸雍垂、咽腭弓、軟腭。根據(jù)觀(guān)察情況，分為四級(jí)：一級(jí)：可見(jiàn)懸雍垂、咽腭弓、軟腭；二級(jí)：懸雍垂被舌面遮蓋，只可見(jiàn)咽腭弓、軟腭；三級(jí)：只可見(jiàn)軟腭；四級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭。三、四級(jí)情況提示可能出現(xiàn)插管困難。 3.5 寰枕關(guān)節(jié)伸展度 正常情況下，頸部前曲后仰的正常范圍約 90°～165°，老年人活動(dòng)范圍降低 20％，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性脊椎炎病人頸部可能完全不能活動(dòng)，糖尿病病人往往也伴有頸椎活動(dòng)度降低。頭在枕寰關(guān)節(jié)處仰伸度為

7、 35°。這個(gè)活動(dòng)范圍可因幾種情況而減少：短粗頸、先天性 C1棘突突出或枕寰間隙狹窄、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸部瘢痕攣縮等。如果強(qiáng)行頭后仰會(huì)使頸椎中段前凸，使喉頭向前移位，喉頭暴露更加困難。 評(píng)估方法：病人身體保持正中位，盡力頭后仰后曲枕寰關(guān)節(jié)，然后測(cè)量上齒咬合面與水平的角度。當(dāng)頸部向前中度屈曲（25°～35°），而頭部后仰，寰枕關(guān)節(jié)伸展最佳，口、咽和喉三條軸線(xiàn)最接近為一條直線(xiàn)，此位稱(chēng)為“嗅物位”或 Magill

8、 位。在此位置，舌遮咽部較少，喉鏡上提舌根所需用力也較小。寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可以伸展 35°。檢查方法如下：病人坐位，頭垂直向前看，上齒的咬合面與地面平行。然后，病人張口盡力頭后仰，伸展寰枕關(guān)節(jié)，測(cè)量上齒咬合面旋轉(zhuǎn)的角度。上齒的旋轉(zhuǎn)角度可用量角器準(zhǔn)確地測(cè)量，也可用目視法進(jìn)行估計(jì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)為寰枕關(guān)節(jié)伸展度無(wú)降低；Ⅱ級(jí)降低 1/3；Ⅲ級(jí)降低 2/3；Ⅳ級(jí)為完全降低。寰枕關(guān)節(jié)伸展下降時(shí)，為使喉鏡暴露聲門(mén)，就需要用更大的上提力量使頸椎前

9、凸。床旁估計(jì)則可以病房門(mén)窗垂直框作為參照物，目測(cè)病人頭后仰時(shí)頭部矢狀面與之所成的夾角。根據(jù)后仰角度將寰枕關(guān)節(jié)伸展度分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，正常可以伸展 35°；Ⅱ級(jí)為 35°～25°；Ⅲ級(jí)為 25°～15°；Ⅳ級(jí)為低于 15°。 3.6 多種方法聯(lián)合應(yīng)用 Wilson 在綜合分析了 20 個(gè)可能導(dǎo)致困難氣管插管的因素后，確定了五個(gè)相關(guān)因素，并將每個(gè)因素分為三個(gè)等級(jí)建立了一個(gè)困難氣管插管